實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)評(píng)估肝纖維化程度及其分期的臨床意義

徐朝陽(yáng)，牛高華

(1.河南省許昌市立醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 許昌 461000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000)

肝纖維化是慢性肝病所共有的病理變化，屬于機(jī)體對(duì)慢性肝損傷的一種修復(fù)反應(yīng)。隨著我國(guó)慢性肝病發(fā)病率的逐年升高，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷肝纖維化程度在其防治及預(yù)后評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用，選擇準(zhǔn)確、可靠、患者易于接受的診斷方法逐漸成為近年來國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[1～3]?，F(xiàn)階段，肝臟活檢仍為診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在不同程度的取樣誤差、創(chuàng)傷性操作、不宜動(dòng)態(tài)觀察等問題。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(Real-time shear wave elastography，SWE)技術(shù)利用超聲成像技術(shù)結(jié)合數(shù)字圖像處理，可同時(shí)進(jìn)行二維成像與彈性成像，是一項(xiàng)無創(chuàng)、可重復(fù)性檢測(cè)肝纖維化的新技術(shù)?，F(xiàn)有研究關(guān)于SWE技術(shù)檢查中彈性模量檢測(cè)值評(píng)估肝纖維化程度及其分期的臨床意義的相關(guān)報(bào)道較少，多為慢性乙型肝炎肝纖維化，不同種類慢性肝病的肝臟彈性模量是否存在差異尚無定論[4，5]。本研究以我院肝病科就診的108例慢性肝病患者為研究對(duì)象，旨在為肝纖維化程度及其分期的臨床診斷提供合理依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年5月在我院肝病科就診的慢性肝病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均對(duì)本研究知情同意且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，均符合慢性肝病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病毒學(xué)檢測(cè)、血清生化學(xué)或病理學(xué)檢查確診[7]；②臨床資料完整，病史及過敏史清楚者；③均為擬行肝穿刺活檢獲得病理肝纖維化分期結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理穿刺標(biāo)本不符合病理診斷要求者排除；②伴有肝膿腫、肝性腦病、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者排除；③未使用SWE技術(shù)者排除；④人類免疫缺陷病毒感染，甲、戊型病毒性肝炎或其他疾病引起的肝硬化、肝功能障礙者排除；⑤肝活檢和SWE技術(shù)檢查的間隔>6個(gè)月者排除；⑥診斷不明確或存在異議者排除。總共108例，包括男63例，女45例；年齡34～67歲[(51.2±9.7)歲]；肝功能Child-Pugh改良分級(jí)：A級(jí)(≤6分)23例，B級(jí)(≤7～9分)38例，C級(jí)(≥10分)47例[6]；肝炎76例，酒精性肝病13例，自身免疫性肝病6例，藥物性肝損害9例，膽汁性肝硬化4例，有飲酒史者79例，無飲酒史者29例。

1.2 方法所有患者在研究開始前3 d內(nèi)禁食煙酒、肉類、雞蛋、奶制品等，然后于清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下行常規(guī)病理學(xué)檢查以及SWE技術(shù)檢查，并以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷SWE技術(shù)的診斷價(jià)值。

1.2.1病理學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢，所用儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(法國(guó)，型號(hào)：Surpersonic Aixplorer)，采用18 g或16 g組織自動(dòng)切割活檢針，取得標(biāo)本(長(zhǎng)度1.5 cm以上)后，進(jìn)行常規(guī)固定、石臘包埋、連續(xù)切片、常規(guī)及特殊染色等，然后由2名病理醫(yī)師雙盲讀片判斷肝纖維化分期，分期標(biāo)準(zhǔn)為無纖維化記為S0期；局限竇周及小葉內(nèi)纖維化，匯管區(qū)纖維化記為S1期；纖維隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留，匯管區(qū)周圍纖維化記為S2期；無肝硬化，纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂記為S3期；早期肝硬化記為S4期[8]。

1.2.2SWE技術(shù)檢查 患者取左側(cè)臥位或仰臥位，右上肢上抬置于頭部，檢查儀器同病理學(xué)檢查，取SC6-1 型凸陣探頭(1～6 MHz)，于右肋間選擇合適切面(將彈性成像取樣框置于右肝包膜下約1 cm的肝實(shí)質(zhì)處)，切換到 SWE技術(shù)彈性成像模式，囑患者屏住呼吸，待3～5 s 圖像穩(wěn)定后凍結(jié)(顏色充填取樣框 90%以上，且顏色均勻一致)，得到彩色編碼的彈性圖像，在成像區(qū)域內(nèi)選取圓形定量檢測(cè)區(qū)域(直徑為 3 cm)，記錄系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出的檢測(cè)區(qū)域內(nèi)組織彈性模量水平，重復(fù)測(cè)量5次，取平均值進(jìn)行分析。

1.2.3肝纖維化指標(biāo)指標(biāo)檢測(cè) 采用放射性免疫法檢測(cè)血清透明質(zhì)酸(Hyalceronicaeid，HA)、血清III型前膠原肽(PrecollagenⅢ，PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-collagen，ⅣC)、層粘連蛋白(Laminin，LN)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作(上海海軍醫(yī)學(xué)研究所)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各期肝纖維化指標(biāo)和肝臟彈性模量水平比較

各期的HA、PCⅢ、IVC、LN、彈性模量水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著分期的增加，HA、PCⅢ、IVC、LN、彈性模量水平均逐漸增加(P< 0.05)，見表1。

