31、32融合伴畸形舌側(cè)尖1例報告及文獻復(fù)習(xí)

郝藝帆 司 超 閆弘靜 馮 婧 公柏娟 李志民

1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院影像科，吉林長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林長春 130021

融合牙是由兩個正常牙胚的釉質(zhì)或牙本質(zhì)融合在一起而導(dǎo)致的[1]，在乳牙列及恒牙列中均可發(fā)生[2]，下頜較為常見，常見于乳牙列的側(cè)切牙與尖牙融合，其次為乳中切牙與乳側(cè)切牙融合[3-4]。也有3 顆牙齒發(fā)生融合的相關(guān)報道，但極為罕見[5]。當(dāng)牙弓內(nèi)正常牙齒發(fā)生融合時，牙齒數(shù)量會減少。而當(dāng)正常牙和多生牙融合時，牙齒數(shù)目不變[6]。融合牙與畸形舌側(cè)尖都是牙齒發(fā)育異常的一種形態(tài)異常表現(xiàn)，本文報道1例較為罕見的恒牙列中單側(cè)下頜中切牙與下頜側(cè)切牙發(fā)生融合，且伴畸形舌側(cè)尖的病例，并分析融合牙發(fā)病機制、臨床特征及治療策略，以提高臨床工作者對該疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男，14 歲，因“下頜牙異常要求治療”于2019 年8 月16 日就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科。既往無全身系統(tǒng)性疾病及傳染性疾病史，檢查：恒牙列，中線不齊，41 缺失，31 與32融合（圖1），融合牙舌側(cè)有一圓錐狀畸形舌側(cè)尖，高約2.2 mm，頂端距融合牙切緣約1.2 mm，與上頜牙無咬合接觸，融合牙舌側(cè)面與畸形舌側(cè)尖之間可探及一縱行淺溝（圖2），溝內(nèi)未見齲壞。X 線顯示：31 牙冠遠(yuǎn)中與32 牙冠近中相融合，兩牙牙根獨立，牙根發(fā)育均已完成。31、32 牙冠之間可見一“圓錐”形不透射影，從舌隆突水平處突起，兩牙髓腔獨立，且為兩個獨立的根管。41 缺失，17、27、37、47 遠(yuǎn)中可見第三磨牙恒牙胚（圖3～4）。診斷：31、32融合伴畸形舌側(cè)尖。由于患牙病變部位尚未引起牙髓及牙周疾病，且尚未影響其咀嚼進食及發(fā)音功能，可于31、32 窩溝處行窩溝封閉，或行牙半切術(shù)，全口牙列進行矯治。與患者講明病情及治療方案后，患者選擇繼續(xù)保守觀察，囑其定期復(fù)查。

2 討論

融合牙的病因尚不明確，目前普遍認(rèn)為與胚胎期一系列不利因素，如種族、遺傳、生物進化、飲食、生活習(xí)慣及在牙胚融合過程中的受到某些外力因素（如創(chuàng)傷等）的干擾等有關(guān)[7]，也可以是某些綜合征疾病的繼發(fā)表現(xiàn)，如軟骨外胚層發(fā)育不良、局灶性真皮發(fā)育不良、軟骨發(fā)育不良、正中裂面綜合征、耳齒發(fā)育不良、Russel-Silver 綜合征和單個正中上頜中切牙綜合征等[4,6]。歐美國家融合牙的發(fā)生率＜1%，印度的發(fā)生率為1.5%，日本的發(fā)生率約為3%。國內(nèi)各地區(qū)調(diào)查結(jié)果不同，但結(jié)果相近，男女之間均顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）[3-4]?；紊鄠?cè)尖是牙內(nèi)陷的一種形式，Mellor 和Ripa 創(chuàng)造了“鷹爪牙”這個詞，其由正常牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)組成，可能含或不含牙髓[8]，上頜側(cè)切牙最常發(fā)生，下頜前牙中較少見。牙內(nèi)陷是在生長發(fā)育期間牙胚受細(xì)菌、局部壓力、外傷、精神、感染等外界因素刺激導(dǎo)致成釉器內(nèi)卷進入牙乳頭或局部過度增殖所致[9]，其發(fā)病率為0.3%～10.0%[10]。

由于融合發(fā)生時的發(fā)育階段不同，可出現(xiàn)完全的融合即涉及牙冠和牙根，而不完全的融合只涉及牙冠或牙根，無論融合程度如何，其牙本質(zhì)總是相通的[11]。完全融合牙的牙冠表現(xiàn)為形態(tài)增大但其表面無凹槽，X 線顯示共用一個髓腔及根管[12]。而融合不完全的牙其牙冠表面會出現(xiàn)一條主要位于唇頰側(cè)的槽溝,髓腔可能分裂或分離，X 線可見恒牙發(fā)生不完整融合，牙本質(zhì)相通，髓腔分離，有獨立的髓腔和根管結(jié)構(gòu)[13-14]。Aguiló 等[15]根據(jù)乳前牙融合后形成結(jié)構(gòu)的形態(tài)對其進行分類。Ⅰ型：雙冠，冠表面常有凹槽，共用單根管；Ⅱ型：完全融合為一個大冠，共用粗壯的根管；Ⅲ型：雙冠，共用髓室，兩個獨立根管；Ⅳ型：雙冠，髓室不相通，兩個獨立根管，臨床上以Ⅲ型乳牙融合牙最為常見。

