側(cè)后方入路與椎板間隙入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療中央型腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究

管樹(shù)軍

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000)

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)指腰椎間盤(pán)退變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，引起髓核向后方突出壓迫相鄰組織而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，是引起腰痛的最常見(jiàn)疾病。其中，中央型腰椎間盤(pán)突出癥(CLDH)的發(fā)病率較高，是由椎管前方中央處的椎間盤(pán)組織發(fā)生突出或脫出而導(dǎo)致的疾病[1]。對(duì)于該疾病采取保守治療療效不佳者，需進(jìn)行外科手術(shù)治療，而傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)需要對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且伴有腰椎不穩(wěn)、慢性腰痛等風(fēng)險(xiǎn)。隨脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(PTED)逐漸被應(yīng)用于CLDH的治療中，并取得不錯(cuò)成效[2]。PTED指內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)根松解及解壓，可根據(jù)病變位置選擇不同的入路方式，是一種更為徹底的神經(jīng)減壓技術(shù)[3]。本研究探討側(cè)后方入路與椎板間隙入路治療CLDH的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年9月至2016年9月我院收治的152例CLDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行常規(guī)腰椎正側(cè)位X射線、腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X射線、腰椎CT及MRI檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為CLDH；②經(jīng)保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作，符合手術(shù)指征者；③存在肌力下降、反射、感覺(jué)異常等腰骶神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)；④既往無(wú)腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示合并腰椎不穩(wěn)、滑脫者；②合并脊柱畸形或腫瘤者；③突出物伴有明顯鈣化；④碘過(guò)敏陽(yáng)性患者；⑤合并嚴(yán)重臟器疾病或凝血功能障礙者；⑥合并精神性疾病或溝通障礙者。按隨機(jī)數(shù)字法將152例患者分為觀察組和對(duì)照組各76例。觀察組男41例，女35例，年齡(42.31±8.79)歲；病程(11.34±3.85)月；病變部位：L3～4段17例，L4～5段48例，L5～S1段11例。對(duì)照組男39例，女37例，年齡(41.08±8.24)歲；病程(12.16±4.01)月；病變部位：L3～4段15例，L4～5段51例，L5～S1段10例。兩組性別、年齡、病程、病變部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法兩組均行PTED術(shù)。觀察組選擇椎板間隙入路：①取俯臥位，腹部懸空，協(xié)助患者腰椎適度前屈；②C型臂透視定位椎間隙，選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因于穿刺點(diǎn)作局部浸潤(rùn)麻醉；③穿刺針平椎板間隙，于棘突旁約2.5 cm處穿刺，透視確定穿刺滿意后拔出針芯、插入導(dǎo)絲；④以穿刺針為中心作一0.7 cm縱向皮膚切口，逐級(jí)擴(kuò)張旋轉(zhuǎn)插入擴(kuò)張器，直至填充器可固定在椎間孔；⑤撤出填充器安裝工作套管，退出擴(kuò)張器置入椎間孔鏡；⑥用生理鹽水沖洗，維持視野清晰，清除黃韌帶外側(cè)軟組織并止血；⑦使用雙極射頻電極在緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的黃韌帶開(kāi)一小口，沖洗液由此間隙進(jìn)入椎管，水壓作用下椎管操作空間擴(kuò)大；⑧旋轉(zhuǎn)工作套管，使其舌尖部經(jīng)裂隙進(jìn)入椎管，可見(jiàn)突出的髓核壓迫神經(jīng)根，L3/4和L4/5節(jié)段神經(jīng)根的顯露相對(duì)較困難，需要配合使用磨鉆；⑨調(diào)整工作套管使其斜面朝外，從神經(jīng)根肩部顯露并摘除髓核，仔細(xì)探查椎管，清除游離髓核；⑩神經(jīng)根徹底減壓后，雙極射頻電極行椎間盤(pán)內(nèi)射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)，術(shù)野徹底止血，拔出工作套管，逐層縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎。對(duì)照組選擇側(cè)后方入路：①取俯臥位，1%利多卡因局部麻醉；②術(shù)前根據(jù)X射線、CT及MRI穿刺路徑設(shè)計(jì)穿刺“皮膚窗”，確定穿刺角度和方向；③C臂透視下瞄準(zhǔn)同側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部外側(cè)向椎間盤(pán)內(nèi)穿刺，透視針尖位于棘突連線正中央，側(cè)位位于椎間隙中后1/3；④行髓核造影和染色，逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠?，最終插入工作套管，使其正位不越過(guò)棘突中線；⑤清除突出髓核，其余步驟同觀察組。

術(shù)后常規(guī)予以抗生素、消炎止痛、消腫脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉預(yù)防神經(jīng)根黏連；2周內(nèi)以臥床休息為主；術(shù)后3～6周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物、伸展身體。所有患者均進(jìn)行超過(guò)1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C臂透視次數(shù)、住院時(shí)間。②疼痛程度：用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1月、3月、1年的疼痛程度，用10 cm長(zhǎng)的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，得分越高則疼痛越劇烈。③腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1年用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)[5]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[6]評(píng)估患者腰椎功能。ODI評(píng)分，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、社會(huì)生活等10個(gè)評(píng)分項(xiàng)，每項(xiàng)得分范圍0～5分，總分=(各項(xiàng)得分和5×回答的問(wèn)題數(shù))×100%，得分越高則功能障礙越嚴(yán)重。腰椎JOA評(píng)分，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒?dòng)受限度(14分)等評(píng)分項(xiàng)，最高分29分，得分越低則功能障礙越明顯。④手術(shù)療效：末次隨訪，用改良Macnab評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)患者的手術(shù)療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、C臂透視次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較術(shù)后1月、3月、1年，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組腰椎功能比較術(shù)后1年，兩組ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，JOA評(píng)分則較術(shù)前升高(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較 (分)

