CYP1A2和CYP2C19基因多態(tài)性與老年穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的關(guān)系

蔡雨倫，徐偉豪，李曼，李慧穎，周文麗，李月蕊，劉宏斌

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心，北京 100853)

氯吡格雷是第二代噻吩并吡啶類藥物，只有約15%能由各種細(xì)胞色素P450酶(cytochrome P450，CYP)催化為活性產(chǎn)物，并發(fā)揮出相應(yīng)的抗血小板作用。CYP1A2和CYP2C19酶參與其中超過50%的過程，是最為重要的代謝酶?，F(xiàn)在氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而老年人因?yàn)槎嗖」泊?、多藥共用，使得這一問題更為突出。近年來，基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷代謝通路上的CYP酶的等位基因變異型與其抗血小板效應(yīng)降低和不良預(yù)后增多相關(guān)，之后也有不少研究對(duì)此產(chǎn)生爭(zhēng)議[1,2]，但2015年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的指南又再次重申了CYP2C19基因檢測(cè)的重要性[3]。

當(dāng)前，因?yàn)榘⑺酒チ值奈改c道反應(yīng)導(dǎo)致其不耐受發(fā)生率變高，從而有越來越多老年人選擇氯吡格雷作為冠心病的一級(jí)預(yù)防藥物。另一方面，大型的臨床研究也發(fā)現(xiàn)阿司匹林一級(jí)預(yù)防沒有減少心血管事件的發(fā)生，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。目前研究多關(guān)注于CYP2C19的分型和冠心病二級(jí)預(yù)防或PCI術(shù)后不良預(yù)后的關(guān)系，而對(duì)于CYP1A2的基因型及冠心病一級(jí)預(yù)防的老年人研究較少。鑒于此，本文重點(diǎn)在于研究CYP1A2和CYP2C19基因多態(tài)性與老年穩(wěn)定性冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防不良預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月～7月在解放軍總醫(yī)院老年病科進(jìn)行體檢的長(zhǎng)期口服氯吡格雷的男性患者241例，年齡均>60歲。根據(jù)是否明確診斷患有冠心病分為一級(jí)預(yù)防組123人和二級(jí)預(yù)防組118人。本研究項(xiàng)目獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選及診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)一級(jí)預(yù)防組：均為曾發(fā)生過心絞痛但經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CTA檢查病變血管狹窄不足50%、因阿司匹林不耐受而選擇氯吡格雷作為一級(jí)預(yù)防藥物的目前病情穩(wěn)定的患者；(2)二級(jí)預(yù)防組：均為曾發(fā)生過心絞痛或心肌梗死、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CTA檢查病變血管狹窄>50%、或經(jīng)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)后長(zhǎng)期使用氯吡格雷作為二級(jí)預(yù)防的目前病情穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非解放軍總醫(yī)院定點(diǎn)保健人員，病史及隨訪資料不全；(2)各種血液系統(tǒng)疾病或有嚴(yán)重出血傾向;(3)嚴(yán)重肝腎功能不全或嚴(yán)重感染；(4)惡性腫瘤晚期。

1.2 方法

1.2.1 基線資料的獲取 記錄入選者年齡、吸煙情況、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓病史、糖尿病病史等。在進(jìn)行體格檢查時(shí)，抽取入選者8 h空腹靜脈血15 ml，檢測(cè)血常規(guī)、脂代謝、肝腎功能等指標(biāo)。心臟超聲記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.2.2 血小板聚集功能的檢測(cè) 采用光學(xué)比濁法(light transmittance aggregometry,LTA)測(cè)定血小板聚集。取血樣800轉(zhuǎn)/min離心5 min，獲得富血小板血漿，4 000轉(zhuǎn)/min離心8 min，獲得乏血小板血漿。用花生四烯酸(AA; 0.5 mmol/L)和二磷酸腺苷(ADP;10 μmol/L)作為誘導(dǎo)劑，使用美國(guó)Chrono-Log MODEL700血小板聚集儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 單核苷酸多態(tài)性檢測(cè) 單核苷酸多態(tài)性檢測(cè)(single nucleotide polymorphisms,SNPs)使用美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司TaqMan OpenArray基因檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)CYP1A2*1F(rs762551)和CYP2C19*2(rs4244285),*3(rs4986893)的突變情況。引物序列見表1

