高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南

全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷病情變化及進(jìn)展與常溫環(huán)境大不相同, 致使其麻醉管理與救治極具挑戰(zhàn)性。 本指南以全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎(chǔ), 結(jié)合高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點(diǎn), 進(jìn)一步細(xì)化其麻醉與救治策略, 指導(dǎo)麻醉醫(yī)生及相關(guān)救治人員對(duì)高溫戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員進(jìn)行快速、 準(zhǔn)確地評(píng)估和及時(shí)有效地處置, 以提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力。

1 高溫環(huán)境特點(diǎn)

人體感覺(jué)舒適的環(huán)境溫度一般為18～24 ℃, 通常將35 ℃以上的生活環(huán)境和32 ℃以上的生產(chǎn)勞動(dòng)環(huán)境視為高溫環(huán)境[1]。 高溫環(huán)境分為干熱環(huán)境和濕熱環(huán)境, 其中濕熱環(huán)境特指兼具高溫和高濕特點(diǎn)的環(huán)境。 除夏季氣候性高溫外, 高溫環(huán)境常見(jiàn)于高溫作業(yè)、 軍事活動(dòng)等場(chǎng)所及熱帶區(qū)域。 熱帶是指赤道兩側(cè)南北緯23°26′, 即南北回歸線之間的地帶, 其特點(diǎn)為全年高溫且變幅很小。

2 病理生理特點(diǎn)

機(jī)體對(duì)高溫環(huán)境的適應(yīng)能力較強(qiáng), 在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下, 通過(guò)傳導(dǎo)、 輻射、 對(duì)流和蒸發(fā)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)熱量的動(dòng)態(tài)平衡。 高溫環(huán)境的高氣溫、 高濕度和強(qiáng)日照是影響機(jī)體生理機(jī)能的主要因素。 熱致疾病按嚴(yán)重程度分為先兆中暑、 輕癥中暑和重癥中暑, 其中重癥中暑又分為熱痙攣、 熱衰竭和熱射病(heat stroke, HS)三類。 另外, 熱帶傳染病發(fā)病率高[2], 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員一旦合并有瘧疾等熱帶傳染病, 其病理生理變化將更為復(fù)雜。

2.1 體溫調(diào)節(jié)

在高溫環(huán)境下, 機(jī)體以蒸發(fā)散熱為主, 輻射和對(duì)流散熱均不能有效發(fā)揮作用。 環(huán)境的溫度和濕度均會(huì)影響機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)能力。 相同環(huán)境溫度下, 體溫調(diào)節(jié)功能隨濕度增加而逐漸下降[3]。 正常情況下, 體溫小幅度升高(<1 ℃)就會(huì)刺激體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出信號(hào), 使肌肉和皮膚等外周血流增加, 腸道和腎臟等內(nèi)臟血液減少, 并啟動(dòng)熱發(fā)汗。 體熱隨汗液蒸發(fā), 每蒸發(fā)1.7 mL 汗液帶走1 kcal熱量, 蒸發(fā)散熱效率可達(dá)600 kcal/h[4], 但這種蒸發(fā)散熱效率隨環(huán)境濕度增加而降低。 持續(xù)處于高溫高濕環(huán)境, 機(jī)體失水多卻不能起到應(yīng)有的蒸發(fā)散熱作用(無(wú)效性汗分泌), 體溫極易升高。 高溫高濕環(huán)境劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)熱量是靜息時(shí)的15～20倍, 大量產(chǎn)熱和高溫環(huán)境使皮膚溫度升高, 機(jī)體內(nèi)部與皮膚間溫度梯度消失, 散熱能力下降, 體溫不斷上升。 若每5 min升高1 ℃或長(zhǎng)時(shí)間維持在40 ℃ 以上, 易引發(fā)HS。 人類臨界高體溫閾值為41.6～42.0 ℃, 持續(xù)45 min～8 h即可出現(xiàn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和壞死; 如達(dá)到極高溫49～50 ℃, 則只需 5 min 即出現(xiàn)此類變化[5]。

