未治療抑郁障礙患者自殺風(fēng)險與認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略的關(guān)系

徐海婷，劉嫣然，呂 婧，劉丹妮，張亞蘭，李子玉，蘆瀅竹，陳景旭

（北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096

抑郁障礙是最常見的精神科疾病，因為身體健康狀況差和自殺，被WHO統(tǒng)計為全球疾病負(fù)擔(dān)最大的疾病之一［1］。在我國，抑郁障礙在死亡原因中位列第五，并且是13～34歲人群的主要死因［2］。15%的抑郁障礙患者在病情反復(fù)發(fā)作中有自殺行為［3］，抑郁障礙患者中自殺行為的比例遠(yuǎn)高于普通人群［4］。有一半完成自殺行為的人符合抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，自殺與抑郁障礙密切相關(guān)［5］。情緒調(diào)節(jié)障礙這一概念最早由荷蘭科學(xué)家提出，主要指個體在處理負(fù)性生活事件時所采取的認(rèn)知應(yīng)對策略。情緒調(diào)節(jié)越來越多地被納入精神病理學(xué)的模型中，抑郁也被廣泛視為情緒調(diào)節(jié)困難的結(jié)果［6］，情緒障礙在抑郁障礙患者中廣泛存在［7］。有理論假設(shè)認(rèn)為，有情緒調(diào)節(jié)缺陷的人更傾向于使用危險行為來減少負(fù)性情緒［8］，情緒調(diào)節(jié)困難會增加自殺的風(fēng)險［9］。提示：在廣泛存在情緒調(diào)節(jié)障礙的抑郁障礙患者中，情緒調(diào)節(jié)障礙對自殺風(fēng)險可能存在預(yù)測作用。本研究以未治療抑郁障礙患者為研究對象，分析伴與不伴自殺風(fēng)險的患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)特征，以早期識別有自殺風(fēng)險的抑郁障礙患者，從而有針對性地給予干預(yù)，降低總體自殺率。

1 對象與方法

1.1 對象

來自2019年2月-8月北京回龍觀醫(yī)院門診的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①通過簡明國際神經(jīng)精神訪談（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0 中文版［10］評估，符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，年齡18～65歲；③漢族；④初中及以上受教育程度；⑤從未接受過任何精神科藥物治療或ECT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病史者；②其他精神疾病繼發(fā)或伴發(fā)的抑郁障礙患者；③溝通理解困難，難以完成評估者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共117例。入組患者均簽署知情同意書，本研究獲得北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 評定工具

通過臨床晤談及自制調(diào)查問卷收集患者社會人口學(xué)資料及臨床資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限、發(fā)病年齡、是否伴精神病性癥狀、精神障礙家族史等。

采用漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale17-item，HAMD-17）評定患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度。在HAMD-17中，條目3本身就是評估自殺，為避免該條目的干擾，既往許多研究在探討自殺風(fēng)險與抑郁癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性時，常常剔除條目 3［11］。因此，在計算 HAMD-17總評分時，不包括第3個條目評分。

采用認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷中文版（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire-Chinese Version，CERQ-C）［12］評估患者認(rèn)知調(diào)節(jié)策略。CERQ-C共36個條目，包括9個分量表：接受、積極重新關(guān)注、理性分析、積極重新評價、積極重新計劃、責(zé)難自己、責(zé)難他人、災(zāi)難化、沉思。前5種屬于適應(yīng)性策略，后4種屬于非適應(yīng)性策略。采用1（從不）～5（總是）分5級評分。某個分量表評分越高，表明個體在應(yīng)對負(fù)性生活事件時更傾向于使用這個特定的認(rèn)知調(diào)節(jié)策略。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.81，9個分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.48～0.91；全量表的重測信度為0.56，9個分量表的重測信度0.36～0.69［12］。

根據(jù)MINI 5.0中文版自殺模塊判斷患者有無自殺風(fēng)險，共6個條目，總分0～33分?？偡郑?分為無自殺風(fēng)險，總分≥6分為有自殺風(fēng)險［13］。

