規(guī)范呼吸支持技術(shù)在新型冠狀病毒肺炎重型患者中的應(yīng)用

何 雅，呂 琴，郭 璐，朱 江

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

2019年底，中國(guó)武漢市報(bào)道了一系列與武漢華南海鮮批發(fā)市場(chǎng)有關(guān)的肺炎病例，目前已經(jīng)波及多個(gè)省市及其他國(guó)家和地區(qū)，經(jīng)檢測(cè)致病微生物為一種與嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒同族的β冠狀病毒，其引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]。根據(jù)其臨床特點(diǎn)將COVID-19 分為四型，即輕型、普通型、重型、危重型，目前COVID-19 尚缺乏抗病毒的特效藥，治療中對(duì)重型、危重型患者的呼吸支持治療十分重要?，F(xiàn)就筆者援鄂期間收治的37例采用規(guī)范呼吸支持技術(shù)的重癥患者情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2020年1月28日至 2月17日筆者援鄂所在武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院確診收治的COVID-19 重癥患者接受規(guī)范呼吸支持技術(shù)治療情況及相關(guān)臨床資料。以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即確診為COVID-19患者且符合下列任一條者：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg。共計(jì)納入37例，其中男21例(56.76%)、女16例(43.24%)，年齡39～86歲[(64.85±10.96)歲]；24例合并基礎(chǔ)疾病，13例患有兩種以上的基礎(chǔ)疾病，高血壓15例，糖尿病9例，COPD 5例，冠心病3例、腎功能不全3例、心功能不全3例，腦梗死2例，前列腺癌1例，慢性腎炎1例，乙型肝炎1例。

1.2 方法

1.2.1呼吸支持技術(shù)的選擇 重型COVID-19 患者首選使用經(jīng)儲(chǔ)氧面罩氧療。若患者合并輕～中度I型呼吸衰竭、輕度通氣功能障礙(pH≥7.3)，經(jīng)儲(chǔ)氧面罩氧療氧飽和度無(wú)明顯改善則啟用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)，HFNC使用0.5 h后進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及主觀癥狀(如心累、氣緊、胸悶緩解程度，自主呼吸困難緩解程度，呼吸頻率減慢等)決定是否繼續(xù)使用。若患者合并重度I型呼吸衰竭、通氣功能障礙、矛盾呼吸、不耐受HFNC，經(jīng)HFNC治療后血氧飽和度無(wú)明顯改善則啟用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)，NIPPV使用0.5 h后進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及主觀癥狀(如心累、氣緊、胸悶緩解程度，自主呼吸困難緩解程度，呼吸頻率減慢等)決定是否繼續(xù)使用。若患者出現(xiàn)休克、合并其他器官功能衰竭情況，則臨床分型轉(zhuǎn)為危重型并使用有創(chuàng)正壓通氣(invasive positive pressure ventilation，IPP)。

1.2.2分組、儀器及參數(shù)設(shè)定 使用了儲(chǔ)氧面罩氧療的患者為儲(chǔ)氧面罩氧療組，選擇儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療，流速為10～15 L/min。使用了HFNC的患者為HFNC組，選擇斯百瑞OH-70C高流量呼吸濕化治療儀，并選用適宜的鼻塞，氧流量25～40 L/min，吸氧濃度25%～35%，濕化吸入氣體溫度31～37 ℃；維持動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)在92%～96%，根據(jù)血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整，若未達(dá)目標(biāo)氧合情況，可逐步增加吸氣流量和提高Fi02，最高至100%；依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。使用NIPPV的患者為NIPPV組，選擇邁瑞Mindray SV350呼吸機(jī)，并選用適宜的面罩，潮氣量7～15 ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)，備用呼吸頻率10～20次/min，吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，吸氣壓力10～30 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP) 依患者情況而定(常用：4～8 cm H2O，重度I型呼吸衰竭時(shí)需要增加6～12 cm H2O)，持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP) 6～15 cm H2O。通氣參數(shù)的設(shè)定，需要按照患者實(shí)際情況決定，NIPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30 min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺(jué)達(dá)到能夠耐受的最高壓力。使用IPP的患者為IPP組，氣管插管操作者采取三級(jí)防護(hù)并嚴(yán)格執(zhí)行《高風(fēng)險(xiǎn)暴露防護(hù)服著裝流程》和《高風(fēng)險(xiǎn)暴露防護(hù)服脫除流程》，必要時(shí)在院感人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的氣管插管操作，選擇邁瑞Mindray SV350呼吸機(jī)，呼吸頻率12～20次/分，通氣量7～10 L/min，潮氣量8～10 ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)，吸/呼比以1∶1.5～2為宜，吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，吸氣壓力10～30 cm H2O，0.5 h后根據(jù)SpO2調(diào)整氧濃度，使SpO2維持在90%～95%。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者呼吸支持技術(shù)使用情況，臨床分型變化情況；采用自制呼吸支持患者舒適度評(píng)估表，由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)HFNC組、NIPPV組患者進(jìn)行詢問(wèn)，評(píng)估其自我感知舒適度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組37例重癥COVID-19 患者，使用呼吸支持技術(shù)情況見表1。10例(27.03%)首次即使用儲(chǔ)氧面罩氧療的患者中9例因癥狀和/或血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)明顯改善啟用HFNC，這9例患者中有3例因HFNC效果不佳啟用NIPPV，最終有1例啟用IPP；21例(56.76%)首次即使用HFNC，其中18例患者啟用NIPPV，最終有2例啟用IPP；6例(16.21%)首次即使用NIPPV，最終2例啟用IPP。37例患者中共計(jì)啟用儲(chǔ)氧面罩氧療10人次，HFNC 30人次，NIPPV 27人次，IPP 5人次。最終采用規(guī)范呼吸支持技術(shù)的37例重型COVID-19 患者中，32例(86.49%)病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，5例(13.51%)病情加重轉(zhuǎn)為危重型啟用IPP。調(diào)查使用HFNC、NIPPV的患者自我感受舒適度情況，HFNC組87.50%(28/30)患者感覺(jué)到舒適，NIPPV組僅有18.52%(5/27)患者感到舒適，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.629，P<0.05)。

