新型冠狀病毒肺炎流行期間肺部磨玻璃影MSCT診斷

尹 陽，辛 艷，楊 銳，陳 超，吳登友，趙 山，楊志遠(yuǎn)

(四川省樂山市人民醫(yī)院放射影像科，四川 樂山 614000)

自2019年12月起，一種由新型冠狀病毒引起的肺炎在湖北省武漢市暴發(fā)流行，并迅速蔓延至國內(nèi)外其他區(qū)[1]。世界衛(wèi)生組織將該病毒臨時(shí)命名為2019-nCoV(Corona Virus Disease-19)[2]，隨后國際病毒分類委員會(huì)正式命名該病毒為SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)[3]。2020年2月7日國家衛(wèi)健委將由該病毒引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，納入乙類傳染病、按甲類傳染病管理，3月3日更新發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)。NCP傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，截止3月15日21∶00，全國累計(jì)確診81060例，累計(jì)死亡3204例，國外累計(jì)確診80219例，累計(jì)死亡2855例。當(dāng)前形式嚴(yán)峻，做好被感染人群的早期診斷、早期隔離、早期治療是限制疫情進(jìn)一步蔓延的關(guān)鍵，胸部CT檢查具有敏感性、快捷性及方便性，已成為NCP主要篩查手段與診療標(biāo)準(zhǔn)。NCP的影像學(xué)符合肺間質(zhì)性疾病的一般特征，以磨玻璃表現(xiàn)為主[4，5]，疫情流行期間做好該類疾病的鑒別診斷尤為重要。本文回顧性分析在新型冠狀病毒流行期間我院收集的14例以磨玻璃影為主要影像表現(xiàn)的不同病例，旨在提高對(duì)NCP的影像診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月25日至2月18日由我院CT篩查及遠(yuǎn)程影像診斷中心對(duì)口定點(diǎn)醫(yī)院上傳會(huì)診的14例以磨玻璃影為主要影像表現(xiàn)的病例，其中男6例，女8例，年齡范圍1068歲，中位年齡40歲，包括3例NCP，1例百草枯中毒，2例結(jié)締組織相關(guān)疾病，2例卡氏肺孢子蟲肺炎，1例肺泡蛋白沉積癥，2例肺水腫，1例肺結(jié)核，1例侵襲性肺曲霉菌，1例磨玻璃結(jié)節(jié)。其中11例咳嗽、8例發(fā)熱及5例有明確流行病學(xué)史，均需要與NCP進(jìn)行鑒別診斷。

1.2 方法本院所有患者均使用16排Philips或64排Philips或Toshiba4排MSCT進(jìn)行容積HRCT掃描，患者采用仰臥位，于吸氣末開始掃描，掃描范圍及方向由肺底向肺尖，層厚5 mm，薄層重建層厚1～2 mm，層間距為1 mm。遠(yuǎn)程影像診斷中心要求各對(duì)口定點(diǎn)醫(yī)院疑似NCP的會(huì)診病例須上傳層厚1～2 mm的圖像。

1.3 圖像分析所有影像學(xué)資料由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部專業(yè)組影像醫(yī)師在PACS工作站共同閱片，采用薄層軸位圖像及冠矢狀位重組圖像，對(duì)病灶的分布、組成、邊緣、密度、有無增大淋巴結(jié)及胸水進(jìn)行分析并達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

收集的14例以磨玻璃影為主要影像學(xué)表現(xiàn)的病例中，有3例經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)核酸陽性而確診NCP的患者，包括重型2例，普通型1例。14例不同疾病早期均以磨玻璃影為主要改變，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查，6例明顯進(jìn)展，2例明顯吸收，2例無明顯變化，4例未復(fù)查；除磨玻璃影外，合并實(shí)變7例、條索5例、小葉間隔增厚11例，淋巴結(jié)增大3例、胸水2例；磨玻璃影呈單側(cè)單葉分布2例，雙側(cè)多葉分布12例，外周帶分布6例，內(nèi)中帶分布4例，另4例分布趨勢(shì)不明顯。