2.2 體液和內(nèi)環(huán)境

在高溫環(huán)境下, 人體劇烈運(yùn)動(dòng)、 大量出汗可導(dǎo)致脫水, 多為高滲性脫水, 即低血容量性高鈉血癥。 其特征是失水多于失鈉, 血清鈉濃度>150 mmol/L, 血漿滲透壓>310 mmol/L。 按脫水嚴(yán)重程度分為: ①輕度, 脫水量為體質(zhì)量的2%～4%, 血清鈉濃度145～160 mmol/L; ②中度, 脫水量為體質(zhì)量的4%～6%, 血清鈉濃度160～170 mmol/L; ③重度, 脫水量超過(guò)體質(zhì)量的6%, 血清鈉濃度>170 mmol/L。 若脫水量超過(guò)體質(zhì)量的20%, 則達(dá)到人體承受極限, 極易導(dǎo)致死亡。 脫水亦常伴有低鉀血癥。 人體大量出汗時(shí), 每天丟失鉀可超過(guò)100 mmoL, 尿鉀排出量比常溫下增加2倍以上[6]。 脫水、 血液濃縮可導(dǎo)致微循環(huán)障礙, 易發(fā)代謝性酸中毒或混合性酸中毒。

2.3 炎癥反應(yīng)

高溫可直接激活內(nèi)皮細(xì)胞、 上皮細(xì)胞和白細(xì)胞, 協(xié)同應(yīng)激誘發(fā)炎癥反應(yīng)。 長(zhǎng)期高溫或短期超高溫?zé)釗p傷可引起類似感染性休克的病理生理改變, 即“類膿毒癥”樣炎癥反應(yīng), 使病情迅速惡化, 重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(diffuse intravascular coagulation, DIC)、 多器官功能障礙, 甚至導(dǎo)致死亡[7]。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)

高溫環(huán)境機(jī)體已處于血容量不足狀態(tài), 若合并創(chuàng)傷失血, 勢(shì)必加重低血容量。 輕度脫水時(shí), 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng), 心率加快, 心輸出量增加, 但心率過(guò)快時(shí)(>180次/min), 心輸出量反而減少[8]; 中、 重度脫水時(shí), 循環(huán)血量進(jìn)一步減少, 血壓下降, 重者致心肌損傷, 誘發(fā)心力衰竭[9]。 “類膿毒癥”樣炎癥反應(yīng)可加重微循環(huán)障礙, 外周血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張, 內(nèi)臟血流灌注降低, 有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足, 血壓明顯下降[7, 10]。

2.5 呼吸系統(tǒng)

初入高溫環(huán)境, 機(jī)體呼吸頻率、 潮氣量、 肺活量、 呼吸肌做功均顯著增加, 早期出現(xiàn)呼吸性堿中毒[4]; 隨著高溫環(huán)境暴露時(shí)間延長(zhǎng)及熱損傷程度加重, 通氣功能受到顯著抑制, 導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、 呼氣相延長(zhǎng)、 氧攝入不足、 二氧化碳蓄積, 直至呼吸衰竭[11]。 此外, 干熱大氣還可直接作用于氣道和肺組織, 引起吸入性肺損傷, 導(dǎo)致肺泡有效通氣面積減小, 加重通氣功能障礙[12]。

2.6 其他

脫水和血液濃縮致紅細(xì)胞壓積(Hct)及纖維蛋白原升高, 血栓形成危險(xiǎn)性倍增, 易堵塞毛細(xì)血管。 初入高溫環(huán)境者呈現(xiàn)熱應(yīng)激中樞變化, 表現(xiàn)為情緒消極; 長(zhǎng)期高溫或短期超高溫可致熱衰竭, 損傷腦功能, 重者意識(shí)障礙、 昏迷。 直接熱損傷、 低血壓及血液再分布可導(dǎo)致肝損傷[13]。 熱與創(chuàng)傷復(fù)合應(yīng)激可強(qiáng)烈抑制胃腸運(yùn)動(dòng), 使胃腸道血流減少、 屏障功能受損, 易發(fā)應(yīng)激性潰瘍和腸源性膿毒癥[14]。 高溫還可使腎血流量減少, 腎小球?yàn)V過(guò)率降低, 重者引起急性腎損傷, 甚至腎功能衰竭。