1.3 評定方法

在安靜、獨立的訪談室內(nèi)進(jìn)行訪談，注意保護(hù)患者的隱私。所有量表均由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師采用半定式檢查方法進(jìn)行評定，共耗時約2 h。完成資料收集后，將資料交由質(zhì)控人員進(jìn)行量表質(zhì)控，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。自殺風(fēng)險組及非自殺風(fēng)險組患者的年齡、發(fā)病年齡、受教育年限、HAMD-17總評分、認(rèn)知調(diào)節(jié)策略評分符合正態(tài)分布，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；婚姻狀況、精神障礙家族史、伴精神病性特征等二分類變量比較采用χ2檢驗。以有/無自殺風(fēng)險為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸，分析自殺風(fēng)險的危險因素，采用Stepwise方法篩選變量。變量賦值：無/否=0，是/有=1。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁障礙患者一般資料及臨床特征

117例抑郁障礙患者中，男性45例，女性72例；年 齡 18～65［（31.74±12.57）歲］。其中52 例（44.4%）患者有自殺風(fēng)險，65例（55.6%）無自殺風(fēng)險。兩組受教育年限、精神障礙家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與無自殺風(fēng)險組相比，自殺風(fēng)險組患者平均年齡更?。╰=-3.45，P＜0.05）、發(fā)病年齡更早（t=-3.99，P＜0.05）、HAMD-17總評分更高（t=3.67，P＜0.05），女性（χ2=5.27，P＜0.05）、未婚（χ2=8.04，P＜0.05）、伴精神病性癥狀（χ2=5.82，P＜0.05）者更多見。見表1。

表1 抑郁障礙患者一般資料及臨床特征

2.2 抑郁障礙患者CERQ-C評分

自殺風(fēng)險組CERQ-C自我責(zé)難（t=3.82，P＜0.01）、接受（t=2.07，P=0.04）、沉思（t=2.26，P=0.03）、災(zāi)難化（t=3.99，P＜0.01）4個認(rèn)知調(diào)節(jié)策略分量表及消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)評分（t=4.28，P＜0.01）均高于無自殺風(fēng)險組。兩組積極重新關(guān)注、積極重新評價、積極重新計劃、理性分析、責(zé)難他人及積極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 抑郁障礙患者CERQ-C評分比較（±s，分）

表2 抑郁障礙患者CERQ-C評分比較（±s，分）

注：CERQ-C，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷中文版

組 別自殺風(fēng)險組（n=52）無自殺風(fēng)險組（n=65）t P接受14.42±2.98 13.15±3.53 2.07 0.04沉思14.77±3.54 13.25±3.68 2.26 0.03積極重新關(guān)注10.89±3.08 10.75±3.43 0.21 0.83積極重新計劃14.00±4.00 13.08±3.34 1.37 0.17積極重新評價11.79±3.67 12.12±3.37 0.51 0.61組 別自殺風(fēng)險組（n=52）無自殺風(fēng)險組（n=65）t P CERQ-C評分自我責(zé)難15.08±2.74 12.77±3.61 3.82＜0.01 CERQ-C評分理性分析11.44±2.22 10.59±2.79 1.80 0.07災(zāi)難化12.96±3.95 10.19±3.56 3.99＜0.01責(zé)難他人11.00±3.58 10.17±3.28 1.31 0.19積極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)62.54±9.78 59.69±11.50 1.42 0.16消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)53.81±8.51 46.37±9.96 4.28＜0.01

2.3 抑郁障礙患者自殺風(fēng)險的危險因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，女性、發(fā)病年齡小、災(zāi)難化評分高、HAMD-17總評分較高與抑郁障礙患者自殺風(fēng)險正向關(guān)聯(lián)。該模型似然比卡方檢驗結(jié)果=42.228，P＜0.01，Cox-Snell法及Nagelkerke法測定偽R2分別為0.303、0.406。見表3。