2.1 NCP患者影像學(xué)特征重型NCP患者(圖1)首次胸部CT檢查均表現(xiàn)為雙肺散在分布小斑片磨玻璃影，邊界不清，胸膜下分布為主，1例患者雙肺散在條索影，雙肺底部分小葉間隔光滑增厚，間隔1日復(fù)查，2例患者雙肺磨玻璃影均增多，范圍增大呈片狀，其內(nèi)夾雜少許實(shí)變影、可見充氣支氣管征及細(xì)小血管增粗，雙肺新增條索及實(shí)質(zhì)帶影，均無增大淋巴結(jié)及胸水。普通型NCP患者(圖2)首次胸部CT檢查示左下肺胸膜下兩處邊界不清小斑片磨玻璃影，左下肺后基底段沿支氣管血管周圍分布少許點(diǎn)片狀模糊影，間隔1日復(fù)查，雙肺病灶變化不明顯。

圖1 1例重型NCP a：早期；b：進(jìn)展期；c：重癥期；d：消散期

圖2 1例不典型普通型NCP a、b；左下肺胸膜下兩處邊界不清磨玻璃影，矢狀位形態(tài)較扁；c：另左下肺后基底段沿支氣管血管周圍分布點(diǎn)片模糊影

2.2 百草枯中毒患者影像學(xué)特征1例百草枯中毒患者(圖3)首次胸部CT檢查示雙肺無異常改變，間隔3日復(fù)查，雙肺胸膜下出現(xiàn)線網(wǎng)狀影，再隔3日復(fù)查，雙肺散在片狀、斑片狀磨玻璃影、實(shí)變影，邊界不清，雙肺散在條索影及小葉間隔光滑增厚，支氣管血管束增粗，無增大淋巴結(jié)及胸水。

2.3 結(jié)締組織相關(guān)疾病患者影像學(xué)特征2例結(jié)締組織相關(guān)疾病(強(qiáng)直性脊柱炎，過敏性紫癜)患者，首次胸部CT檢查示雙肺多處大片狀、斑片狀磨玻璃影，邊界不清，無明顯分布趨勢(shì)，其內(nèi)夾雜少許實(shí)變影、充氣支氣管征及增粗血管影，雙肺散在條索影、小葉間隔增厚呈細(xì)網(wǎng)格樣改變，無增大淋巴結(jié)及胸水，強(qiáng)直性脊柱炎患者(圖4a，b)間隔1日復(fù)查，雙肺病灶變化不明顯，過敏性紫癜患者(圖4c，d)次日復(fù)查雙肺磨玻璃影及實(shí)變范圍增多增大，呈“白肺”征象。

圖3 百草枯中毒患者影像學(xué) a：早期；b：中期；c：后期

圖4 結(jié)締組織相關(guān)疾病患者影像學(xué) a、b：強(qiáng)直性脊柱炎患者；c：過敏性紫癜患者；d：次日雙肺病灶明顯進(jìn)展，“白肺”征象

2.4 卡氏肺孢子蟲肺炎患者影像學(xué)特征2例卡氏肺孢子蟲肺炎患者(圖5)首次胸部CT檢查示雙肺內(nèi)彌漫性分布小斑片磨玻璃影，邊界不清，以雙上肺明顯、內(nèi)中帶分布為主，未見實(shí)性成分，其內(nèi)間雜多灶性透亮區(qū)，雙肺部分小葉間隔光滑增厚，縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，無胸水，1例患者雙肺內(nèi)散在薄壁含氣囊腔影，間隔6日復(fù)查，雙肺磨玻璃影稀疏減少，密度減低。

