新型冠狀病毒肺炎防控疫情后期有序開展擇期手術(shù)的麻醉預(yù)案管理

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會骨科麻醉學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會青年委員會

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā)以來, 全國各地積極響應(yīng), 嚴(yán)格防控。 疫情初期, 各醫(yī)院為更好地應(yīng)對COVID-19的防控工作, 基本停止擇期手術(shù)。 隨著抗疫形勢的發(fā)展, 2020年2月中旬前后, 各地逐步復(fù)工。 各醫(yī)院在抓好COVID-19感染防控的同時, 也在逐步恢復(fù)常規(guī)醫(yī)療工作。 目前, 多數(shù)醫(yī)院已逐步開放普通門診, 并開展擇期手術(shù)。 如何安全的開展擇期手術(shù), 更好的保護患者和自身安全是廣大麻醉醫(yī)務(wù)工作者目前關(guān)注的焦點問題之一。 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家共同討論, 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]、 《麻醉科防控新型冠狀病毒肺炎工作建議(第1版)》[2]、 《新型冠狀病毒肺炎疫情期間常規(guī)手術(shù)麻醉管理和防控流程建議》[3]等內(nèi)容, 根據(jù)COVID-19疫情期間開展臨床工作防護的具體實踐, 制訂了《新型冠狀病毒肺炎防控期間擇期手術(shù)麻醉的預(yù)案管理》, 供麻醉界醫(yī)護人員開展擇期手術(shù)時參考。

麻醉科是醫(yī)院內(nèi)重要的平臺科室, 業(yè)務(wù)范圍涉及廣, 而手術(shù)室各類人員龐雜且流動性大, 極易造成院內(nèi)交叉感染[2]。 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中, 對于新型冠狀病毒的傳播途徑, 在經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播的基礎(chǔ)上, 增加了在相對密閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[4]。 加之可能存在“無癥狀感染者”, 開展擇期手術(shù)時, 如未建立行之有效的工作預(yù)案, 可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染, 增加疫情擴散的風(fēng)險。 因此, 計劃開展擇期手術(shù)工作時, 建議遵循“循序漸進、 逐步開展”的原則, 根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔榈目刂魄闆r, 制定并嚴(yán)格落實相關(guān)制度、 規(guī)范、 流程和突發(fā)事件處理預(yù)案, 分區(qū)、 分類、 分級逐步有序進行。

1 開展擇期手術(shù)的制度準(zhǔn)備

由麻醉科(含手術(shù)室護理部)、 手術(shù)科室及院感專家聯(lián)合組成手術(shù)相關(guān)院感控制工作小組, 該小組主要負(fù)責(zé)監(jiān)督并指導(dǎo)手術(shù)室內(nèi)的院感控制工作, 討論并制定相關(guān)工作流程及細(xì)節(jié), 檢疫關(guān)口前移。 確保各科室之間的溝通和配合, 做到全員思想高度重視, 行動統(tǒng)一。

在有序開展麻醉科日常工作之前, 須通過學(xué)習(xí)、 考核等多種方法, 加強全員疫情防控及感染控制培訓(xùn), 包括醫(yī)護人員、 醫(yī)輔、 保潔及各類后勤人員, 確保所有人員對感染控制相關(guān)的法律法規(guī)、 工作制度、 流程、 技術(shù)要點及細(xì)節(jié)理解、 掌握并落實到位。 麻醉科人員流動較大, 科室需要結(jié)合實際情況, 合理優(yōu)化辦公和就餐環(huán)境、 人數(shù)、 相鄰座位距離、 流程, 防止因人員接觸造成交叉感染。

同時, 需特別強調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[5]”理念在麻醉科手術(shù)室的應(yīng)用和落實。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施是其他一切防護措施的基礎(chǔ)。 調(diào)查顯示, 我國醫(yī)護人員總體手衛(wèi)生的依從率僅30%[6], 麻醉科醫(yī)護人員關(guān)于手衛(wèi)生概念、 指征、 方法、 快速手消毒液的使用等認(rèn)知的正確率低于50%[7-8]。 鑒于新型冠狀病毒傳染性強的流行病學(xué)特點、 潛伏期的個體差異性及不確定的傳播途徑特點, 必須切實強化落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心理念及細(xì)節(jié); 為有效應(yīng)對“無癥狀新型冠狀病毒感染者”及“延遲出現(xiàn)COVID-19癥狀者”, 必須全員掌握并落實細(xì)節(jié)。