1.2.4 CYP分型的相關(guān)定義 (1)CYP1A2：*1F代表163C>A突變，AA型為快代謝型，AC/CC型為中慢代謝型。(2)CYP2C19：CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3分別代表無突變，681G>A突變，636G>A突變。CYP2C19*1/*1為快代謝型，其余CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3 CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3、CYP2C19*2/*3為中慢代謝型。

1.2.5 其他相關(guān)定義 當(dāng)前吸煙：目前正在吸煙或曾有吸煙史、但戒煙<1年。長(zhǎng)期口服抗血小板藥物：連續(xù)口服氯吡格雷>6個(gè)月，且無禁忌證將繼續(xù)長(zhǎng)期服用。高血壓：連續(xù)3次測(cè)量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或有明確高血壓史。糖尿?。翰秃? h的空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或有明確的2型糖尿病史[6]。

表1 引物序列

SNPs: single nucleotide polymorphisms.

1.2.6 隨訪 通過門診或急診、體檢及再入院等方式進(jìn)行隨訪，入選者均每年隨訪1次，直至2019年4月。記錄主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)發(fā)生情況，包括全因死亡、隨訪期間新發(fā)心肌梗死、靶血管病變重建、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、需要住院的嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛和心力衰竭等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一級(jí)預(yù)防組和二級(jí)預(yù)防組一般基線資料比較

二級(jí)預(yù)防組的糖尿病患病率顯著高于一級(jí)預(yù)防組(44.1%和26.8%)，其余指標(biāo)均無差異(表2)。

2.2 血小板聚集功能的差異比較

分別按照CYP1A2和CYP2C19兩個(gè)基因的突變情況分為快代謝組和中慢代謝組。各分組之間ADP和AA誘導(dǎo)的血小板聚集度之間比較均無差異(P>0.05，表3)。

2.3 多因素COX生存分析

平均隨訪時(shí)間22個(gè)月，共發(fā)生MACCE 67例(其中一級(jí)預(yù)防組18例，二級(jí)預(yù)防組49例)：新發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛27例，心肌梗死8例，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)16例，腦梗死10例，心力衰竭2例，全因死亡4例。將CYP2C19分型、CYP1A2分型、年齡、BMI、當(dāng)前吸煙、高血壓病史和糖尿病病史納入模型，2組分別進(jìn)行分析。在一級(jí)預(yù)防組中，僅年齡為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.074，95%CI1.003～1.150)；在二級(jí)預(yù)防組中，年齡(HR=1.036，95%CI1.000～1.075)和糖尿病(HR=1.990，95%CI1.071～3.696)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在各組中CYP2C19分型、CYP1A2分型對(duì)于預(yù)后均無影響(P>0.05；表4)。

3 討 論

CYP1A2和CYP2C19的基因多態(tài)性在不同種族的人群中分布是不盡相同的。CYP1A2*1F (163C>A; rs762551)是功能獲得型突變，相比高加索白人而言，亞裔黃種人的突變發(fā)生比例較低；而CYP2C19*2 (681G>A; rs4244285)和CYP2C19*3(636G>A; rs4986893)都是功能喪失型突變，它們發(fā)生的比例在亞洲人中明顯高于高加索白人和美國(guó)黑人[7]?？傮w而言，這可能也是氯吡格雷抵抗發(fā)生在亞洲黃種人中較多的原因之一。

表2 2組主要觀察指標(biāo)比較

BMI: body mass index; WBC: white blood cell; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; LVEF: left ventricular ejection fraction.

表3 血小板聚集功能的差異比較

ADP%: adenosine diphosphate-induced platelet aggregation; AA%: arachidonic acid-induced platelet aggregation.