表3 抑郁障礙患者自殺風(fēng)險的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

為了避免服用抗抑郁藥物可能對抑郁障礙患者自殺風(fēng)險的影響［14-15］，本研究選擇未用藥的抑郁障礙患者進(jìn)行研究。本研究中，抑郁障礙患者的自殺風(fēng)險檢出率為44.4%，與已有研究結(jié)果中自殺發(fā)生率為 42.8%～55.4%相似［16］。抑郁障礙自殺組中，女性占比相對較高，并且是自殺的獨立危險因素，與朱海兵等［17］研究結(jié)果相似。自殺風(fēng)險組的未婚率高于無自殺風(fēng)險組，但婚姻狀況并非自殺的獨立危險因素，與已有的類似研究結(jié)果一致［18-19］。Gournellis等［20］的Meta分析結(jié)果表明，伴有精神病性癥狀是抑郁障礙患者自殺的獨立危險因素。本研究中，自殺風(fēng)險組的抑郁障礙患者伴精神病性癥狀的比例高于無自殺風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但Logistic回歸分析表明，伴有精神病性癥狀并非抑郁障礙患者自殺的獨立危險因素。本研究顯示，發(fā)病年齡較早是抑郁障礙患者自殺的獨立危險因素，與Baldessarini等［21］研究結(jié)果一致。本研究與國內(nèi)開展的許多關(guān)于抑郁障礙患者自殺危險因素的研究結(jié)果一致，自殺風(fēng)險組和無自殺風(fēng)險組之間受教育年限、精神障礙家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義［16，18］，但也有研究結(jié)果支持精神障礙家族史是自殺的獨立危險因素［22］。因此，這些因素對自殺是否存在影響尚需大樣本的研究驗證。

Ribeiro等［23］的Meta分析結(jié)果表明，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與自殺風(fēng)險密切相關(guān)，本研究得出與此一致的結(jié)論：自殺風(fēng)險組HAMD-17評分高于非自殺風(fēng)險組，且Logistic回歸表明HAMD-17評分是抑郁障礙患者自殺的獨立危險因素。

研究表明，自殺行為與情緒調(diào)節(jié)不良有關(guān)［24］。CERQ是基于情緒調(diào)節(jié)情境應(yīng)對理論編制的、用于評估個體在特定情境下或應(yīng)對一般性應(yīng)激生活事件時所使用的認(rèn)知方面的情緒調(diào)節(jié)策略，即從研究認(rèn)知的角度加以考慮，評定個體具有的穩(wěn)定認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式偏好［25］。近年來，利用該量表研究自殺風(fēng)險因素的相關(guān)結(jié)果尚少。關(guān)于消極的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略方面，研究表明，重復(fù)出現(xiàn)的負(fù)性想法與自殺觀念增加有關(guān)［26］，而沉思和災(zāi)難化與重復(fù)出現(xiàn)的負(fù)性想法密切相關(guān)，沉思會增加絕望感和自殺觀念［27-28］。Forkmann等［29］研究表明，積極重新評價與自殺觀念未見明顯相關(guān)，而Kudinova等［30］研究則表明，有自殺觀念的人較少使用積極重新評價這一策略。本研究中，自殺風(fēng)險組的抑郁障礙患者自我責(zé)難、接受、沉思、災(zāi)難化的評分高于無自殺風(fēng)險組，但是未發(fā)現(xiàn)兩組之間積極重新關(guān)注、積極重新評價、積極重新計劃、理性分析、責(zé)難他人評分存在差異。進(jìn)一步分析顯示，只有災(zāi)難化進(jìn)入自殺風(fēng)險的預(yù)測模型，且其預(yù)測作用獨立于抑郁癥狀嚴(yán)重程度、性別和發(fā)病年齡之外。

綜上所述，女性、起病年齡早、更多使用災(zāi)難化的情緒調(diào)節(jié)策略、抑郁癥狀嚴(yán)重的未治療抑郁障礙患者自殺風(fēng)險更高。臨床工作中應(yīng)對具有以上特點的患者做好自殺風(fēng)險的評估與干預(yù)，尤其對于早年發(fā)病、抑郁癥狀嚴(yán)重、災(zāi)難化特點突出的女性抑郁障礙患者，應(yīng)詳細(xì)做好自殺的評估，及時進(jìn)行干預(yù)。本研究樣本量小且均來自同一醫(yī)院，存在樣本的偏倚。研究設(shè)計方面，僅為橫斷面的研究，對危險因素的預(yù)測具有局限性。進(jìn)一步的研究中可進(jìn)行更加深入的大樣本、前瞻性、全國多中心的研究，以獲得更全面的關(guān)于自殺預(yù)防、干預(yù)的信息。