2 患者篩查

逐步有序開展擇期手術(shù)后, 病房人數(shù)將逐漸增多, 防控壓力增大。 為防止院內(nèi)交叉感染及聚集性暴發(fā)風(fēng)險, 建議根據(jù)本地區(qū)疫情防控的具體情況, 盡量將擇期手術(shù)患者的篩查、 排查工作前移。 由醫(yī)院指定醫(yī)務(wù)處等主管部門建立多學(xué)科聯(lián)合工作組及在門診建立擬住院患者聯(lián)合會診機制, 檢疫關(guān)口前移, 最大限度減少院內(nèi)交叉感染幾率; 組織制定擇期手術(shù)患者收住院標(biāo)準(zhǔn)及排查流程, 以及術(shù)前準(zhǔn)備期間、 手術(shù)后出現(xiàn)異常發(fā)熱等突發(fā)事件的專家組會診、 流行病學(xué)溯源、 感染控制管理預(yù)案、 流程等。 建議目前收住院的擇期手術(shù)患者: Ⅰ類患者: 經(jīng)預(yù)檢分診及專家會診(必要時)確認(rèn)已排除COVID-19感染的患者; Ⅱ類患者: 此類患者雖然有發(fā)熱或肺部炎癥的臨床表現(xiàn), 但經(jīng)聯(lián)合專家會診已排除COVID-19的患者[2]。 目前, 對于COVID-19確診病例, 經(jīng)治療已痊愈的患者, 收治入院接受擇期手術(shù)的安全時限尚不清楚。 建議在國家相關(guān)診療規(guī)范指導(dǎo)下, 經(jīng)醫(yī)院COVID-19感染控制聯(lián)合專家組會診評估、 在醫(yī)院主管部門備案后, 慎重考慮最佳的手術(shù)時機。 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》建議患者達出院標(biāo)準(zhǔn)出院后, 仍需居家隔離14 d, 且在出院后第2周、 第4周到醫(yī)院隨訪、 復(fù)診。 因此, 一般推測對于此類患者的常規(guī)收治, 應(yīng)至少在患者出院4周以后, 經(jīng)過再次篩查程序, 專家會診決策, 充分術(shù)前評估傳染暴露風(fēng)險, 結(jié)合患者全身情況及承受手術(shù)應(yīng)激程度做出科學(xué)評判。 疫情期間, 建議在住院和手術(shù)過程中提高防護等級(圖1)。

辦理入院時, 患者需簽署“特別承諾告知書”, 有條件者還可采取錄音或錄像等措施, 確認(rèn)患者及家屬無相關(guān)接觸史及癥狀, 并對以上情況的真實性承擔(dān)法律責(zé)任。 對患者及陪護人員加強疫情防控宣教, 住院期間應(yīng)佩戴醫(yī)用口罩, 加強手衛(wèi)生, 同時每日監(jiān)測體溫、 詢問有無新發(fā)發(fā)熱、 咳嗽、 乏力等癥狀[9]。 病房應(yīng)采取半封閉式管理, 固定陪護, 避免探視[10]。 保證患者床位單元之間距離大于1 m, 加強病房消毒措施[11]。

圖1 COVID-19防控期間擇期手術(shù)患者收治及防護流程

對于入院后新發(fā)可疑癥狀的患者, 需重新進入排查程序, 醫(yī)院需組織專門團隊負(fù)責(zé)所有在院患者的排查, 提交手術(shù)申請單之前需完成排查, 并出具可溯源的排查診斷報告[3]。

3 術(shù)前訪視

麻醉科醫(yī)生的術(shù)前訪視, 是患者術(shù)前篩查把關(guān)的“最后一道防線”[3]。 在常規(guī)術(shù)前訪視內(nèi)容的基礎(chǔ)上, 須再次對患者的流行病學(xué)史、 臨床癥狀和各類檢查進行仔細(xì)問詢和查閱。 此外, 應(yīng)重視對患者氣道的評估, 以盡量保證插管氣管一次成功。 為減少接觸, 建議麻醉科醫(yī)生在術(shù)前訪視時, 結(jié)合本地區(qū)及醫(yī)政管理的相關(guān)規(guī)定, 使用信息平臺進行電子化簽字, 或在可以保存相關(guān)信息的前提下使用電話、 視頻訪視并簽字[9]。

