15例新型冠狀病毒感染患者免疫狀態(tài)分析及胸腺肽制劑的應(yīng)用

柯 英，王 靜，涂杰霞，蔣正方

(四川綿陽四○四醫(yī)院 a.藥學(xué)部，b.神經(jīng)外科，四川 綿陽 621000)

根據(jù)文獻資料報道，感染SARS及MERS冠狀病毒患者存在不同程度的免疫抑制情況[1～4]。最新的一項研究報道[5]，在新冠病毒肺炎病例中75.75%患者的循環(huán)T淋巴細胞計數(shù)低于正常。病毒是嚴格細胞內(nèi)寄生的非細胞型微生物，免疫系統(tǒng)在清除細胞內(nèi)病毒感染中發(fā)揮重要作用，有效的機體免疫應(yīng)答與新型冠狀病毒感染(COVID-19)的預(yù)后有重要關(guān)系。本文通過收治的15例確診患者外周T淋巴細胞及細胞因子IL-6的變化趨勢，了解COVID-19不同階段免疫狀態(tài)的不同，尋找免疫干預(yù)的時機，從而提高和改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料2020年1月20日至2月22日我院收治的15例確診患者，包括2例危重型和1例重型，其余為普通型和輕型患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診治方案(試行第六版)》[6]執(zhí)行。

1.2 方法回顧性分析15例新冠患者的臨床資料，對患者的流行病學(xué)史、臨床資料和實驗室指標(biāo)等進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病史特點15例患者中男11例(73.33%)，女4例(26.67%)，年齡18～76歲[(36.87歲±18.54)]歲；自由職業(yè)者6例，職工5例，學(xué)生4例；短期接觸者8例，長期接觸者5例，不明接觸史者2例；既往糖尿病史2例(均為普通型)，既往有闌尾手術(shù)和泌尿系結(jié)石手術(shù)史1例(發(fā)展為危重型)；

2.2 癥狀體征特點發(fā)熱12例，咳嗽12例，頭昏、頭痛3例。臨床分型：危重型2例(表現(xiàn)為呼吸衰竭、敗血癥休克和/或多器官功能障礙衰竭)，重型1例(表現(xiàn)為呼吸困難，且呼吸頻率≥30次/分，血氧飽和度≤93%，PaO2/FiO2比值<300，和/或在24～48 h內(nèi)肺部浸潤>50%)，輕型、普通型12例(表現(xiàn)為非肺炎和輕度肺炎癥狀)。

2.3 實驗室檢查15例新冠患者中：白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比和絕對計數(shù)降低5例，其中2例危重型和1例重型患者下降明顯；有2例白細胞計數(shù)升高(考慮合并細菌感染)；有10例患者總T淋巴細胞計數(shù)降低，有1例總淋巴細胞計數(shù)升高，4例為正常；有10例患者CD4+淋巴細胞計數(shù)降低，有1例患者CD4細胞計數(shù)升高，4例在正常范圍內(nèi)；有10例CD8+淋巴細胞計數(shù)正常范圍內(nèi)，有5例患者CD8+淋巴細胞計數(shù)降低；有5例患者CD4+/CD8+比值降低，有2例患者CD4+/CD8+比值升高；有2例患者NK淋巴細胞亞群比例下降，有2例患者B淋巴細胞亞群比例下降，變化與T淋巴細胞群一致。血沉輕度升高12例；全血C反應(yīng)蛋白升高5例，但升高幅度不大；D-二聚體輕度升高7例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高5例，胱抑素C升高4例；5例患者白介素-6不同程度升高，大部分< 50 pg/ml。有2例患者IgE值升高，考慮與免疫激活或超敏反應(yīng)所致。15例新冠肺炎患者其他具體免疫指標(biāo)見表1。

表1 15例COVID-19患者入院免疫檢查結(jié)果 [n(%)]