圖5 卡氏肺孢子蟲肺炎患者影像學(xué) a～c：卡氏肺孢子蟲肺炎患者；c：另一患者，除磨玻璃影改變外，雙肺散在薄壁含氣囊腔影

2.5 肺泡蛋白沉積癥、肺水腫、磨玻璃結(jié)節(jié)患者影像學(xué)特征1例肺泡蛋白沉積癥患者(圖6a)，肺部CT檢查示雙肺內(nèi)多發(fā)斑片狀磨玻璃影，邊界清晰、邊緣模糊，雙上肺外周帶分布為主，呈“地圖征”分布，其內(nèi)多邊形細(xì)網(wǎng)狀影，呈“鋪路石征表現(xiàn)”，無實(shí)變、條索、無增大淋巴結(jié)及胸水。2例肺水腫患者首次胸部CT檢查，低蛋白源性者(圖6b)肺內(nèi)改變較輕，雙肺少許邊界不清斑片狀磨玻璃影，無實(shí)變、條索影，無增大淋巴結(jié)及胸水，雙肺部分小葉間隔光滑增厚；神經(jīng)源性者(圖6c)肺內(nèi)改變較重，雙肺蝶翼狀分布磨玻璃影，其內(nèi)夾雜光滑增厚小葉間隔，雙肺未見條索、實(shí)變影，無增大淋巴結(jié)，雙側(cè)少量胸水，胸壁軟組織腫脹，間隔1日復(fù)查，雙肺病灶明顯吸收消散，僅殘存少許斑片磨玻璃影。1例磨玻璃影結(jié)節(jié)患者(圖6d)，首次胸部CT檢查示左上肺尖后段中帶見一圓形純磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊界清晰，平均徑線7 mm，平均CT值-600 HU，另右上肺后段胸膜下一圓形純磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊界清晰，平均徑線約5 mm，平均CT值-700 HU，短期復(fù)查，肺內(nèi)病灶無變化。

2.6 肺結(jié)核、侵襲性肺曲霉菌患者影像學(xué)特征1例肺結(jié)核患者(圖7)，首次胸部CT檢查示雙肺 “馬賽克灌注”改變，右肺散在沿支氣管血管周圍分布結(jié)節(jié)影、條索影，邊界清晰，“樹芽”征，另右肺胸膜下多處邊界不清磨玻璃影、夾雜少許實(shí)變，增強(qiáng)掃描實(shí)性病灶內(nèi)均見無強(qiáng)化低密度影，縱隔淋巴結(jié)增多、稍大，無胸水，間隔5日復(fù)查，雙肺病灶明顯增多、增大，右上肺呈大片狀實(shí)變影、其內(nèi)充氣支氣管征，周圍散在小結(jié)節(jié)及磨玻璃影、增粗細(xì)小血管影，右側(cè)少量胸水。1例侵襲性肺曲霉菌患者首次胸部CT檢查示左肺尖后段血管增粗，周圍見少許斑片狀磨玻璃影，邊界不清，其內(nèi)光滑增厚小葉間隔影，間隔2日復(fù)查，左上肺磨玻璃影明顯增多、范圍增大，新增磨玻璃影以外周帶分布為主，左肺尖后段新增厚壁空洞，內(nèi)壁光滑，空洞內(nèi)見小結(jié)節(jié)影，未見增大淋巴結(jié)及胸水。

圖6 肺泡蛋白沉積癥、肺水腫、磨玻璃結(jié)節(jié)患者影像學(xué) a：肺泡蛋白沉積癥患者；b：低蛋白源性肺水腫患者；c：神經(jīng)源性肺水腫患者；d：磨玻璃影結(jié)節(jié)患者，不典型腺瘤樣增生

圖7 肺結(jié)核患者影像學(xué) a：右下肺胸膜下斑片模糊影；b：右上肺“樹芽征”、結(jié)節(jié)影；c：間隔5日，雙肺病灶明顯進(jìn)展

3 討論

新型冠狀病毒潛伏期一般為3～7天，最長不超過14天，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，男性多見[5]，潛伏期內(nèi)無癥狀患者也能成為傳染源，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播[6]，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分輕癥患者可無發(fā)熱，少數(shù)有頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、消化道癥狀，老年人有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，易出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能障礙、甚至死亡。篩查、隔離、診治輸入型患者及本地非輸入型患者是我省市抗疫工作重點(diǎn)，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)，將流行病學(xué)史、發(fā)熱及呼吸道癥狀、具有肺炎影像學(xué)特征、白細(xì)胞正?；蚪档图傲馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少作為NCP疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，將實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)核酸陽性作為確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