4 醫(yī)護人員的防護

在麻醉科的日常工作中, 應(yīng)強化落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項措施及細(xì)節(jié)。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本概念包括: (1)隔離傳染源: 無論患者是否具有明確的傳染性疾病, 其血液、 分泌物、 排泄物均視為存在傳染性, 均需進行隔離預(yù)防; (2)切斷傳播途徑: 根據(jù)傳染病的傳播途徑采取有效阻斷措施; (3)保護易感者: 強調(diào)防止疾病從患者傳染至醫(yī)護人員以及從醫(yī)護人員傳染至患者的雙向防護, 降低交叉感染[5]。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施包括: (1)接觸患者血液、 體液、 分泌物、 排泄物及其污染物品后應(yīng)立即洗手(無論是否戴手套); (2)接觸患者血液、 體液、 分泌物、 排泄物及破損黏膜皮膚前均應(yīng)戴手套, 接觸同一患者清潔部位與污染部位之間應(yīng)換手套、 洗手或手消毒; (3)若遇患者血液、 體液、 分泌物、 排泄物可能發(fā)生噴濺時, 應(yīng)戴護目鏡、 醫(yī)用防護口罩, 穿隔離衣或防護衣; (4)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時消毒處理, 防止病原微生物在醫(yī)護人員、 患者與環(huán)境之間傳播, 重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)在下一位患者使用前清潔、 消毒、 滅菌; (5)進行各項醫(yī)療操作、 清潔操作、 環(huán)境消毒時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程; (6)污染物品應(yīng)及時處理, 避免污染環(huán)境及物品, 引起微生物傳播; (7)小心處置銳器, 使用后的銳器應(yīng)置于防水耐刺的利器盒中[5]。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》[12]和《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[10], 對于在當(dāng)前階段擬行擇期手術(shù)的Ⅰ類患者, 醫(yī)護人員的防護等級須在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ), 采用基本防護措施(一級防護): (1)穿工作服、 戴一次性手術(shù)帽; (2)戴一次性乳膠手套; (3)戴醫(yī)用外科口罩。 有條件時, 氣管插管、 拔管時宜佩戴護目鏡或防護面屏[2]。

前期COVID-19疫情防控的臨床實踐發(fā)現(xiàn), 部分新型冠狀病毒感染者在潛伏期無相關(guān)臨床癥狀, 且血常規(guī)和胸部CT表現(xiàn)并不典型, 特別是少數(shù)患者存在混合感染及咽拭子核酸檢測存在假陰性等復(fù)雜情況, 在術(shù)前各篩查階段, 均存在漏診風(fēng)險, 一旦術(shù)后確診為COVID-19或疑似病例, 會導(dǎo)致圍術(shù)期多個環(huán)節(jié)的醫(yī)護、 醫(yī)輔等人員交叉感染[3]。 鑒于麻醉科醫(yī)生業(yè)務(wù)范圍廣泛及涉及呼吸道管理高風(fēng)險暴露的職業(yè)特點, 建議在疫情防控期間, 參與擇期手術(shù)的各級各類醫(yī)護、 醫(yī)輔及保潔人員, 在嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)防護技術(shù)規(guī)范和細(xì)則的基礎(chǔ)上, 適當(dāng)加強防護及消毒措施[8, 13]。 特別是麻醉科醫(yī)生在進行氣管插管、 拔管以及吸痰等操作時, 應(yīng)佩戴護目鏡和/或防護面屏; 對于存在發(fā)熱或有其他原因?qū)е路尾垦装Y征象的患者, 在手術(shù)中醫(yī)護人員需全程佩戴護目鏡和/或防護面屏、 醫(yī)用防護口罩及穿一次性隔離衣的防護措施。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)防護核心理念中雙向防護的基本原則, 患者應(yīng)戴外科口罩加強防護。

