新型冠狀病毒肺炎期間自制防護套應用于氣管插管防護的病例報道及討論

陳潮金, 陳柳冰, 羅銅森, 陸天佑, 周少麗, 李曉蕓, 張琪, 沈寧, 黑子清

(中山大學附屬第三醫(yī)院: 1麻醉手術中心, 2生物治療中心, 廣東 廣州 510630)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已在全球范圍內大暴發(fā), 總確診病例已超過200萬例[1]。 COVID-19的廣泛傳播已造成大量醫(yī)護人員感染。 《柳葉刀》發(fā)布的最新報道[2]提示意大利約20%醫(yī)護人員在診療過程中感染。 因此, 加強醫(yī)護人員防護并降低感染率尤為重要。 麻醉科醫(yī)生在氣管插管過程中, 不可避免地要靠近患者口鼻[3], 因此, 接觸確診或疑似COVID-19患者的唾液、 飛沫、 血液、 分泌物等的可能性極大, 明顯增加感染風險。 本研究在臨床工作中, 把無菌顯微鏡套改造成簡單實用的氣管插管防護套。 該防護套中間設計3個操作孔, 從左向右分別為氣管內導管、 可視喉鏡及面罩操作孔。 使用該防護套, 可有效將患者呼出的氣體及分泌物隔離在保護套內, 減少醫(yī)護人員的職業(yè)暴露。

為了驗證該保護套在隔離患者飛沫及分泌物的有效性和可行性, 我們將無菌水敏感試紙(WSP)貼于保護套內外側, 當WSP遇到患者交談、 咳嗽或打噴嚏產生的飛沫時, 可從藍色變成紅色, 從而實現(xiàn)對呼出氣體的檢測(圖1A)。 經中山大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準, 我們對全麻普通患者進行試驗。

1 患者資料

患者, 女, 39歲, 身高156 cm, 體質量51 kg, 體質量指數(shù)(BMI)為20.9 kg/m2。 術前評估: 甲頦距離為6.8 cm, 張口度為3橫指, 馬氏分級Ⅱ級, 無松動牙齒。 心電圖、 肝腎功能及血常規(guī)檢查無異常。 COVID-19核酸檢測結果顯示陰性, 胸部CT平掃顯示雙肺散在慢性炎癥。 心功能Ⅰ級, ASA分級Ⅰ級。 因“甲狀腺腫物”擬行左側甲狀腺峽部全切+左側喉返神經探查術。 患者進行常規(guī)術前準備。 本病例由2位麻醉科醫(yī)生提前將單腔ID 7.0的氣管導管、 可視喉鏡片、 面罩等物品分別插入防護套的相應操作孔中, 接口處采用膠布嚴密黏合, 進行麻醉前準備(圖1A)。

患者入室核對并行常規(guī)吸氧監(jiān)護。 取得知情同意后, 主麻醫(yī)生采用該頭套將患者頭頸部及胸廓罩住, 經面罩連接呼吸機行自主通氣, 預先放置一3M薄膜貼在防護套內以供氣管導管固定用, 隨后在胸部進行密封固定。 快速靜脈麻醉誘導, 主麻醫(yī)生使用面罩行加壓給氧后(圖1B), 置入可視喉鏡并充分暴露聲門(圖1C), 緊接著將氣管內導管置入口腔內, 在助手幫助下行氣管插管(圖1D), 調整插管深度, 聽診呼吸音雙肺對稱, 連接呼吸機行機械通氣(圖1E), 并在助手輔助下使用預先留置的3M薄膜貼固定氣管導管, 過程順利。 通過圖1F可看到, 防護套內側的WSP變成明顯的紅色, 而外側的WSP仍為藍色, 提示患者呼出的飛沫及氣溶膠均被隔離在防護套內(圖1F)。

2 討論

多數(shù)危重癥的COVID-19患者, 需行氣管插管以改善通氣[4]; 而部分需進行全身麻醉手術的確診或疑似COVID-19患者, 也需進行氣管插管。 同時, 隨著我國多數(shù)醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療工作的逐步恢復, 全麻手術患者也在逐步增多, 可能存在的無癥狀感染者更是成為醫(yī)護人員感染的潛在威脅[5]。 因此, 麻醉科醫(yī)生的防護工作, 仍不容懈怠。

A: 插管前將氣管導管、 可視喉鏡片及面罩分別固定在保護套中; B: 使用保護套進行面罩通氣; C: 使用可視喉鏡暴露聲門; D: 使用保護套進行氣管插管; E: 成功插管后連接呼吸機進行機械通氣; F: 保護套外側(藍色)和內側(紅色)表面的水敏感試紙.