3 核心問(wèn)題與救治原則

高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治的核心問(wèn)題是熱與創(chuàng)傷復(fù)合應(yīng)激導(dǎo)致的水電解質(zhì)失衡、 酸堿平衡紊亂、 失血和體溫調(diào)節(jié)功能障礙及中樞神經(jīng)等多器官損傷, 乃至HS。 救治原則是盡快脫離高溫環(huán)境、 快速有效降溫; 糾正水電解質(zhì)失衡、 酸堿平衡紊亂、 低血容量和凝血功能異常; 支持呼吸、 循環(huán)和重要臟器功能。

4 麻醉與救治

4.1 麻醉

麻醉藥物進(jìn)一步削弱熱致疾病傷病員體溫調(diào)節(jié)能力[15], 使得麻醉狀態(tài)下機(jī)體體溫更易受環(huán)境溫度的影響[16]。

4.1.1 麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備 重點(diǎn)評(píng)估因高溫引發(fā)的水電解質(zhì)和酸堿失衡狀況, 特別是高滲性脫水程度、 血清離子水平及是否存在酸中毒。 若傷病員僅有口渴、 心率增快, 無(wú)其他癥狀, 考慮輕度高滲性脫水伴輕度高鈉血癥; 若極度口渴, 伴乏力、 尿少唇舌干燥、 皮膚彈性差、 眼窩下陷、 四肢無(wú)力、 血壓下降、 煩躁不安等癥狀體征, 考慮中度高滲性脫水伴輕、 中度高鈉血癥; 若出現(xiàn)躁狂、 幻覺(jué)、 譫妄、 抽搐、 昏迷、 休克等, 考慮重度脫水伴中、 重度高鈉血癥[6]; 須明確其是否為重度中暑或HS。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員對(duì)失血更為敏感, 特別是中、 重度脫水者, 較少失血即可引起低血容量休克。 臨床須根據(jù)癥狀、 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果, 明確其低血容量程度及出凝血功能狀態(tài), 行針對(duì)性糾治。 詳見(jiàn)《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》[17]和《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治循環(huán)管理指南(2019)》[18]。

4.1.2 手術(shù)時(shí)限 常溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷感染臨界時(shí)間約12 h, 通常要求在傷后6～8 h實(shí)施清創(chuàng)。 高溫環(huán)境下傷口局部組織代謝旺盛、 壞死嚴(yán)重、 細(xì)菌繁殖迅速, 毒素產(chǎn)量明顯增加, 加之腸源性膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加, 清創(chuàng)時(shí)機(jī)應(yīng)提前至傷后2～4 h以內(nèi)[10]。

4.1.3 麻醉選擇 可單用局部麻醉或與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于危重、 多發(fā)傷、 不確定性手術(shù)及術(shù)中預(yù)計(jì)大量失血或休克傷病員, 首選全身麻醉。 重癥熱致疾病傷病員免疫功能下降, 原則上慎用椎管內(nèi)麻醉及深部神經(jīng)阻滯麻醉, 以避免感染引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.1.4 麻醉監(jiān)測(cè) 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員推薦針對(duì)性監(jiān)測(cè)。 全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)核心體溫(鼓膜、 食管、 直腸或血液溫度); 對(duì)中、 重度脫水和重癥中暑者應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、 循環(huán)、 肝、 腎和凝血功能及內(nèi)環(huán)境狀態(tài), 建議監(jiān)測(cè)血漿滲透壓; 對(duì)合并嚴(yán)重失血或失血性休克傷病員, 應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。 體溫影響麻醉深度的監(jiān)測(cè): 體溫37.0～39.5 ℃時(shí), 同等麻醉深度下, 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值隨體溫升高而增加, 最大偏離值可達(dá)基礎(chǔ)值的+5%[19]。 此外, 高溫環(huán)境長(zhǎng)期紫外線照射皮膚黝黑, 嚴(yán)重妨礙肉眼判斷是否缺氧, 避免主觀臆斷。

