DKI對(duì)早期高壓氧及溶栓聯(lián)合治療后

急性腦梗死患者的臨床研究

王山山1 張 虎1 蘇 茜1 姜興岳1 張 林1 劉新疆1,2

腦梗死的致死率及致殘率如此高，因此早預(yù)防、早診斷及早治療腦卒中對(duì)于提高生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)、保障生命健康具有極其重要的意義。腦梗死患者預(yù)后由于治療方法的選擇具有明顯的差異，而預(yù)后較差的患者嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。高壓氧治療是一種應(yīng)用廣泛的物理療法，現(xiàn)已應(yīng)用多個(gè)方面的臨床治療，對(duì)應(yīng)用在急性腦梗死治療方面的高壓氧，部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦做出了相應(yīng)的研究。本研究主要探討早期高壓氧與溶栓聯(lián)合對(duì)于急性腦梗死患者的臨床價(jià)值及DKI的相關(guān)參數(shù)對(duì)于評(píng)價(jià)早期高壓氧與溶栓聯(lián)合治療后急性腦梗死患者的臨床價(jià)值。

方 法

1.一般資料

收集從2016年3月至2018年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受溶栓治療的急性腦梗死疾病患者57例，男32例，女25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)作；②接受溶栓治療；③病程＜6小時(shí)；④認(rèn)知、意識(shí)良好；⑤24個(gè)月內(nèi)未接受溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)腦梗死患者；②嚴(yán)重心腎功能障礙；③幽閉恐懼綜合征；④其他MRI檢查禁忌證；⑤檢查不配合者及拒絕簽署知情同意書(shū)者；⑥其他高壓氧治療禁忌證；⑦腦梗死發(fā)作時(shí)間不明確；⑧其他溶栓治療禁忌證。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入了41名急性腦梗死患者，采用隨機(jī)信封法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為控制組和對(duì)照組，其中控制組男13例、女8例，年齡范圍42～75歲，中位年齡54.3歲，對(duì)照組男11例、女9例，年齡范圍41～70歲，中位年齡52.3歲。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

2.治療方法的選擇

對(duì)照組及控制組患者均采用常規(guī)溶栓治療：靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑，劑量按照0.9mg/kg，但是最大不得超過(guò)90mg，首先在最早1分鐘內(nèi)靜脈推注10%，然后90%靜脈滴注1小時(shí)，隨后滴注腦細(xì)胞保護(hù)劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者最少24小時(shí)；發(fā)病超過(guò)4.5小時(shí)但在6小時(shí)以?xún)?nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證靜脈滴注尿激酶，劑量為100萬(wàn)IU，用生理鹽水200ml稀釋?zhuān)o脈滴注30分鐘，同樣嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者最少24小時(shí)；患者必須抗凝治療的，均須在溶栓24小時(shí)后才能阿司匹林抗凝治療。控制組額外給予高壓氧治療，壓力0.25MPa，加壓15～20分鐘，減壓時(shí)間20～25分鐘穩(wěn)壓吸氧持續(xù)1小時(shí)，其中戴面罩吸純氧0.5小時(shí)，休息10 分鐘后再吸0.5小時(shí)，休息5mm后改吸艙內(nèi)空氣，1次/d，10天1個(gè)療程，根據(jù)病情情況治療1～2個(gè)療程。

對(duì)照組和控制組治療前、治療后2周分別給予美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分，同時(shí)給予MRI檢查（發(fā)病12～24小時(shí)），主要為DKI序列。

3.MRI檢查儀器與方法

所有患者均接受常規(guī)頭顱MRI檢查序列及DWI序列、DKI序列。所有掃描均采用西門(mén)子Skyra 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀；線圈采用標(biāo)準(zhǔn)8通道頭頸聯(lián)合線圈；掃描序列行常規(guī)檢查為受檢者仰臥位，戴防噪耳塞，利用泡沫墊結(jié)合固定帶穩(wěn)定頭部，減少頭部不自主運(yùn)動(dòng)。

磁共振檢查掃描參數(shù)：DKI：重復(fù)時(shí)間7500ms， 回 波 時(shí) 間 94ms， 層 厚 2.5mm， 視 野220mm×220mm，激勵(lì)次數(shù)1，b值選擇0、1000s/mm2和 2000s/mm2，b=0、1250s/mm2、2500s/mm2，b值取0、1000s/mm2及2000s/mm2，每個(gè)非零b值施加30個(gè)擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)加的方向，掃描時(shí)間7.02分鐘。

4.MR圖像處理與分析

掃描結(jié)束后，選擇2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副高以上職稱(chēng)影像診斷醫(yī)師對(duì)腦梗死區(qū)域及對(duì)側(cè)相應(yīng)正常區(qū)域進(jìn)行測(cè)量DKI相關(guān)參數(shù)值。DKI相關(guān)參數(shù)由掃描原始數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)西門(mén)子科研序列所得：平均擴(kuò)散峰度（mean diffusion，MDK）、 徑 向 峰 度（axial kurtosis，KAX）、軸向峰度（radial kurtosis，KRAD）。采用Freehand ROI法分別測(cè)量相關(guān)參數(shù)。在患者腦梗死病變區(qū)中心選擇ROIs，測(cè)量的準(zhǔn)確位置及大小由兩名影像診斷醫(yī)師選擇，每個(gè)數(shù)值重復(fù)測(cè)量3遍后取均值，ROI為7～139mm2，測(cè)量數(shù)值時(shí)避開(kāi)腦溝、腦裂、腦池及腦室系統(tǒng)的區(qū)域，最終得到DKI相關(guān)參數(shù)數(shù)值的變化情況。