圖1 使用保護套為全麻患者行氣管內插管

醫(yī)護人員根據(jù)接診患者的不同, 采用相應的防護措施。 醫(yī)護人員為COVID-19等呼吸道傳染病患者行面罩正壓通氣、 氣管內插管、 霧化治療、 誘發(fā)痰液的檢查、 支氣管鏡檢查、 呼吸道痰液抽吸、 氣管切口的護理等可能誘發(fā)氣溶膠的操作時, 需行三級防護, 除了穿防護服、 鞋套, 戴手套、 工作帽外, 應加戴面罩或全面型呼吸防護器[6]。 而在COVID-19暴發(fā)的緊急時期, 個人防護裝備極度匱乏, 尤其是正壓醫(yī)用防護罩或正壓防護服[7], 也是造成醫(yī)護人員感染的主要因素之一。 即使防護條件相對較好的醫(yī)護人員, 也可能由于患者嗆咳等導致帶有病毒的飛沫直接噴射造成直接接觸, 以及脫防護服時的不規(guī)范操作導致潛在的自我感染[8-9]。

為了解決直接接觸及自我污染的問題, 我們采用了隔絕傳染源的方法, 從另一個角度為醫(yī)護人員提供了新的防護手段。 我們采用水敏感試紙, 有效驗證了該防護套對患者呼出飛沫及氣溶膠的隔絕作用, 證實其可有效減少醫(yī)護人員的職業(yè)暴露, 起到良好的防護效果。 同時, 本設計巧妙利用了顯微鏡套口的綁帶, 從胸口處密封患者頭頸部, 增強了防護套的密閉性, 有效的預防患者的呼出飛沫及氣溶膠擴散到空氣中, 對醫(yī)護人員造成威脅。

為了更有效解決物資匱乏的問題, 我們采用手術室常規(guī)使用的無菌顯微鏡套, 改裝成本研究的防護套。 該方法簡單實用, 一定程度上為基層醫(yī)院及物資匱乏國家和地區(qū)的醫(yī)護人員防護提供保障。 對于經濟欠發(fā)達地區(qū)[10], 也可簡化此裝置, 使用單層防護膜進行隔離防護, 即使做不到充分密閉, 也可避免患者咳嗽或打噴嚏時的氣道分泌物直接噴灑到醫(yī)護人員臉部, 起到部分隔絕效果。 目前有大量患者等待手術治療, 其中可能有無癥狀感染者, 醫(yī)護人員無法常規(guī)采用三級防護, 但采取普通防護的麻醉科醫(yī)生面對該類患者仍存在較大感染風險, 該防護套價格低廉, 操作簡便, 可有效用于現(xiàn)階段的加強防護。

同時, 該氣管插管防護套充分考慮了密閉性和實用性的結合, 顯微鏡套規(guī)格為80 cm×70 cm, 操作空間充裕。 預先放置3M貼或膠布于防護套內, 可有效避免插管人員雙手伸入防護套中固定氣管導管, 造成二次污染。 同時, 可視喉鏡片固定于密封保護套中, 既可作為口咽通氣道, 用于肥胖等困難氣道患者輔助開放氣道的工具, 也可作為牙墊, 防護患者由于麻醉蘇醒期躁動撕咬氣管導管造成氣道梗阻。 此外, 自制保護套在拔管過程中也能起到充分的隔離保護作用。 付之屏等[11]報道了一種氣管插管防護罩, 但由于其結構復雜, 且為硬質板材質, 實際使用時醫(yī)護人員操作不便, 作為長期多次使用的器械, 每次使用前均需消毒, 使用較為麻煩, 應用成本高, 限制其臨床推廣。

以上試驗說明我們的自制保護套在隔離氣管插管過程中患者呼出的飛沫和氣溶膠方面有著非常有效的作用和可行性, 對降低麻醉科醫(yī)生在氣管插管過程中感染風險有著重要的意義。 本研究為國內外同道提供了一種經濟、 有效、 安全、 容易獲取的氣管插管保護裝置。