5 手術(shù)室感染控制

擇期手術(shù)患者入、 出手術(shù)室路線及手術(shù)區(qū)域均應(yīng)與COVID-19確診或疑似患者的專用手術(shù)間(一般為負(fù)壓手術(shù)間)有明確區(qū)分。 且同一區(qū)域同一時間只轉(zhuǎn)運1位患者。 手術(shù)室內(nèi)不設(shè)置等候區(qū), 患者直接由護工接入手術(shù)室, 轉(zhuǎn)運過程中患者及護工均應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩及一次性醫(yī)用帽[3]。 用于運送患者的床位需“一人一床”, 即患者轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出均使用同一張轉(zhuǎn)運床, 且使用完畢后需進行消毒處理。

應(yīng)嚴(yán)格控制參與手術(shù)的人數(shù), 手術(shù)期間手術(shù)間門應(yīng)盡量關(guān)閉, 減少不必要的人員進出。 記錄手術(shù)參與人員(包括外科醫(yī)生、 麻醉科醫(yī)生、 手術(shù)室護士及護工)的姓名及聯(lián)系方式。 建議減少手術(shù)室存放的藥品及用物, 移出不需要的設(shè)備, 單次手術(shù)所需物資應(yīng)提前準(zhǔn)備完善。 手術(shù)間內(nèi)須設(shè)有專門區(qū)域用于處置醫(yī)療廢棄物如一次性耗材, 隔離衣、 手套等, 術(shù)后統(tǒng)一按感染控制標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格管理[14]。

6 麻醉和手術(shù)管理

6.1 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉科醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前準(zhǔn)備好單次手術(shù)需要的藥品及耗材, 其中應(yīng)盡量使用一次性耗材。 建議所有臨床操作均由有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)生完成[15], 保證操作成功率, 節(jié)約操作時間, 減少感染幾率。 術(shù)前可使用適量抗膽堿能藥物(阿托品、 東莨菪堿、 鹽酸戊乙奎醚等)減少氣道分泌物。

6.2 全麻患者管理

6.2.1 麻醉誘導(dǎo) 建議符合適應(yīng)證的患者, 應(yīng)盡量使用一次性喉罩[2]。 必須氣管插管的患者, 為減少嗆咳, 建議采用充分預(yù)給氧后的快速順序誘導(dǎo)策略[15]。 預(yù)給氧時, 患者仍應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩, 待充分鎮(zhèn)靜、 肌松后進行氣管插管。 對于須清醒氣管插管的患者, 須做好充分的表面麻醉及鎮(zhèn)靜。 條件允許時, 負(fù)責(zé)清醒氣管插管的醫(yī)生應(yīng)佩戴護目鏡和/或防護面屏、 戴醫(yī)用防護口罩并穿一次性隔離衣。

6.2.1.1 插管工具 盡量選擇可視化插管工具, 推薦使用一次性鏡片的視頻喉鏡(采用一次性透明保護套保護鏡柄和顯示屏)[16]、 光棒、 喉罩等[2]。

6.2.1.2 插管過程 (1)麻醉誘導(dǎo)前在麻醉面罩與呼吸回路之間加裝呼吸過濾器, 同時麻醉機的吸入及呼出端各加裝一個呼吸過濾器; (2)麻醉誘導(dǎo)期間吸純氧, 注意采用調(diào)整氧流量等措施以避免環(huán)境污染; (3)采用快速誘導(dǎo)技術(shù), 充分肌肉松弛, 避免插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳, 爭取一次插管成功; (4)如遇困難氣道, 應(yīng)在首次氣管插管失敗后, 置入喉罩, 避免反復(fù)嘗試氣管插管帶來的感染風(fēng)險; (5)非一次性氣管插管用具使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒[2]。

6.2.2 術(shù)中監(jiān)測 COVID-19防控期間擇期手術(shù)術(shù)中監(jiān)測原則上同普通擇期手術(shù)術(shù)中監(jiān)測。 麻醉科醫(yī)生應(yīng)特別注意感染防控的流程與細(xì)節(jié), 堅持落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 此外, 建議將有創(chuàng)操作, 如動、 靜脈穿刺等盡量安排在麻醉誘導(dǎo)后進行。

6.2.3 全麻蘇醒和氣管拔管 除術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)的患者外, 其他患者均應(yīng)于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管后再轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)或病房。