4.1.5 麻醉誘導(dǎo) 熱與創(chuàng)傷應(yīng)激使胃排空延遲, 返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大, 須注意意識(shí)障礙的傷病員。 有條件時(shí), 推薦誘導(dǎo)前超聲胃內(nèi)容量評(píng)估; 無(wú)條件時(shí), 所有傷病員均按飽胃處理。

4.1.6 麻醉管理 脫水和內(nèi)環(huán)境紊亂可降低機(jī)體對(duì)局麻藥耐受性, 局部麻醉時(shí)宜選用低濃度局麻藥, 并適當(dāng)減量, 以防止局麻藥中毒; 慎用輔助藥物。 對(duì)原因不明的運(yùn)動(dòng)型熱病或運(yùn)動(dòng)型橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis, RM)者, 慎用或禁用含氟類吸入麻醉藥[20]。 脫水狀態(tài)下表觀分布容積減小, 體溫升高時(shí)霍夫曼代謝和酯酶水解增強(qiáng), 嚴(yán)重影響藥物代謝。 若合并肝、 腎功能障礙, 應(yīng)選用可控性好的短效麻醉藥, 如丙泊酚、 瑞芬太尼等。

4.2 救治

4.2.1 體溫管理 目標(biāo)溫度管理(target temperature management, TTM)是指在特殊群體中實(shí)現(xiàn)并維持特定核心溫度以改善臨床預(yù)后的治療策略[21]。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷救治推薦TTM策略, 并強(qiáng)調(diào)貫穿整個(gè)圍術(shù)期[22]。 其要點(diǎn)為: 盡早脫離高溫環(huán)境, 盡早監(jiān)測(cè)核心溫度, 盡早有效降溫, 盡早達(dá)到目標(biāo)溫度。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員通?？砂踩褪?.1 ℃/min的降溫速度[23], 應(yīng)力爭(zhēng)在30 min內(nèi)將核心溫度降至39.0 ℃ 以下, 2 h內(nèi)降至38.5 ℃ 以下, 當(dāng)核心溫度降至38.5 ℃時(shí), 停止降溫或減弱降溫強(qiáng)度, 維持直腸溫度在37.0～38.5 ℃, 以避免體溫過(guò)低[24]。 主要降溫措施見(jiàn)表1[25-26]。

表1 主要降溫措施

措施方法備注蒸發(fā)降溫15～30℃涼水直接噴灑皮膚薄紗布覆蓋,涼水間斷噴灑或濕毛巾或稀釋的乙醇擦拭,同時(shí)配合持續(xù)扇風(fēng)最易實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)降溫方式傳導(dǎo)降溫直接將傷病員浸泡于2～20℃冷水中將紗布包裹好的冰袋(冰帽和冰枕)置于頸部、腹股溝(注意保護(hù)陰囊)、腋下等血管豐富、散熱較快的部位最高效的現(xiàn)場(chǎng)降溫方式,但易引發(fā)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、低血壓等不良反應(yīng)體內(nèi)降溫4～10℃冰鹽水洗胃(1min內(nèi)經(jīng)胃管快速注入,總量10mL/kg,放置1min后吸出,可反復(fù)多次)直腸灌洗(深度不小于6cm,15～20mL/min注入,總量200～500mL,放置1～2min后放出,可反復(fù)多次)快速靜脈輸注4℃冰鹽水(60min內(nèi)輸注25mL/kg或總量1000～1500mL)連續(xù)性血液濾過(guò)(CRT)或血液透析(HD)或無(wú)菌生理鹽水腹膜腔灌洗或?qū)⒆泽w血液體外冷卻后回輸適用于體外降溫?zé)o效者藥物降溫主要包括非甾體類抗炎藥、冬眠合劑等限用于院內(nèi)救治