表1 37例COVID-19 重型患者呼吸支持技術(shù)使用情況 (例)

3 討論

COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，通過(guò)與ACE2受體作用發(fā)生感染[2]，人群普遍易感，患者常有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀。COVID-19 目前報(bào)道死亡率低于MERS、SARS[3]，但仍有近1/3的患者被送入ICU進(jìn)行治療[4]，重型COVID-19的治療中呼吸支持是重要的手段[5]。呼吸支持技術(shù)是一系列針對(duì)各種原因所致的呼吸功能不全或衰竭所使用的治療技術(shù)，包括了一般氧療、HFNC、NIPPV、IPP等[6]。規(guī)范呼吸支持技術(shù)旨在根據(jù)不同技術(shù)的特點(diǎn)及適應(yīng)癥，搭建合理的使用梯度，盡可能的發(fā)揮各種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，降低副作用，提高患者的救治率。本次援鄂醫(yī)療工作中，筆者所在醫(yī)療隊(duì)根據(jù)援助醫(yī)院實(shí)際情況，制訂了規(guī)范呼吸支持技術(shù)的使用方案及參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

37例重型COVID-19 患者均使用了呼吸支持技術(shù)，首次使用的技術(shù)中HFNC為最常用的方式(56.76%)，也是使用最多的技術(shù)(41.67%)，最終共計(jì)9例(24.32%)患者在使用HFNC后病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，而首次使用儲(chǔ)氧面罩氧療后病情即好轉(zhuǎn)的患者僅1例(2.70%)。相比一般氧療而言，HFNC是一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度、溫度和濕度的高流量吸入氣體的治療方式，具有呼氣末正壓效應(yīng)、生理死腔沖刷效應(yīng)、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能、降低患者上氣道阻力和呼吸功等優(yōu)點(diǎn)[7]，能有助于患者的肺康復(fù)。37例重型COVID-19 患者中NIPPV為首次使用呼吸技術(shù)最少的一種，僅有6例(16.22%)。按規(guī)范呼吸支持方案治療中，22例(59.46%)患者使用NIPPV后病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，僅有5例患者因病情加重啟用IPP技術(shù)。NIPPV是一種通過(guò)鼻罩、面罩等方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)，不需進(jìn)行氣管插管或氣管切開，具有開放塌陷氣道、提高肺通氣容積、改善通氣/血流比及氧合、二氧化碳潴留等的優(yōu)勢(shì)[8]；雖然NIPPV使用后可使患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，但卻存在容易導(dǎo)致患者腹脹等不適、舒適度降低的缺點(diǎn)[9]，對(duì)使用HFNC、NIPPV的患者舒適度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，HFNC組有28例患者使用后感受為舒服，NIPPV組僅有5例患者感受為舒服。故為發(fā)揮各種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，降低副作用，提高患者的救治率，需要搭建合理的呼吸支持技術(shù)使用梯度。

綜上，規(guī)范呼吸支持技術(shù)對(duì)新型冠狀病毒重型肺炎的康復(fù)具有積極作用，值得進(jìn)一步探究和推廣。