正常牙與多生牙融合，牙冠寬度較兩顆正常牙融合明顯增大，這兩種情況皆可導(dǎo)致牙列Bolton 指數(shù)不調(diào)，中線不齊等[16]。當(dāng)融合牙表面的裂隙延伸至齦下時，易引起牙周疾病。乳牙融合牙除導(dǎo)致以上問題外還可導(dǎo)致：乳牙脫落延遲、繼承恒牙阻生、融合、缺失等問題[17]，有研究[18]顯示乳牙發(fā)生融合后可導(dǎo)致其繼承恒牙缺失率高達(dá)50%以上，遠(yuǎn)高于正常人群。此外，乳牙融合牙最常累及下頜乳切牙，增加了未來恒牙列期出現(xiàn)錯頜畸形的可能[19]。

有關(guān)于乳牙融合牙處理治療的報道較少[20]。當(dāng)乳牙融合牙出現(xiàn)松動，結(jié)合X 線檢查結(jié)果與患者年齡分析是由于繼承恒牙即將萌出造成時，可不采取額外措施，若出現(xiàn)早期脫落應(yīng)行間隙保持[1]。目前臨床上針對乳牙融合牙，治療方法大致分為預(yù)防性，修復(fù)性及外科拔牙。預(yù)防性治療：當(dāng)患牙患齲風(fēng)險較低，可行流動樹脂預(yù)防性充填或涂抹氟化物等。若X 線表現(xiàn)無相繼的恒牙胚，應(yīng)保留該融合牙并采取預(yù)防性措施以便后期進行修復(fù)治療[21]；修復(fù)性治療：當(dāng)融合牙患淺齲，在未出現(xiàn)松動和牙根吸收的條件下，應(yīng)去腐后利用復(fù)合充填體進行修復(fù)治療，并進行3 個月的隨訪觀察[22]。而當(dāng)齲壞累及牙髓并無相繼恒牙胚存在時，需要對齲壞牙進行常規(guī)牙髓根管治療后再行修復(fù)治療[23]；外科拔牙：當(dāng)融合牙出現(xiàn)牙齒松動、牙根吸收、發(fā)生深齲并存在相繼的恒牙牙胚時，拔牙可作為首要治療手段。而當(dāng)融合牙造成牙列擁擠或其他錯頜問題時，即使不存在齲壞，仍需優(yōu)先考慮拔除患牙[24]。也有學(xué)者[25]認(rèn)為應(yīng)直接拔除融合牙，以免其對后繼恒牙造成的任何不利影響，在融合牙拔除后應(yīng)進行間隙保持。

恒牙融合牙的治療較為復(fù)雜，可能涉及跨學(xué)科的牙體牙髓、外科手術(shù)、牙周干預(yù)、正畸及修復(fù)治療等。Shah 等[20]曾提出以下建議：涉及融合牙的所有病例均應(yīng)采取多學(xué)科聯(lián)合治療；至少有12 個月的隨訪；治療成功標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括臨床（美學(xué)、功能、牙槽骨高度與牙齦健康）、影像學(xué)（無病理影像表現(xiàn)）及患者對治療的滿意度?，F(xiàn)根據(jù)恒牙融合牙臨床及X 線表現(xiàn)可將治療大致分為以下兩種情況：

當(dāng)出現(xiàn)恒牙與多生牙融合時，融合的牙齒可能會導(dǎo)致鄰近牙齒的擁擠甚至阻生。①若牙齒有兩個獨立牙根，可行半切術(shù)分離多生牙[26]。②當(dāng)髓室融合相通時，則需要對融合牙的剩余部分進行根管治療[27]，髓室不相通時也應(yīng)注意觀察分離后是否露髓，出現(xiàn)露髓孔時使用MTA 直接蓋髓[28]。③若牙根融合直至根尖，拔牙后口外分離再植被認(rèn)為是比口腔內(nèi)分離更好的選擇，即對拔除融合牙行半切術(shù)分離多生牙后將保留下的恒牙于5 min 之內(nèi)再植于牙槽窩內(nèi)。如果口內(nèi)行半切術(shù)，根尖區(qū)域可能出現(xiàn)不規(guī)則斷裂面，并且對牙周韌帶（periodontal ligament，PDL）造成較大損傷[29]。牙根表面是否有存活的PDL 附著與再植牙預(yù)后效果有很大的關(guān)系,其間富含多種細(xì)胞，在移植后細(xì)胞增殖、分泌沉積牙骨質(zhì)、合成和包埋Sharpey 纖維，于移植牙牙根和周圍組織之間形成新的結(jié)締組織連接以保證再植牙的存活，而若再植牙出現(xiàn)PDL 損傷或活性喪失，移植后牙根吸收概率大大增加[30]，因此針對此類型融合牙，進行半切后立即再植以保持健康的PDL功能對保留恒牙的存活具有重要意義。

當(dāng)兩顆恒牙發(fā)生融合，根據(jù)融合類型可考慮以下治療方法：①融合形成共同一個髓室具有獨立根管結(jié)構(gòu)時，需要分別對其根管進行根管治療，隨后切開分離牙冠，行牙冠外形修復(fù)[26]。②發(fā)生不完整融合具有獨立的髓腔與根管時，行半切術(shù)過程應(yīng)謹(jǐn)慎，以免穿髓。③當(dāng)根部發(fā)生完全融合形成單根管結(jié)構(gòu)時，選擇性修磨牙冠以減少冠寬度是重建切緣和牙冠外形的一種方法。以上的治療都可能會出現(xiàn)牙齒間隙、失去鄰面接觸、咬合錯亂等問題，故后期的正畸或修復(fù)治療是必要的[27]。有時，綜合患者自身因素及患者意愿考慮，可不對融合牙采取治療措施。

臨床工作中早期的診斷與治療是在恒牙萌出之前保持乳牙健康及避免恒牙列發(fā)生齲病、牙周病、錯頜畸形的基礎(chǔ)。關(guān)于融合牙的治療，目前沒有固定單一的方法，應(yīng)根據(jù)患者的美觀及功能要求、融合牙的情況、正畸修復(fù)需求、牙周狀況等其他個體因素而定。