4.2.2 內(nèi)環(huán)境管理

4.2.2.1 糾治脫水狀態(tài) 糾治高滲性脫水首選低滲鹽溶液, 如0.45%氯化鈉溶液, 亦可選5%葡萄糖溶液。 根據(jù)脫水嚴(yán)重程度, 按體質(zhì)量百分比預(yù)估補(bǔ)液量, 輕度脫水補(bǔ)液量為1.0～1.5 L; 中度脫水補(bǔ)液量為2.5～3.0 L; 重度脫水應(yīng)視病情而定。 此外, 還可根據(jù)血鈉濃度計(jì)算補(bǔ)液量: 補(bǔ)液量(mL)= [血鈉測(cè)得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]×體質(zhì)量(kg)×4。 糾治高滲性脫水應(yīng)注意: ①汗液含氯化鈉0.25%, 會(huì)隨出汗丟失; 實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉濃度高是由缺水和血液濃縮所致, 實(shí)則體內(nèi)總鈉量減少, 應(yīng)適時(shí)補(bǔ)鈉; ②計(jì)算所得補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日補(bǔ)完, 一般可分2 d補(bǔ)給; 當(dāng)日補(bǔ)充1/2計(jì)算量和正常日需要量(2.0 L), 次日補(bǔ)充剩余1/2量, 以避免水中毒; ③現(xiàn)場(chǎng)救治第 1小時(shí)輸液量以30 mL/kg或總量1.5～2.0 L為宜; 此后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整輸液量和輸注速度, 非腎衰竭傷病員可維持尿量100～200 mL/h; ④避免早期大量輸注葡萄糖溶液, 以免血鈉短時(shí)間內(nèi)快速下降, 細(xì)胞間隙滲透壓降低, 引起中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)水腫, 加重神經(jīng)損傷。 須密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度變化, 血鈉濃度每小時(shí)降低不宜超過(guò) 0.5 mmol/L。

4.2.2.2 維持電解質(zhì)及酸堿平衡 急性低鉀者, 如血鉀不低于3 mmol/L, 首選口服補(bǔ)鉀; 嚴(yán)重低鉀者, 應(yīng)待尿量達(dá)40 mL/h或0.5 mL/(kg·h)后, 行靜脈補(bǔ)鉀。 治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、 血鉀、 血鈣和鎂濃度。

高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員酸堿平衡紊亂病因復(fù)雜。 呼吸性堿中毒常見(jiàn)于初入高溫環(huán)境早期, 由于過(guò)度通氣所致; 代謝性酸中毒則繼發(fā)于脫水、 組織灌注下降、 微循環(huán)障礙、 乳酸中毒等。 此類傷病員的治療重點(diǎn)是及時(shí)有效調(diào)控體溫和改善組織器官灌注。 病癥較輕者酸堿失衡常隨病情改善而緩解, 無(wú)需使用堿性藥物; 重癥者在對(duì)癥治療的同時(shí), 可酌情使用碳酸氫鈉。

4.2.3 循環(huán)、 呼吸功能支持

4.2.3.1 循環(huán)支持 選擇外周較粗的靜脈, 現(xiàn)場(chǎng)快速建立靜脈通路。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員低血容量源于脫水和失血雙重因素。 脫水導(dǎo)致的低血容量首選低滲含鈉液; 失血性低血容量, 根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo), 選擇血液制品、 膠體液和等滲晶體液糾正, 晶體液推薦碳酸或醋酸林格氏液。 液體復(fù)蘇原則上以平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg作為初始目標(biāo)。 推薦目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略, 充分液體復(fù)蘇后仍存在組織灌注不足時(shí), 應(yīng)盡早使用血管活性藥物, 首選去甲腎上腺素, 常用劑量0.05～0.5 μg/(kg·min); 前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí), 應(yīng)用正性肌力藥, 首選多巴酚丁胺, 起始劑量2～3 μg/(kg·min); 若上述治療后仍未達(dá)標(biāo), 應(yīng)聯(lián)合腎上腺素和(或)氫化可的松200 mg/d[18, 27-28]; 循環(huán)穩(wěn)定但存在微循環(huán)障礙者, 可考慮使用前列地爾, 推薦劑量5 μg, 以2.5 μg/h持續(xù)靜脈泵注1次/d[29-30]。