2.4 影像學(xué)改變表現(xiàn)為雙側(cè)肺炎6例，多處斑片狀磨玻璃樣密度影4例，單側(cè)肺炎3例，無肺炎表現(xiàn)2例。

2.5 治療及預(yù)后嚴格按照新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診治方案》(試行第六版)[6]分級分層救治處理。15例新冠患者中有8例患者使用了胸腺肽a1皮下注射，包括免疫激活狀態(tài)者，其中1例出現(xiàn)皮疹、瘙癢后停用。無死亡病例，2例危重型和1例重型目前生命體征平穩(wěn)，狀態(tài)可，積極恢復(fù)中，但病毒持續(xù)陽性。

3 討論

3.1 不同患者感染新型冠狀病毒免疫狀態(tài)不同CD3是成熟T淋巴細胞表面標(biāo)志[7]，CD4+T細胞是輔助型T淋巴細胞，其主要功能是增強吞噬細胞介導(dǎo)的抗感染作用和增強B細胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答；CD8+T細胞是抑制/殺傷性T淋巴細胞，主要功能是特異性直接殺傷靶細胞；機體維持正常的免疫狀態(tài)有賴于T淋巴細胞亞群維持一定的比例，尤其是CD4+/CD8+比值相對穩(wěn)定，該值降低是機體免疫降低的重要標(biāo)志。

本次回顧性分析15例新冠患者有5例出現(xiàn)白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比和絕對計數(shù)降低，其中2例危重型和1例重型患者下降明顯；有10例總淋巴細胞和CD4+淋巴細胞減少，有1例19歲的女學(xué)生患者總淋巴細胞和CD4+淋巴細胞呈現(xiàn)增加，提示免疫處于活躍狀態(tài)，有2例CD4+/CD8+比值升高，其中1例為57歲中年女患者CD4+正常，CD8+計數(shù)下降，另1例為73歲的老年女患者CD4+，CD8+均下降，但CD8+下降幅度更大。一般CD4+/CD8+比值增高，表明細胞免疫功能處于過度活躍狀態(tài)；比值降低表明為免疫抑制狀態(tài)。提示不同患者感染新型冠狀病毒免疫狀態(tài)不同，存在免疫抑制和免疫過度兩種。

3.2 患者在疾病的不同階段免疫狀態(tài)表現(xiàn)不同本次研究的15例患者中表現(xiàn)出在疾病的不同階段患者免疫狀態(tài)表現(xiàn)不同，表現(xiàn)為CD4+、CD8+淋巴細胞變化不一致，本次研究結(jié)果CD4+變化有三種情況(升高，降低，正常)，CD8+變化有兩種情況，共6種表現(xiàn)為：CD4+正常CD8+正常，CD4+升高CD8+下降，CD4+升高CD8+正常，CD4+正常CD8+下降，CD4+下降CD8+正常，CD4+下降CD8+下降，前兩種情況基本無臨床意義，大部分患者以CD4+，CD8+均下降，且以CD4+下降明顯，出現(xiàn)CD4+/CD8+比值下降為主，有2例以CD4+，CD8+均下降，且以CD8+下降明顯，出現(xiàn)CD4+/CD8+比值升高。提示患者在疾病狀態(tài)中免疫狀態(tài)不斷調(diào)節(jié)變化，疾病不同階段免疫狀態(tài)不一樣。

3.3 胸腺肽制劑在COVID-19中的應(yīng)用胸腺(thymus)為機體的重要淋巴器官。其功能與免疫緊密相關(guān)，是T細胞分化、發(fā)育、成熟的主要場所。還可分泌多種多肽類激素。T細胞在胸腺的發(fā)育過程，必須要有胸腺肽參與，才能發(fā)育成熟。成熟的T細胞經(jīng)血流分布至外周免疫器官的胸腺依賴區(qū)定居，并可經(jīng)淋巴管、外周血和組織液等進行再循環(huán)，發(fā)揮細胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能。因此對T細胞免疫缺陷病和免疫力低下的人群，胸腺肽類藥物可通過調(diào)節(jié)T細胞發(fā)育、分化和成熟，調(diào)節(jié)細胞免疫功能，增強對疾病的預(yù)防和抵抗能力[8]。

