麻醉復(fù)蘇期波動(dòng)性低氧血癥1例病例教學(xué)查房

趙春燕, 唐毅, 夏炳春, 陳賜波, 楊紅梅

(四川省大竹縣人民醫(yī)院麻醉科, 四川 達(dá)州 635100)

1 患者資料

患者, 男, 63歲, 身高165 cm, 體質(zhì)量60 kg, 因“右下腹痛1 d”急診就診。 從事護(hù)工工作, 既往有多年高血壓病史, 具體血壓(BP)不詳, 一直未服藥。 術(shù)前診斷: 急性化膿性闌尾炎、 盆腔占位, 擬急診剖腹探查。 術(shù)前血常規(guī)、 凝血七項(xiàng)、 心電圖及胸部CT(圖1A、 B、 C)均未見明顯異常。 術(shù)前評(píng)估: ASA分級(jí)Ⅱ級(jí), 神清。 氣道評(píng)估: Mallampati評(píng)分Ⅱ級(jí), 心肺功能等均正常, 術(shù)前已禁食禁飲12 h。 擬在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。

入院后5 h入手術(shù)室, 心率(HR)、 BP、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 體溫正常, 予以長(zhǎng)托寧0.2 mg, 咪達(dá)唑侖1 mg, 0.5%利多卡因8 mL, 舒芬太尼15 μg, 依托咪酯16 mg, 羅庫(kù)溴銨50 mg麻醉誘導(dǎo)后順利在可視喉鏡下完成氣管插管, 麻醉維持予以靶控輸注(TCI)全憑靜脈麻醉, 丙泊酚1.5～2.0 μg/mL, 瑞芬太尼1.0～2.0 ng/mL, 右美托咪定8 μg/h輸注, 間斷予以羅庫(kù)溴銨維持肌松, 術(shù)中監(jiān)測(cè)HR、 BP、 SpO2、 體溫、 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS), 手術(shù)過程順利。 手術(shù)名稱: 剖腹探查術(shù)、 空腸腫瘤切除術(shù)、 腸吻合術(shù)、 闌尾切除術(shù)、 腹腔引流術(shù)。 術(shù)后診斷: 空腸間質(zhì)瘤伴穿孔、 繼發(fā)性闌尾炎、 局限性腹膜炎。

手術(shù)結(jié)束前5 min患者自主呼吸恢復(fù), 阿托品、 新斯的明拮抗后, 呼吸頻率(RR)12～17次/min, 潮氣量(VT) 400～600 mL, 吸入氧濃度(FiO2) 40%, SpO2維持在96%以上; 手術(shù)結(jié)束后予以氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)吸痰后, 約5 min后患者呼之睜眼, 有吞咽動(dòng)作, 不能耐管, BIS值85, 拔除氣管導(dǎo)管, 予以面罩給氧, 患者出現(xiàn)舌根后墜, 置入口咽通氣道后改善。 拔管后約10 min自述呼吸困難、 煩躁, SpO2迅速下降至68%左右, HR 80～90次/min上升至103～127次/min, BP無明顯變化, 予緊閉面罩加壓給純氧SpO2逐漸上升最高至80%, 聽診右肺呼吸音較左側(cè)稍下降, 雙肺呼吸音粗, 未聞及啰音及哮鳴音。 立即再次氣管插管, 吸入純氧SpO2緩慢上升, 最高至87%(20～30 min), 期間動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H 7.13, 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 64.1 mmHg, 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 74 mmHg(提示通氣及換氣功能障礙), 纖支鏡下雙肺各葉開口未見異常。 手術(shù)醫(yī)生聽診雙肺呼吸音不對(duì)稱, 右肺呼吸音較左側(cè)稍有下降, 不排除氣胸可能, 停止機(jī)械通氣后, 于右鎖骨中線第2間隙診斷性胸腔穿刺, 未穿刺出氣體。 心胸外科醫(yī)生會(huì)診后, 再次纖支鏡檢查, 右肺尖段開口可見少許淡紅色血性分泌物, 右肺中下葉及其他肺段可見少許痰液。 期間SpO2在86%～92%之間波動(dòng), 多次吸痰, 可吸出少許透明分泌物, SpO2短暫上升至94%后再次下降, PETCO2維持在38～45 mmHg之間, 復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H 7.256, PaCO249.6 mmHg, PaO278 mmHg(提示通氣功能較前改善, 但仍存在持續(xù)的換氣功能障礙)。 后簡(jiǎn)易呼吸器輔助送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。