隨著NCP不斷蔓延，流行病學(xué)史逐漸變得復(fù)雜、模糊，尤其是與輸入型患者接觸過的陌生人群，難以確定、往往無確切流行病學(xué)史，是疫情暴發(fā)的最大隱患；部分患者僅有咳嗽而無發(fā)熱，特別是輕型，臨床癥狀不典型；實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)核酸陽性雖為確診金標(biāo)準(zhǔn)，但受不同試劑盒性能差異[8]、不同取樣標(biāo)本及方法[9]、患者感染周期等因素影響，存在假陰性[5]，總體陽性率僅30%～50%，加之試劑盒數(shù)量有限、測(cè)試報(bào)告慢，不適用于NCP的快速篩查。CT檢查具有快捷、方便、可重復(fù)優(yōu)勢(shì)，能迅速發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常及短期內(nèi)觀察肺內(nèi)變化，成為篩查的首選措施。NCP影像學(xué)改變可分為：早期、進(jìn)展期、重癥期、消散期，病變進(jìn)展迅速，重癥期48小時(shí)內(nèi)病灶范圍可增加50%。

3例確診NCP患者均有明確流行病史(2例近期武漢旅居史，1例密切接觸史)。3例患者均有咳嗽(1/3為干咳)，僅1例重型患者有發(fā)熱(38.7 ℃)，另1例重型患者伴胃部不適，2例重型患者均有基礎(chǔ)疾病史(乙肝伴早期肝硬化，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。3例患者血常規(guī)示：白細(xì)胞正常(2例)或減低(1例)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1例正常，2例減低)，C反應(yīng)蛋白均升高。2例重型患者影像學(xué)早期表現(xiàn)典型，進(jìn)展期變化較快；值得注意的是這例普通型患者，無發(fā)熱，早期影像表現(xiàn)不典型且短期復(fù)查變化不明顯，不除外肺內(nèi)病變?yōu)槠渌≡w感染所致，若此患者無明確疫區(qū)接觸史，極其容易被漏診，社會(huì)危害極大，故筆者認(rèn)為類似患者應(yīng)引起重視、進(jìn)行常規(guī)核酸檢測(cè)是必要的；3例患者轉(zhuǎn)歸期在距首次CT檢查第8～11天，表現(xiàn)為雙肺病灶范圍縮小、密度減低、逐漸消散，殘留部分索條影及間質(zhì)性改變。早期篩查可根據(jù)3例患者流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部CT納入疑似病例進(jìn)行留觀隔離，根據(jù)核酸檢測(cè)陽性最終確診。

百草枯中毒發(fā)病機(jī)制為多器官損害，因肺泡I、II型細(xì)胞對(duì)毒性成分具有主動(dòng)攝取和蓄積的特性，其肺內(nèi)濃度是其他組織的10～90倍，導(dǎo)致急性肺損傷、肺水腫、肺出血[10]?；颊叻冒俨菘莶∈访髁?，無流行病學(xué)史，早期咽喉痛、劍突下疼痛并嘔吐，而后出現(xiàn)咳嗽咳痰、呼吸困難，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，其余指標(biāo)正常，早期胸部CT無異常表現(xiàn)，中期進(jìn)展迅速，后期肺內(nèi)病灶吸收、機(jī)化、殘存間質(zhì)性改變，中后期CT表現(xiàn)與NCP相似，其余特征不符合NCP疑似病例診療標(biāo)準(zhǔn)，可排除。

強(qiáng)直性脊柱炎患者近期到過有確診病例的地區(qū)，臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、咽痛、發(fā)熱(39 ℃)、痰中帶血，有高血壓、糖尿病、凝血功能異常等基礎(chǔ)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，短期內(nèi)I型呼吸衰竭，肺部以磨玻璃為主的影像表現(xiàn)，疑似NCP。經(jīng)兩次(間隔1日)咽拭子核酸檢測(cè)陰性，專家組會(huì)診考慮間質(zhì)性肺病，加以激素治療2天后復(fù)查胸部CT示肺內(nèi)病灶范圍縮小、密度減低，排除NCP診斷。過敏性紫癜患者，無確切流行病學(xué)史，有咳嗽咳痰、發(fā)熱(40.6 ℃)、呼吸困難，全身皮膚散在紫紋、色素沉著，查白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞升高，血氧飽和度71%，影像表現(xiàn)進(jìn)展迅速并出現(xiàn)“白肺”，反復(fù)核酸檢測(cè)陰性，經(jīng)全院專家會(huì)診考慮“肺型紫癜”。結(jié)締組織相關(guān)性肺間質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫異常相關(guān)，早期表現(xiàn)為肺泡炎，激活彈性蛋白酶導(dǎo)致肺組織損傷、發(fā)生纖維化[11，12]，該病臨床進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)呼吸衰竭，影像表現(xiàn)與NCP極為相似，但無明顯外周帶分布趨勢(shì)，血象檢查白細(xì)胞常升高，須結(jié)合結(jié)締組織疾病相關(guān)病史考慮，必要時(shí)行核酸檢測(cè)。