本次研究中15例新冠患者中有8例患者使用了胸腺肽a1皮下注射，包括3例免疫過度激活狀態(tài)者。其中1例出現(xiàn)皮疹、瘙癢后停用。一般CD4+/CD8+比值增高，表明細胞免疫功能處于過度活躍狀態(tài)，適用免疫抑制劑；比值降低表明為免疫抑制狀態(tài)，適用免疫增強劑。提示存在一定不規(guī)范用藥現(xiàn)象。再者對免疫功能正常的人群，尤其是對T細胞水平和功能正常的人而言，該類藥物意義不大。早期體外研究發(fā)現(xiàn)，正常人外周血淋巴細胞對胸腺素?zé)o反應(yīng)或僅輕度增高E-花環(huán)形成細胞[9]。體內(nèi)研究顯示，胸腺肽對健康人的基礎(chǔ)T細胞數(shù)量沒有顯著影響[10]。因此，從機體免疫調(diào)節(jié)的角度分析，健康人自身的免疫力水平本來就維持著動態(tài)平衡，T細胞能夠發(fā)揮正常的細胞免疫功能，胸腺肽類藥物應(yīng)用的意義不大，使用不當(dāng)還可能會打破已有的免疫平衡，造成免疫紊亂。

與DNA病毒比較，RNA病毒更加容易致病，更容易突變，更難以預(yù)防，對宿主更加致命，2019-nCoV為RNA病毒。胸腺肽類藥物已應(yīng)用于人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者，尤其是CD4+T細胞計數(shù)低的人群，胸腺肽能提高外周血T淋巴細胞亞群的CD4+細胞計數(shù)和CD4+/CD8+水平，有助于改善臨床癥狀和體征及預(yù)防再次感染。對其他RNA病毒，如丙型肝炎病毒(HCV)和輪狀病毒，有小樣本臨床研究分別發(fā)現(xiàn)胸腺肽類藥物能夠增加干擾素和支持治療的治療效果，且不增加不良反應(yīng)[11，12]。對流感病毒，胸腺肽類藥物能增強免疫力低下患者對流感疫苗的免疫應(yīng)答。本次研究發(fā)現(xiàn)，有60%患者出現(xiàn)免疫抑制(表現(xiàn)為CD3+、CD4+下降明顯，CD4+/CD8+比值低于下限和NK、B淋巴細胞亞群降低)，以2例危重型和1例重型表現(xiàn)更明顯，有20%出現(xiàn)免疫過度激活(包括1例患者CD8+計數(shù)降低幅度大于CD4+，出現(xiàn)CD4+/CD8+比值升高，另一例患者CD4+正常，但CD8+計數(shù)降低，出現(xiàn)CD4+/CD8+升高，還有1例為CD3+和CD4+計數(shù)增加，而CD8+正常，CD4+/CD8+比值正常)。提示應(yīng)結(jié)合患者的不同免疫狀態(tài)選擇適宜人群給予免疫增強劑；其次是根據(jù)疾病處于不同的階段選擇適宜的干預(yù)時機是關(guān)鍵。

本次研究結(jié)論：不同患者免疫狀態(tài)不一樣，疾病不同的階段免疫狀態(tài)也不一樣，應(yīng)結(jié)合患者不同免疫狀態(tài)和疾病不同階段選擇適宜人群和適宜的時機酌情使用免疫增強劑，避免使用過度，對免疫過度激活者或正常者抑或適得其反。用藥過程中需要動態(tài)監(jiān)測外周血淋巴細胞和T淋巴細胞群以及患者治療反應(yīng)，及用藥監(jiān)護，實施動態(tài)調(diào)整。本研究因樣本量有限，分析結(jié)果存在片面問題，不足以反映COVID-19疾病的全貌，僅供參考。