運(yùn)動員腘繩肌損傷后重返賽場評估標(biāo)準(zhǔn)研究

賀 忱，高 奉，錢 驛，果 森，周敬濱，2*

0 前言

運(yùn)動員腘繩肌損傷好發(fā)于各種運(yùn)動項(xiàng)目， 尤其是田徑、足球、橄欖球等運(yùn)動，也是導(dǎo)致停訓(xùn)最常見的運(yùn)動損傷[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報道，腘繩肌損傷在運(yùn)動員中的發(fā)生率約為12%～37%，發(fā)病率約為2.2～3.4/1 000 次運(yùn)動暴露，停訓(xùn)時間1 周到1 年，嚴(yán)重者甚至選擇退役[2-10]。 因此腘繩肌損傷后，何時能重返賽場往往是運(yùn)動員、教練員、運(yùn)動防護(hù)師以及運(yùn)動隊(duì)管理者最為關(guān)心的問題， 盡快重返賽場能夠避免長期停訓(xùn)造成的體能儲備和賽前準(zhǔn)備不足[11]。 腘繩肌損傷后有很高的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報道再損傷率高達(dá)12%～33%[11-13]，也有文獻(xiàn)指出這種再損傷大多數(shù)是發(fā)生在重返賽場的2～4 周內(nèi)[14-16]，而且在重返賽場的最初15 周內(nèi)損傷風(fēng)險持續(xù)升高[10]。重返賽場的時機(jī)掌握不好、沒有充分的康復(fù)治療和生物愈合、 過早地重返賽場往往是腘繩肌再損傷最主要的風(fēng)險因素。 一方面原因是運(yùn)動員迫切要求重新恢復(fù)競技狀態(tài)， 另一方面是過早重返賽場可能導(dǎo)致再次損傷， 因此需要對腘繩肌重返賽場做出正確判斷， 并明確腘繩肌損傷重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)。

運(yùn)動員的重返賽場（return to play）是指運(yùn)動員能夠具備傷前所有運(yùn)動能力， 并且恢復(fù)至傷前運(yùn)動水平[11]，因此比健身人群重返運(yùn)動（return to sport）要求更高。從臨床醫(yī)學(xué)角度分析，重返賽場的時機(jī)以及各階段康復(fù)計(jì)劃的制定的依據(jù)是根據(jù)損傷腘繩肌組織愈合的生理病理的微觀進(jìn)展過程， 但是由于倫理問題， 目前有明確而清晰的生理愈合時間框架的肌肉肌腱損傷研究都是基于實(shí)驗(yàn)動物模型的[17-19]，能否指導(dǎo)運(yùn)動員的康復(fù)進(jìn)程尚不清楚。

最近有研究團(tuán)隊(duì)調(diào)查了全世界131 家頂級足球俱樂部中關(guān)于腘繩肌損傷的情況， 以及俱樂部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在腘繩肌損傷重返賽場工作中實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示124 個團(tuán)隊(duì)（95%）使用了系統(tǒng)的治療和康復(fù)原則指導(dǎo)受傷運(yùn)動員，并且通過臨床評估、運(yùn)動功能評估、 心理評估三方面相結(jié)合的策略作為重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)， 而且在全部重返賽場的決策過程中， 運(yùn)動員、教練員、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、運(yùn)動隊(duì)管理者均參與其中[20]。雖然此項(xiàng)調(diào)查的重返賽場標(biāo)準(zhǔn)所使用的具體指標(biāo)和閾值的信息提供不足，而且缺乏明確的統(tǒng)一性，但至少說明以上三方面是大多數(shù)運(yùn)動隊(duì)制定重返賽場的總體原則。 瑞士伯爾尼第一屆世界體育理療大會的專家共識中指出， 重返賽場的決定不是孤立性的判斷，而是一個連續(xù)統(tǒng)一體，應(yīng)該與治療和康復(fù)同時進(jìn)行[10]。 運(yùn)動員的生理-心理-社會狀態(tài)和環(huán)境（即臨床表現(xiàn)、功能狀態(tài)、心理情況和社會環(huán)境）可以幫助臨床醫(yī)生做出正確的判斷， 并幫助運(yùn)動員做出最佳的回歸運(yùn)動的決策。 另外， 還有研究使用德爾菲（Delphi）專家共識法就腘繩肌損傷重返賽場標(biāo)準(zhǔn)的問題進(jìn)行了調(diào)查[7,21]，雖然具體評估項(xiàng)目不同，但達(dá)成一致共識的同樣是將臨床評估、運(yùn)動功能評估、心理評估三者都作為重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)。

由此可見， 運(yùn)動員腘繩肌損傷康復(fù)后需要進(jìn)行臨床、運(yùn)動功能、心理三方面的評估，根據(jù)評估結(jié)果判定是否能夠重返賽場。

1 腘繩肌損傷后重返賽場的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)