將患者從推車移至ICU病床后, SpO2迅速上升至98%, 15 min左右再次下降, 上調(diào)呼氣末正壓(PEEP), SpO2短暫上升后多次下降, SpO2維持在90%～93%之間, 但HR增快, 伴BP下降, 右側(cè)呼吸音明顯下降, 出手術(shù)室后3 h, 帶氣管導(dǎo)管進(jìn)行胸部CT檢查提示右側(cè)大量氣胸, 左肺下葉及背段實(shí)變可能(圖1D、 E、 F)。 予以緊急床旁胸腔閉式引流術(shù)后患者鼻導(dǎo)管吸氧下SpO2維持在90%～94%之間, 手術(shù)后48 h轉(zhuǎn)回普通病房, 胸腔閉式引流術(shù)后約24 h 復(fù)查胸部CT提示右側(cè)肺復(fù)張可, 但雙肺下葉及背段實(shí)變可能(圖1G、 H、 I)。 術(shù)后10 d復(fù)查胸部CT, 病變較前明顯吸收(圖1J、 K、 L)

A、 B、 C: 術(shù)前胸部CT在隆突水平以上、 主支氣管水平及心室3個(gè)層面上無明顯異常; D、 E、 F: 胸腔閉式引流前在以上3個(gè)層面上顯示右側(cè)氣胸, 右肺組織被壓縮明顯, 左肺下葉及背段實(shí)變; G、 H、 I: 胸腔閉式引流后在以上3個(gè)層面上顯示右側(cè)氣胸, 右肺組織壓縮較前明顯改善, 雙肺下葉及背段及實(shí)變; J、 K、 L: 出院前在以上3個(gè)層面顯示雙肺病變較前明顯改善.

圖1 術(shù)前、 胸腔閉式引流前及后、 出院前的胸部CT在隆突水平以上、 主支氣管水平及心室3個(gè)層面上的CT表現(xiàn)

2 討論

住院醫(yī)師: 此例患者的特點(diǎn)為麻醉復(fù)蘇期波動(dòng)性低氧血癥, 原因如下: (1)復(fù)蘇期反流誤吸: 支持點(diǎn): 急腹癥老年患者, 復(fù)蘇期突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥, 低氧血癥呈現(xiàn)波動(dòng)性, 與體位改變有關(guān), 聽診時(shí)右肺呼吸音較左側(cè)稍有下降, 且術(shù)前胸部CT基本正常, 術(shù)后2次胸部CT均提示以雙下葉和背段分布病變?yōu)橹鞯母淖? 并呈現(xiàn)典型的葉和段分布。 不支持點(diǎn): 術(shù)前一般情況好, 復(fù)蘇期拔管時(shí)意識(shí)恢復(fù), 吞咽及咳嗽反射恢復(fù), 且2次纖維支氣管鏡檢查未見明顯吸入物; (2)氣胸: 急腹癥老年患者, 以復(fù)蘇期呼吸困難為主要表現(xiàn), 查體右肺呼吸音較左側(cè)下降, 且后期影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性, 術(shù)后胸部CT提示右肺氣胸, 血?dú)夥治鰹榈脱跹Y, 給予胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。 不支持點(diǎn): 患者術(shù)前肺功能正常, 胸部CT未見肺大泡表現(xiàn), 且術(shù)中采用小潮氣量通氣策略, 低氧血癥呈波動(dòng)性, 與體位改變有關(guān), 胸腔閉式引流后仍有低氧血癥表現(xiàn), 且患者術(shù)后2次胸部CT均提示支氣管來源的病變; (3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS): 老年急腹癥患者, 剖腹探查提示為空腸間質(zhì)瘤伴穿孔, 繼發(fā)急性化膿性闌尾炎, 以換氣功能障礙伴低氧血癥為主要表現(xiàn); 不支持點(diǎn): 患者起病突然, 感染中毒癥狀不重, 術(shù)后胸部CT提示考慮氣道來源病變可能; (4)肺栓塞: 老年男性, 有急腹癥和高血壓基礎(chǔ)疾病, 起病突然, 以呼吸困難、 低氧血癥為主要表現(xiàn), 不支持點(diǎn): 無明確的栓子來源, 病程中BP及PETCO2無明顯下降, 術(shù)后胸部CT檢查等均不支持。