4.2.3.2 呼吸支持 保持呼吸道通暢, 及時(shí)清除氣道分泌物, 防止誤吸。 積極氧療, 首選鼻導(dǎo)管或面罩吸氧, 維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥90%; 對(duì)氧合不能達(dá)到要求或需要?dú)獾辣Ｗo(hù)的HS傷病員, 應(yīng)盡早行氣管插管, 持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2。 機(jī)械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略: 在保證充分氧合的前提下, 降低吸入氧濃度, 限制潮氣量使平臺(tái)壓≤30 cmH2O, 選擇合適的呼氣末正壓(PEEP)水平, 重視氣道濕化[31]。

4.2.4 其他措施 減輕或防止高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員多臟器功能損傷的最重要措施是早期有效降溫、 積極液體復(fù)蘇和支持治療。 烏司他丁具有抑酶、 抗炎、 改善微循環(huán)等作用, 可減輕組織細(xì)胞損傷, 保護(hù)臟器功能, 推薦劑量40～80萬(wàn)單位靜脈滴注, 2次/d, 療程7～10 d[32-33]。 此外, 循環(huán)穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)甘露醇脫水; 高壓氧治療有利于神經(jīng)保護(hù); 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于胃腸保護(hù); 補(bǔ)充還原型谷胱甘肽, 必要時(shí)人工肝治療有利于肝功能保護(hù); 液體治療、 堿化尿液、 使用利尿劑和血液凈化有助于保護(hù)腎功能, 減輕橫紋肌溶解繼發(fā)的腎損傷[28]。

5 特殊問(wèn)題與處理

5.1 HS與RM

HS為重癥中暑中最為嚴(yán)重的類型, 是指高溫、 高濕引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào), 體溫迅速超過(guò)40.5 ℃, 并伴中樞神經(jīng)和重要臟器等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重綜合征[7]。 HS可分為經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke, CHS)和勞累性熱射病(exertional heat stroke, EHS), 其中CHS主要是由于環(huán)境溫度過(guò)高而機(jī)體散熱能力較差所致的臨床綜合征, 多發(fā)于年老、 年幼、 體弱和慢性疾病者; EHS多由劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致產(chǎn)熱增加, 散熱受損所致, 多發(fā)于健康年輕人群。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員HS多為EHS, 緊急救治遵循“快速、 有效、 持續(xù)降溫”原則[28]。

RM是HS常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥, 主要由高熱和(或)肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)度所致, 與線粒體異常、 糖脂代謝異常、 炎性肌病有關(guān)。 發(fā)病數(shù)小時(shí)后即出現(xiàn)肌肉酸痛、 僵硬、 肌無(wú)力、 茶色尿、 醬油尿, 后期出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征, 最終導(dǎo)致急性腎衰竭、 急性肝損傷、 DIC等, 病死率極高。 最關(guān)鍵的治療措施是快速有效降溫和控制肌肉抽搐, 其他措施包括早期、 快速液體治療, 堿化尿液、 利尿及連續(xù)性血液凈化等措施[34-35]。 詳見(jiàn)《中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)》[28]。

5.2 瘧疾

瘧疾的病理生理變化主要由瘧原蟲(chóng)寄生紅細(xì)胞所致, 紅細(xì)胞脆性增加、 變形性降低; 導(dǎo)致溶血、 嚴(yán)重貧血、 血小板減少、 凝血異常和骨髓抑制等; 重癥瘧疾者可并存充血性心力衰竭、 非心源性肺水腫、 急性腎損傷和低血糖等, 還可表現(xiàn)為類“膿毒癥”樣感染和多器官系統(tǒng)功能損傷。 合并瘧疾的熱致疾病傷病員, 應(yīng)關(guān)注上述系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估、 術(shù)中監(jiān)護(hù)及全程糾治。 瘧疾傷病員多伴有不同程度的貧血, Hct低于15%或血紅蛋白<50 g/L時(shí)必須予以輸血, 腦型瘧疾傷病員因腦微循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損, 多伴顱內(nèi)壓增高, 應(yīng)避免升高顱內(nèi)壓的各種因素[2, 36]。