表1 各期肝纖維化指標(biāo)和肝臟彈性模量水平比較

①與S0/S1比較，P< 0.05；②與S2比較，P< 0.05；③與S3比較，P< 0.05

2.2 肝臟彈性模量與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性分析

肝臟彈性模量與HA、PCⅢ、IVC、LN水平均呈正相關(guān)(P< 0.05)，見表2。

表2 肝臟彈性模量與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 SWE技術(shù)在肝纖維化分期的診斷價(jià)值≥S2分期的臨界值為8.8 kPa，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為75.0%、95.0%；≥S3分期的臨界值為10.9 kPa，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為85.2%、87.7%；S4分期的臨界值為17.0 kPa，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為87.5%、91.0%。見表3。

表3 SWE技術(shù)在肝纖維化分期的診斷價(jià)值

3 討論

早期肝纖維化是可逆的，但重度肝纖維化治療則較為困難，加之肝纖維化程度一直以來被作為指導(dǎo)臨床治療、評(píng)判預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。故而，做到肝纖維化的早診斷、早干預(yù)對(duì)預(yù)防慢性肝病進(jìn)展、改善預(yù)后等有重要指導(dǎo)意義[9]。目前，肝纖維化分級(jí)診斷的依據(jù)主要為肝穿刺組織病理檢查，且為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但研究指出其診斷符合率僅為65%～75%，且屬于有創(chuàng)檢查，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，不宜重復(fù)操作，不易為患者所接受[10，11]。此外，肝穿刺活檢標(biāo)本只占整個(gè)肝臟的1/50000，但纖維化病灶分布不均勻，檢測(cè)受到了標(biāo)本量的限制，再加上可能受病理診斷醫(yī)師的主觀影響、取樣誤差等。臨床還應(yīng)用到血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，但其對(duì)肝纖維化診斷的特異性、敏感性均不高。

本研究結(jié)果顯示，各期的HA、PCⅢ、IVC、LN、彈性模量水平有顯著差異，且隨著分期的增加，HA、PCⅢ、IVC、LN、彈性模量水平均逐漸增加。其中，HA、PCⅢ、IVC、LN均為肝纖維診斷中常用的血清學(xué)指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映基底膜膠原更新速率等，其水平升高與肝纖維化進(jìn)展密切相關(guān)，這與既往研究結(jié)果相一致，是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化活動(dòng)水平，判斷發(fā)展趨勢(shì)的重要指標(biāo)，還可應(yīng)用于評(píng)價(jià)療效及判斷預(yù)后[12]。而肝臟彈性模量水平依賴于其相應(yīng)的微觀組織結(jié)構(gòu)和分子組成，與其生物學(xué)特性緊密相關(guān)，肝臟正常組織與病變組織的彈性模量水平往往存在差異。鄭瑋等[13]研究指出，彈性模量水平可通過SWE技術(shù)測(cè)得，主要是利用超快速成像系統(tǒng)捕獲、追蹤剪切波得到實(shí)時(shí)彈性成像圖后通過系統(tǒng)定量分析所得，且其水平越大說明剪切波速度越快，局部硬度越大，而肝纖維化是影響肝臟硬度的重要病理基礎(chǔ)。本研究本研究通過SWE技術(shù)定量檢測(cè)肝臟彈性模量水平，發(fā)現(xiàn)其與HA、PCⅢ、IVC、LN水平均呈正相關(guān)，進(jìn)一步說明彈性模量水平變化與肝臟纖維化密切相關(guān)，且利用SWE技術(shù)對(duì)慢性肝病肝纖維化患者進(jìn)行定量檢測(cè)可反映其肝臟纖維化程度及分期。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查在慢性肝病患者的相關(guān)診斷中的應(yīng)用逐漸得以推廣。其中，超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在多種慢性肝病的診斷和評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值較高，但常規(guī)超聲在肝纖維化分期診斷方面具有一定局限性?；谏锪W(xué)的超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展是超聲影像診斷的一個(gè)里程碑，包括聲輻射力脈沖(Acoustic radiation force impulse，ARFI)、瞬時(shí)彈性成像(Transient elastography，TE)及SWE 3種不同的組織形變檢測(cè)和成像技術(shù)，其中，TE、ARFI的相關(guān)研究報(bào)道較多，但TE和ARFI存在無二維超聲圖像的引導(dǎo)、不能用于肋間隙過窄、有腹水的患者、不易避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)等問題，對(duì)早期肝纖維化的診斷效能欠佳。本研究結(jié)果顯示，≥S2分期的臨界值為8.8 kPa，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為75.0%、95.0%；≥S3分期的臨界值為10.9 kPa，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為85.2%、87.7%；S4分期的臨界值為17.0 kPa，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度分別為87.5%、91.0%，可以看出SWE技術(shù)檢查敏感度、特異度均達(dá)到75%以上，且隨纖維化分期越高，檢測(cè)敏感度逐漸提高，說明其對(duì)肝纖維化程度具有較高的診斷效能?？紤]原因?yàn)樽鳛樽钚鲁霈F(xiàn)的超聲彈性成像技術(shù)，SWE技術(shù)通過系統(tǒng)定量檢測(cè)、分析剪切波在組織內(nèi)的傳播速度，從而得到局部組織的彈性模量，該技術(shù)降低了聚焦超聲波的能量，不僅能避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)進(jìn)行彈性成像，還有二維圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)，能夠通過測(cè)量選定區(qū)域的彈性模量水平較好的獲得量化的肝臟組織絕對(duì)硬度值，大大增加了檢測(cè)的準(zhǔn)確性。此外，SWE技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，且安全、無創(chuàng)，具有快速、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，患者更易于接受，臨床應(yīng)用前景較好。

綜上所述，采用SWE技術(shù)對(duì)慢性肝病肝纖維化患者進(jìn)行定量檢測(cè)可較好反映肝臟纖維化程度及分期，且彈性模量水平變化與HA、PCⅢ、IVC、LN水平均呈正相關(guān)，對(duì)肝纖維化程度具有較高的診斷效能，臨床應(yīng)用前景較好。