氣管拔管應(yīng)遵從的原則: (1)蘇醒期應(yīng)采取有效措施防止患者嗆咳, 可預(yù)防性給予利多卡因, 小劑量阿片類藥物, 或術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定等; (2)術(shù)畢拔管前應(yīng)在較深麻醉下提前清理患者呼吸道, 避免拔管前即刻清理氣道導(dǎo)致躁動和嗆咳, 有條件時可使用密閉式吸痰管[14]; (3)氣管拔管時機應(yīng)選擇在患者意識尚未恢復(fù), 但已恢復(fù)規(guī)律自主呼吸, 符合拔管條件時進行; (4)氣管拔管時注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過濾器, 麻醉科醫(yī)生戴護目鏡或防護面屏, 以防止氣道分泌物和飛沫的污染[2]。

氣管拔管后, 患者應(yīng)重新佩戴醫(yī)用外科口罩, 達到轉(zhuǎn)出條件后盡量由接入時的同組醫(yī)護人員完成患者的轉(zhuǎn)出。

6.2.4 重癥患者轉(zhuǎn)運 重癥插管患者需轉(zhuǎn)運至ICU, 轉(zhuǎn)運過程中需注意維持合適麻醉深度, 推薦使用轉(zhuǎn)運呼吸機[2], 氣管導(dǎo)管與呼吸機或呼吸球囊之間應(yīng)保留呼吸過濾器。

6.3 非全麻患者的管理

對于已排除新型冠狀病毒感染的患者, 在COVID-19 防控時期, 非全麻能滿足其手術(shù)要求時, 推薦椎管內(nèi)麻醉、 區(qū)域阻滯麻醉等非全身麻醉方式[14]。 患者手術(shù)全程佩戴外科口罩自主呼吸(需吸氧的患者將鼻導(dǎo)管放置到位后重新佩戴口罩), 患者頭面部附近可放置一負(fù)壓吸引管持續(xù)吸引(避免中心吸引)。 輔以適量鎮(zhèn)靜, 減少患者焦慮。

7 手術(shù)后管理

手術(shù)后除常規(guī)的鎮(zhèn)痛、 隨訪及專科處理外, 仍需密切觀察患者體溫、 呼吸道癥狀等, 此時需注意與術(shù)后應(yīng)激或并發(fā)癥進行區(qū)分。 如高度懷疑新型冠狀病毒感染, 須在第一時間組織相關(guān)專家會診。 一旦確診, 須立即隔離并上報醫(yī)院主管部門, 在感染控制專家指導(dǎo)下, 對參與診療工作的所有相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)觀察, 對確診患者的滯留環(huán)境、 相關(guān)物品進行嚴(yán)格感染控制管理[3]。

手術(shù)結(jié)束后, 參照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[17]進行手術(shù)室空氣凈化; 參照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[18]和《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機構(gòu)廢物管理》[19]相關(guān)規(guī)定對器械、 織物、 醫(yī)療廢物、 手術(shù)室地表、 物表以及麻醉相關(guān)物品進行處理。 參照《麻醉機內(nèi)呼吸回路消毒及滅菌的指導(dǎo)建議》[20], 對于沒有肺部炎癥及其他傳染性疾病的患者, 有條件的單位可使用復(fù)合醇麻醉機內(nèi)呼吸回路消毒機對麻醉機內(nèi)部回路進行消毒; 對于有肺部炎癥或其他傳染性疾病的患者, 麻醉機內(nèi)部回路應(yīng)每臺手術(shù)消毒一次[8]。

特別強調(diào), 疫情防控時期, 各級醫(yī)療機構(gòu)麻醉科在開展擇期手術(shù)相關(guān)的各項工作中, 實事求是、 因地制宜, 切實做好COVID-19疫情的防控工作。 同時, 通過本次疫情防控工作, 麻醉科應(yīng)高度重視感染控制體系建設(shè), 補漏洞及短板、 強弱項、 抓細(xì)節(jié), 大力加強質(zhì)控培訓(xùn)和督查, 建立并完善符合本單位具體情況, 達到感染控制標(biāo)準(zhǔn)的感控體系, 形成感控體系的長效機制, 堅決杜絕對感染控制規(guī)范的形式主義。 本預(yù)案僅供參考, 并將根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及對新型冠狀病毒的認(rèn)識加深的變化及時更新。