腘繩肌損傷是一種廣譜的運(yùn)動損傷， 包括腘繩肌拉傷、近端腘繩肌腱完全和部分撕裂、坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)撕裂、 近端腘繩肌腱病和大腿后方疼痛等諸多損傷[1]。 是否完全康復(fù)，首先要從醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行判斷，運(yùn)動員的癥狀、損傷部位查體、患肢功能檢查等都是必須要考慮的項(xiàng)目。

臨床評估包括以下內(nèi)容： 觸診及運(yùn)動時損傷部位有無疼痛、關(guān)節(jié)活動度測量、腘繩肌力量測試（重點(diǎn)是離心力量）、柔韌性測試、心理安全感測試等。對于比較嚴(yán)重的損傷， 還要考慮更嚴(yán)格的測試和檢查標(biāo)準(zhǔn)，例如生物力學(xué)分析、特殊運(yùn)動功能測試（Nordbord、Optojump 測試系統(tǒng)）、核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）復(fù)查等[3,22]。

觸診、 力量和柔韌性測試以及功能測試期間或之后是否存在疼痛也是非常重要的重返賽場標(biāo)準(zhǔn)[8,11,21,23]。有研究發(fā)現(xiàn)， 局部觸診不適的運(yùn)動員重返賽場后再損傷的可能性升高近3 倍[24]。 另外，專家們一致認(rèn)為，受傷和未受傷腿之間的力量差異小于10%，或者達(dá)到受傷前的水平，均是重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)[24-25]。 而對于柔韌性， 多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)通過主動和被動直抬腿試驗(yàn)來評估[8,11,26]。

肌力測試方面， 手動肌力測試可靠性和敏感性較差，可使用更客觀的等長肌力測量方法，如手持式和外固定式測力法，這兩種方法可提供量化數(shù)據(jù)，可對再次損傷進(jìn)行預(yù)警[24,27]。除了等長肌力測試外，膝、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍的測試也可以提供依據(jù)， 活動范圍受限表明再損傷的風(fēng)險增加[24,28]。 等速測力法成本較高，需要有實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)，費(fèi)用貴、技術(shù)要求高的特點(diǎn)使其執(zhí)行率較低，雖有文獻(xiàn)提及，卻不是專家共識中認(rèn)可的指標(biāo)。 但等速測試提供了一個評估運(yùn)動員在沒有疼痛或恐懼的情況下， 能夠忍受腘繩肌動態(tài)延長的能力， 在判斷級別較重的腘繩肌損傷能否重返賽場的評估中還是可以考慮使用的。

以上臨床評估標(biāo)準(zhǔn)中，疼痛、活動范圍、柔韌性3 項(xiàng)可靠程度高、操作簡單，在運(yùn)動隊(duì)中比較實(shí)用。Askling 試驗(yàn)[29]是近年來使用較為頻繁的測試方法，敏感度高，徒手即可完成，所以本文推薦使用。 等長和離心力量測試需要檢測設(shè)備， 評估嚴(yán)重腘繩肌損傷時建議使用[7-8,10,20]。本文根據(jù)近年來腘繩肌損傷重返賽場臨床評估標(biāo)準(zhǔn)的研究和專家共識總結(jié)歸納了以下具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

2 腘繩肌損傷后重返賽場的功能評估標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)動功能是決定運(yùn)動員能否重返賽場的關(guān)鍵因素，因此功能評估至關(guān)重要。在評估重返賽場的功能情況時，最好在訓(xùn)練或比賽實(shí)地測試完成，因?yàn)樗M了實(shí)際的運(yùn)動要求， 比實(shí)驗(yàn)室測試更能反應(yīng)運(yùn)動員真實(shí)的體能狀況。 具備達(dá)到最快沖刺和最大線速度是至關(guān)重要的能力[3,7,10,21,24]，需要強(qiáng)力收縮腘繩肌，并且是其最主要的損傷機(jī)制。 如果能順利完成以上動作，并不出現(xiàn)疼痛和不適，說明腘繩肌已經(jīng)完全修復(fù)。大訓(xùn)練量的跑步訓(xùn)練和高速跑對腘繩肌施加了相當(dāng)大的離心負(fù)荷，這對于恢復(fù)腘繩肌的全部功能是必不可少的[30]。 此外，有氧和無氧體能的恢復(fù)以及能否達(dá)到比賽需求的外部負(fù)荷能力也是評估的重要指標(biāo)，尤其是在疲勞狀態(tài)下能否順利完成測試，是判斷運(yùn)動員是否恢復(fù)至傷前身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)，甚至有專家提出所有評估測試都應(yīng)在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行，因?yàn)樵谄跁r損傷或再損傷風(fēng)險會明顯升高，所以大多數(shù)腘繩肌損傷是發(fā)生在訓(xùn)練和比賽后期[30-32]。 還有許多針對下肢的簡單測試也在文獻(xiàn)中有所提及， 例如單腿拱橋支撐（Single Leg Bridge Test）、 單腿三級跳躍測試（Single Leg Triple Hops）、伊利諾伊靈敏度測試（Illinois Agility Test）、T 型跳躍測試（T-test）等[3,7,10-11,21,23]。