表4 MACCE的多因素Cox生存回歸分析

MACCE: major adverse cardiovascular cerebrovascular events; HR: hazard ratio; CI: confidence interval; DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index.

當(dāng)前對(duì)于CYP2C19的基因多態(tài)性和血小板功能以及預(yù)后的關(guān)系并未形成統(tǒng)一，有研究支持二者的關(guān)系，也有研究發(fā)現(xiàn)二者并無關(guān)系。2018年一項(xiàng)納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共2 371例患者的meta分析結(jié)果顯示，依據(jù)基因檢測(cè)指導(dǎo)下的治療并未減少總體MACCE的發(fā)生，但對(duì)于ACS患者有一定收益[1]。另一個(gè)納入36項(xiàng)研究的44 655名冠心病患者的meta分析顯示，基因突變結(jié)果在亞洲人中僅對(duì)PCI治療30 d后的預(yù)后有影響，而在西方人中獲益主要體現(xiàn)在30 d內(nèi)[2]。Trenk得到的結(jié)論是CYP2C19的基因多態(tài)性對(duì)血小板反應(yīng)性的影響可能比較低，對(duì)諸多臨床終末事件的發(fā)生無明顯作用[8]。另一方面，2017年發(fā)表的針對(duì)亞洲PCI治療人群的meta分析中，納入20項(xiàng)研究和15 056名對(duì)象，結(jié)果顯示在亞洲人群中，PCI術(shù)后的功能喪失型基因攜帶者的MACCE發(fā)生率有顯著降低，支架內(nèi)血栓發(fā)生率也較低[9]。2014年一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究10 960名患者的meta分析中，CYP2C19的*2型攜帶者發(fā)生高血小板反應(yīng)(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)的比例較高，高劑量的氯吡格雷也不能獲得更高的收益[10]。

CYP2C19的基因多態(tài)性并不能完全解釋關(guān)于氯吡格雷反應(yīng)性的差異。氯吡格雷最終的藥物效果受多方因素的影響，基因只占其中一小部分，其他影響因素還有藥物相互作用、糖耐量異常和肥胖等[11]。現(xiàn)在也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為影響氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶不是CYP2C19，而是CYP3A4/5，CYP3A4/5對(duì)氯吡格雷的催化速度高于CYP2C19[12]。當(dāng)前有關(guān)CYP2C19基因型與氯吡格雷反應(yīng)性的研究多集中于PCI術(shù)后的心肌梗死患者。因此，這些研究可能并不適用于所有的使用氯吡格雷的人群，其中就包括慢性穩(wěn)定性心絞痛。

2005年～2015年資料表明，中國(guó)的急性心肌梗死的平均發(fā)病年齡為62～67歲[13]。目前的研究結(jié)果主要涉及較年輕的人群，而老年患者腸道吸收的能力降低，脂肪增加，腎功能的改變導(dǎo)致藥物積聚，降低肝代謝的效率。老年人胃腸功能減退，對(duì)于阿司匹林的不耐受較年輕人發(fā)生更多，因此在本中心也有較多老年患者選擇使用氯吡格雷作為冠心病的一級(jí)預(yù)防藥物。本研究中，一級(jí)預(yù)防人群經(jīng)過2年的隨訪后，在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中并未發(fā)現(xiàn)2個(gè)CYP酶的分型對(duì)于血小板聚集功能以及MACCE的發(fā)生有顯著影響，僅年齡為唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在二級(jí)預(yù)防的人群中，2個(gè)CYP酶的分型對(duì)于血小板聚集功能以及2年內(nèi)MACCE的發(fā)生也未有顯著影響，只有年齡和糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究也存在一些不足，局限于單中心，且各組納入的人群較少，男性人群占主要部分，將來需要更多大樣本的針對(duì)老年人群的研究。

綜上所述，CYP1A2和CYP2C19的基因分型對(duì)于穩(wěn)定性冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的老年人群的血小板聚集功能以及2年內(nèi)MACCE的發(fā)生沒有顯著影響。