肺泡蛋白沉積癥患者，體檢發(fā)現(xiàn)，無咳嗽、發(fā)熱癥狀，無明確流行病學(xué)史，外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸部CT表現(xiàn)類似于普通型NCP，經(jīng)肺穿刺活檢病理確診。其發(fā)病機(jī)制為肺表面活性物質(zhì)清除障礙，在終末細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)異常沉積所致；肺部影像表現(xiàn)與臨床癥狀不一致、“地圖征”和“鋪路石征”CT表現(xiàn)是其特征[13]。僅有肺部異常，不符合NCP疑似病例診療標(biāo)準(zhǔn)，可排除。2例肺水腫患者，無咳嗽，1例發(fā)熱(39.2 ℃)，無明確流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞1例升高、1例減低，淋巴細(xì)胞均減低，雙肺病灶蝶翼狀分布，且短時(shí)間內(nèi)明顯吸收消散，不符合NCP診療標(biāo)準(zhǔn)，可排除。肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)患者疫情期間接觸過非輸入型人群，干咳、發(fā)熱(37.7 ℃)、咽部不適，血象指標(biāo)均正常，有肺內(nèi)異常改變，作為疑似病例隔離，經(jīng)兩次(間隔1日)核酸檢測(cè)陰性、短期CT復(fù)查無變化排除診斷，其肺內(nèi)影像表現(xiàn)與本院普通型NCP相似，但磨玻璃影形態(tài)圓潤、邊界清晰，又與之不同，根據(jù)平均徑線及CT值，初步診斷為不典型腺瘤樣增生(右肺)、原位癌(左肺)[14]，需階段性隨訪觀察。2例卡氏肺孢子蟲肺炎患者均無明確流行病學(xué)史，有咳嗽、心累氣促，1例發(fā)熱(38 ℃)，血象檢查白細(xì)胞正常、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，肺部CT以磨玻璃為主炎性改變，符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，但艾滋抗原抗體顯示陽性，且肺內(nèi)磨玻璃影以內(nèi)中帶分布為主，1例合并多發(fā)含氣囊腔[15]，與NCP影像表現(xiàn)不符，可排除。

肺結(jié)核患者無明確流行病學(xué)史，無咳嗽咳痰、盜汗，后期出現(xiàn)發(fā)熱(39 ℃)，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞正常，肺內(nèi)雖有胸膜下磨玻璃影、短期內(nèi)迅速進(jìn)展，但早期肺內(nèi)病變呈多形性改變、支氣管血管周圍分布為主，實(shí)性病灶內(nèi)均有無強(qiáng)化干酪樣壞死灶，淋巴結(jié)增大，與NCP不符，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診為肺結(jié)核。侵襲性肺曲霉菌感染患者無明確流行病學(xué)史，有咳嗽、咯血，無發(fā)熱，CT雖有外周帶分布磨玻璃影、進(jìn)展迅速，但肺泡內(nèi)出血、空洞及空洞內(nèi)結(jié)節(jié)[16]，均符合侵襲性肺曲霉菌CT征象，可排除NCP。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎與其他原因引起的肺內(nèi)磨玻璃影表現(xiàn)有部分重疊，但也具有一定特征表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合病史、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、核酸檢測(cè)、胸部CT綜合考慮，做好NCP早期診斷與鑒別診斷，既能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，又能有效遏制疫情的蔓延。