表1 腘繩肌損傷重返賽場的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Clinical Evaluation Criteria for Hamstring Injury before Return to Play

對于田徑項(xiàng)目運(yùn)動員，對其沖刺跑、直線跑、加減速和距離的測試比較重要，若條件允許，有氧和無氧體能測試也需要進(jìn)行。對于足球等的團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目，特殊位置或?qū)ｍ?xiàng)動作要求、 有氧和無氧體能測試、耐力、靈敏度則是必須評估的指標(biāo)。本文根據(jù)近年來腘繩肌損傷重返賽場功能評估標(biāo)準(zhǔn)的研究和專家共識總結(jié)歸納了以下具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

3 腘繩肌損傷后重返賽場的心理評估標(biāo)準(zhǔn)

心理反應(yīng)變化在重返賽場過程中對運(yùn)動員起到了不可或缺的作用， 大多數(shù)專家共識都認(rèn)為腘繩肌損傷重返賽場前的心理準(zhǔn)備和心理建設(shè)情況是必要評估的內(nèi)容[3,7,10,21]。運(yùn)動員通常在受傷后出現(xiàn)負(fù)面情緒反應(yīng)，隨著康復(fù)的進(jìn)行和癥狀的緩解，心理問題逐漸好轉(zhuǎn)， 但在獲得重返賽場的醫(yī)療許可時會再次凸顯出來。 有系統(tǒng)綜述和經(jīng)典心理研究表明不適當(dāng)?shù)男睦矸磻?yīng)不利于運(yùn)動員恢復(fù)到以前的運(yùn)動競技水平，也可能影響運(yùn)動表現(xiàn)，并增加再次受傷的風(fēng)險[33-34]。近年來，重返賽場的心理學(xué)研究是熱點(diǎn)問題，但多數(shù)集中在前交叉韌帶損傷、髖踝肩等關(guān)節(jié)損傷方面，關(guān)于腘繩肌損傷甚至其他肌肉肌腱損傷的研究罕有提及。所以，目前還沒有有效的工具或量表來量化腘繩肌損傷重返賽場的心理評估結(jié)果。

表2 腘繩肌損傷重返賽場的功能評估標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Functional Evaluation Criteria for Hamstring before Return to Play

本文推薦使用2 個心理學(xué)評估量表： 前交叉韌帶損傷重返賽場量表[34]（Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport after Injury Scale，ACL-RSI）和損傷重返賽場心理準(zhǔn)備量表[35]（Injury-Psychological readiness to Return to Sport Scale，I-PRRS）。ACL-RSI 量表雖然是關(guān)于前交叉韌帶重返賽場的評估量表， 但其中各項(xiàng)目的具體內(nèi)容與腘繩肌損傷重返賽場的心理評估要求有極大相關(guān)性， 也是最近國際上使用頻率、信度、 效度最高的關(guān)于重返賽場的心理評估量表[36-41]。I-PRRS 量表適用于所有運(yùn)動損傷， 信度效度較高、短小精悍，可操作性更強(qiáng)，也是較為常用的評估重返賽場心理問題的量表[35,38,42-43]。 該量表可用于測量運(yùn)動員在康復(fù)過程中特定時間的自信心程度， 幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評估運(yùn)動員重返賽場的心理準(zhǔn)備水平。

關(guān)于重返賽場的具體心理評估分?jǐn)?shù)值， 有文獻(xiàn)提及ACL-RSI 量表評分大于75 分[44]、I-PRRS 量表評分大于50 分可以考慮重返賽場[35]，本文據(jù)此總結(jié)歸納了以下具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)， 并將上述兩個量表進(jìn)行了同質(zhì)化翻譯（表3-表5）。

表3 腘繩肌損傷重返賽場的心理評估標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Psychological Evaluation Criteria for Hamstring Injury before Return to Play

表4 ACL-RSI 量表[34]Table 4 ACL-RSI Scale[34]

表5 I-PRRS 量表[35]Table 5 I-PRR Scale[35]

4 小結(jié)

腘繩肌損傷重返賽場的決策是一個錯綜復(fù)雜的過程，它不僅需要對損傷機(jī)制、損傷類型、體能狀況、再損傷或復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行詳細(xì)評估， 而且受到賽季時間、比賽任務(wù)、競爭水平、運(yùn)動員心理、教練和管理團(tuán)隊(duì)配合度等諸多背景因素的影響。 運(yùn)動員團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)臨床、運(yùn)動功能、心理三方面的評估結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，才能有效判定運(yùn)動員是否能夠重返賽場。