主治醫(yī)師: 病史無補(bǔ)充, 患者麻醉復(fù)蘇期突發(fā)呼吸困難, 伴體位和吸痰相關(guān)的波動(dòng)性低氧血癥, 考慮為麻醉復(fù)蘇期反流誤吸, 雖纖支鏡下無確切誤吸物表現(xiàn), 但術(shù)后胸部CT的典型表現(xiàn)均提示是氣道來源。 綜合分析病程及病情, 誤吸物可能為清亮胃液伴痰液, 面罩加壓給氧時(shí)誤吸物被廣泛分布至雙側(cè)小氣道, 使術(shù)后胸部CT提示以雙肺背段及下葉為主的病變, 鑒于雙肺解剖結(jié)構(gòu)的差異, 右肺誤吸物量偏大, 導(dǎo)致雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱, 且血?dú)夥治鎏崾緩耐夤δ苷系K向換氣功能障礙轉(zhuǎn)換。 此例患者出現(xiàn)氣胸考慮與診斷性胸腔穿刺相關(guān), 首先, 患者術(shù)前肺功能正常, 胸部CT無肺大泡, 自發(fā)性氣胸可能性小, 除此之外第二次纖支鏡檢查右肺尖段開口出現(xiàn)血性分泌物, 其他節(jié)段未見明顯異常, 術(shù)后持續(xù)PEEP后形成張力性氣胸, 導(dǎo)致右肺幾乎完全壓縮, ARDS及肺栓塞可能性相對(duì)較小。

標(biāo)準(zhǔn)的肺部體格檢查對(duì)我們鑒別有一定意義, 氣胸叩診表現(xiàn)為鼓音, 對(duì)于少量氣胸, 可進(jìn)行肺超聲檢查。 早在1987年Wernicke等將超聲用于診斷氣胸, 并觀察到胸膜影、 胸膜滑移及胸膜偽影等征象。 吳道珠等[1]對(duì)70例患者同時(shí)進(jìn)行超聲、 X線及CT檢查, 其中CT發(fā)現(xiàn)38例氣胸, 超聲35例, 其靈敏性、 特異性、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.11%、 98.04%、 94.59%和 97.09%, 國(guó)外研究[2]發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)于氣胸診斷的靈敏性明顯高于X線, 二者均有較高的特異性, 可見, 手術(shù)室內(nèi)超聲檢查相較于X線和CT有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 即時(shí)少量氣胸超聲也可識(shí)別[3], 此外, 超聲對(duì)于新生兒氣胸、 小兒氣胸等均有診斷價(jià)值[4-7]。

超聲診斷氣胸的幾個(gè)常用術(shù)語(yǔ)[8]: (1)胸膜線: 將超聲探頭垂直于肋骨方向掃查, 位于2根肋骨陰影之間高回聲的亮線; (2)A線: 與胸膜線平行的高回聲線, 其與胸膜的間距等于皮膚到胸膜線的距離; (3)B線: 亦稱“彗尾征”, 由臟層胸膜發(fā)出, 激光束樣、 無衰減直達(dá)屏幕邊緣的高回聲條, 過多B線與肺間質(zhì)病變有關(guān); (4)肺滑行: 實(shí)時(shí)超聲模式下, 臟層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)相對(duì)于壁層胸膜的滑動(dòng)。 M超聲下, 可見胸膜線下均質(zhì)顆粒狀聲影, 也被稱為海岸征; (5)肺點(diǎn): 氣胸狀態(tài)下, 肺滑行消失, M型超聲胸膜線下均質(zhì)顆粒狀聲影被平行線狀回聲影取代, 在正常肺組織與氣胸交界處, 吸氣時(shí)為肺滑行表現(xiàn), 呼氣為氣胸表現(xiàn), 即為肺點(diǎn)。

不同超聲聲像在氣胸診斷中的作用, 時(shí)平等[9]研究發(fā)現(xiàn)診斷氣胸較為可靠的指標(biāo)是“彗尾征”和“肺滑動(dòng)征”同時(shí)缺失, 推測(cè)“彗尾征”和“肺滑動(dòng)征”結(jié)合可用于超聲下氣胸的診斷。