*與組術(shù)前比較，P<0.05

2.4 兩組手術(shù)療效比較末次隨訪，兩組手術(shù)優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)療效比較 [n(%)]

3 討論

CLDH是引起腰痛的常見(jiàn)疾病，一定程度上對(duì)患者日常生活和工作造成了不良影響，對(duì)部分保守治療不成功的患者應(yīng)采取手術(shù)治療的方式。切除病變椎間盤(pán)的傳統(tǒng)術(shù)式雖有一定療效，但需要?jiǎng)冸x椎旁肌或切除部分黃韌帶，對(duì)神經(jīng)根有牽拉，不僅對(duì)患者創(chuàng)傷大，也易導(dǎo)致術(shù)后瘢痕黏連，于預(yù)后不利，且復(fù)發(fā)率較高。微創(chuàng)手術(shù)具有最大程度減少組織損傷和并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者術(shù)后復(fù)原，達(dá)到快速康復(fù)的目的，近年來(lái)逐漸成為外科手術(shù)的主打項(xiàng)目。PTED是治療CLDH的有效術(shù)式之一，隨著脊柱內(nèi)鏡和手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，內(nèi)窺鏡下進(jìn)行病變組織摘除成為可能，并可做到經(jīng)皮的腰椎融合，是目前最有潛力的脊柱微創(chuàng)技術(shù)之一[8]。

相關(guān)文獻(xiàn)表明[9]，PTED采取穿刺點(diǎn)局部麻醉的方式對(duì)患者損傷較小，且能減少麻醉干擾；局部麻醉患者處于意識(shí)清醒狀態(tài)，一旦刺激神經(jīng)根則引發(fā)患者疼痛，可即刻得到患者反饋，及時(shí)作出調(diào)整；術(shù)中對(duì)病變周?chē)M織破壞少，且不需牽拉神經(jīng)根，盡量避免對(duì)神經(jīng)根的破壞；可逐級(jí)切除下位椎的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，治療更徹底；椎管內(nèi)置入工作套管，在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作更安全快捷[10]；術(shù)中持續(xù)灌注沖洗，不僅可去除炎性介質(zhì)緩解術(shù)后疼痛，也能維持無(wú)菌環(huán)境，降低感染幾率；手術(shù)全程采用C型臂X射線機(jī)定位和造影，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能出現(xiàn)的定位不準(zhǔn)、操作位置偏移等問(wèn)題并予以糾正，使得手術(shù)安全更具保障[11]。本研究分別采取側(cè)后方入路和椎板間隙入路兩種方式進(jìn)行手術(shù)操作，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1年的ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，JOA評(píng)分則較術(shù)前升高，表明行PTED術(shù)可明顯改善CLDH患者的腰椎功能。而組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說(shuō)明兩種入路方式并不影響對(duì)CLDH的治療效果，末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步證實(shí)了兩種入路方式均能達(dá)到較高的治療效果。

手術(shù)入路方式的選擇與病變位置和生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，由于椎間盤(pán)多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，包括高髂脊、小關(guān)節(jié)突增生、橫突肥大等原因，使得側(cè)后方椎間孔入路較為困難[12]。周治國(guó)等[13]研究認(rèn)為，椎板間隙入路是更便利的一種入路方式，由于間隙相對(duì)較大，能盡量避免對(duì)神經(jīng)根的損傷，穿刺更安全；硬膜外脂得到較完整的保留，其潤(rùn)滑、緩沖的效果可預(yù)防術(shù)后瘢痕的形成；在內(nèi)窺鏡下視野良好，對(duì)正常組織損傷小，出血量少；翻修手術(shù)更容易，且術(shù)后康復(fù)更快[14]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、C臂透視次數(shù)均少于對(duì)照組，證實(shí)了椎板間隙入路行PTED術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)。本研究還對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，表明術(shù)后患者疼痛均得到一定程度的緩解，而采取椎板間隙入路的患者疼痛改善情況更好，究其原因可能與其對(duì)患者的創(chuàng)傷刺激更小有關(guān)[15]。部分CLDH患者合并椎管狹窄，其臨床表現(xiàn)與病變側(cè)別相一致，對(duì)病變定位也有重要的參考價(jià)值，因而在選擇手術(shù)入路時(shí)需首要考慮臨床癥狀，確定手術(shù)側(cè)別，決定手術(shù)間隙和減壓的范圍，首要目的在于減輕疾病給患者帶來(lái)的痛苦。

綜上所述，PTED是治療CLDH的有效手術(shù)方案，側(cè)后方入路與椎板間隙入路的手術(shù)治療效果相當(dāng)，但椎板間隙入路方式更簡(jiǎn)便，可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血和透視次數(shù)，并能減輕術(shù)后疼痛，是值得臨床推廣的治療方案。