該患者麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難, 考慮為反流誤吸所致, 可將纖支鏡和超聲聯(lián)合用于此類患者的鑒別診斷。 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步指導(dǎo)診治。

主任醫(yī)師: 同意主治醫(yī)師診斷, 但目前考慮反流誤吸證據(jù)存在一定局限, 需結(jié)合患者的后續(xù)情況進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。 (1)此例患者的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)在于鑒別反流誤吸及氣胸導(dǎo)致的低氧血癥。 麻醉復(fù)蘇期低氧血癥的思維: 首先, 應(yīng)鑒別是通氣障礙還是換氣功能障礙; 其次在手術(shù)室內(nèi)可利用條件尋找具體的病因。 針對(duì)此類患者, 麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)低氧血癥時(shí), 應(yīng)以臨床癥狀、 體征為基礎(chǔ), 纖支鏡聯(lián)合胸部超聲對(duì)低氧血癥進(jìn)行診斷和鑒別診斷, 有條件情況可盡早完成胸部CT檢查。 (2)即時(shí)肺部超聲(LUS)在近幾年得到迅速的發(fā)展, 從急診、 重癥監(jiān)護(hù)至麻醉[10], 均有廣泛的應(yīng)用價(jià)值, 胸部超聲是危急重癥患者的重要快速評(píng)估手段。 (3)超聲診斷氣胸的局限性及注意事項(xiàng): 皮下氣腫及外周肺氣腫、 及合并慢性阻塞性肺疾病等[11]均可影響氣胸的判斷。 進(jìn)行超聲掃查時(shí), 每個(gè)肋間隙應(yīng)進(jìn)行4～5個(gè)呼吸周期; 同時(shí)需注意調(diào)整超聲模式, 動(dòng)態(tài)超聲過濾可能會(huì)掩蓋肺滑行征。 (4)重視麻醉復(fù)蘇期尤其是急腹癥患者的反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn), 盡管麻醉期間誤吸是一種相對(duì)罕見的事件, 但它是麻醉相關(guān)死亡率的重要原因。 我科老年患者占急腹癥患者60%以上。 老年患者對(duì)咽部刺激反應(yīng)減弱, 咳嗽反射減少, 導(dǎo)致其麻醉復(fù)蘇期誤吸的風(fēng)險(xiǎn)及吸入性肺炎的發(fā)生率增加[12]。 面對(duì)衰老的消化道圍術(shù)期個(gè)性化綜合管理策略至關(guān)重要。 誤吸可能的相關(guān)因素包括急診手術(shù)、 使用截石位、 氣道和胃腸道問題、 意識(shí)障礙、 疾病嚴(yán)重程度、 麻醉深度不足。 易患吸入性肺炎的因素有: 胃內(nèi)容物pH值<2.5、 胃容量為0.4 mL/kg、 食管下括約肌張力下降、 咽部肌肉與上食管括約肌張力不協(xié)調(diào)和保護(hù)性氣道反射受抑[13]。 (5)急腹癥尤其是老年患者急腹癥多數(shù)伴膿毒血癥, 關(guān)于膿毒血癥誘發(fā)ARDS的分子機(jī)制方面的研究有很多, 但目前針對(duì)此種疾病尚無根本性治療方法[14]。 有多個(gè)研究均表明術(shù)中機(jī)械通氣策略與術(shù)后肺功能和腹部手術(shù)患者的臨床結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián), 非保護(hù)性呼吸機(jī)設(shè)置, 特別是高VT>10～12 mL/kg和使用極低水平的PEEP(<5 cmH2O)或無PEEP, 可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹和重復(fù)VT補(bǔ)充導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷, 而使用較低VT(6～8 mL/kg預(yù)測(cè)體質(zhì)量), 中度PEEP 6～8 cmH2O 的預(yù)防性肺保護(hù)性機(jī)械通氣與生理功能改善相關(guān)[15-16]。 (6)機(jī)械正壓通氣下, 即使暫停通氣, 進(jìn)行診斷性胸腔穿刺必須謹(jǐn)慎。

患者于胸腔閉式引流后次日轉(zhuǎn)入普通病房, 有低熱、 氣促、 咳嗽表現(xiàn), 鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧下SpO2維持在85%～92%之間, 予以抗感染、 抑酸、 補(bǔ)液等對(duì)癥處理后, 病情逐漸好轉(zhuǎn), 術(shù)后10 d順利出院。