5.效應(yīng)指標(biāo)

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS) 是Thmos等1989年為研究急性腦卒中的治療效果所設(shè)計(jì)的由15個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成的神經(jīng)功能檢查量表，主要是從以下三個(gè)量表選擇更有意義的項(xiàng)目構(gòu)成了一個(gè)綜合性量表：Toronto Stroke Scale，Oxbury Initial Severity Scale，Cincinnati Stroke Scale。該量表在使用上簡(jiǎn)便，易被醫(yī)護(hù)人員快速掌握，且有不易疲勞的特點(diǎn)，一天內(nèi)可以多次檢查。內(nèi)容一致性好，此量表具有很好的效度。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行各個(gè)參數(shù)的數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)均用表示，統(tǒng)計(jì)法采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較皮層下腦梗死四個(gè)時(shí)期病灶區(qū)與對(duì)照測(cè)各個(gè)參數(shù)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.對(duì)照組、控制組一般資料情況

兩組性別、年齡等方面比較，P＞0.05，說(shuō)明兩組具有可比性（表1）。

治療前對(duì)照組與控制組NIHSS評(píng)分比較，P＞0.05，均沒(méi)有明顯差異，表示治療后數(shù)據(jù)具有可比性。兩組治療前與治療后2周相比，P＜0.05，即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示兩組的治療均有效；控制組NIHSS評(píng)分與對(duì)照組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對(duì)照組、控制組一般資料比較情況()

表1 對(duì)照組、控制組一般資料比較情況()

項(xiàng)目 對(duì)照組 控制組 χ2/ t P性別（男/女） 20（11/9） 21（13/8） 0.504 0.478年齡（ ） 58.84±8.43 56.56±8.49 0.822 0.417images/BZ_16_1577_592_1657_638.png

表2 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象NIHSS評(píng)分比較()

表2 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象NIHSS評(píng)分比較()

組別 治療前 治療后2周 t P對(duì)比組（n=20） 9.78±1.86 4.83±1.29 8.974 0.000控制組（n=21） 10.11±1.91 5.84±1.46 13.113 0.000 t 0.527 2.216 P 0.601 0.033

表3 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象MDK值比較()

表3 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象MDK值比較()

組別 治療前 治療后2周 t P對(duì)比組（n=20） 2.22±0.26 1.94±0.11 1.839 0.073控制組（n=21） 2.11±0.23 1.83±0.35 3.101 0.003 t 1.471 2.826 P 0.149 0.007

表4 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象KAX值比較()

表4 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象KAX值比較()

組別 治療前 治療后2周 t P對(duì)比組（n=20） 2.32±0.31 2.08±0.21 5.241 0.000控制組（n=21） 2.52±0.37 1.82±0.18 7.889 0.000 t 1.875 2.559 P 0.068 0.014

表5 治療前、治療后2周對(duì)照組、控制組研究對(duì)象KRAD值比較( ) ±sx

3.對(duì)照組和控制組DKI相關(guān)參數(shù)的比較（表3～5、圖1）

治療前對(duì)照組和控制組DKI相關(guān)參數(shù)比較t檢驗(yàn)P＞0.05，均沒(méi)有明顯差異，表示治療后數(shù)據(jù)具有可比性。治療后兩周，兩組的MDK值、KAX與KRAD數(shù)值比較治療前數(shù)值均下降。對(duì)照組與控制組MDK值、KAX與KRAD數(shù)值兩兩相比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

在住院病人中我國(guó)急性腦梗死患者病死率在發(fā)病后1個(gè)月時(shí)約3.3%～5.2%，3個(gè)月9%～9.6%，1年病死率11.4%～15.4%[1]。因此早預(yù)防、早診斷及早治療急性腦梗死對(duì)于提高生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)、保障生命健康具有極其重要的意義。目前，腦梗死治療主要手段是溶栓、支架置入并血管成形術(shù)、神經(jīng)保護(hù)藥物、顱內(nèi)壓和康復(fù)訓(xùn)練[2]。臨床上作為恢復(fù)血流的最重要的治療措施是溶栓治療，目前我國(guó)主要使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶，有效搶救時(shí)間窗為6小時(shí)內(nèi)[3]。急性腦梗死的主要病理變化為各種原因?qū)е履X汁局部供血減少甚至相應(yīng)血管或小遠(yuǎn)觀閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)血管小血管供應(yīng)的腦組織的血氧供應(yīng)障礙，在給予高壓氧治療方法下，可以一定程度上提升局部缺氧腦組織的相應(yīng)供氧量與儲(chǔ)氧量。

針對(duì)超急性期腦梗死的檢出，磁共振檢查作為首選，特別是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)了一些新的技術(shù)，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)（diffusion weighted imaging，DWI）、擴(kuò)散峰度成像技術(shù)（diffusion kurtosis imaging，DKI），使腦梗死的早期診斷更加準(zhǔn)確。DWI是一種能夠檢查活體組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的一種技術(shù)，Sevick等[4]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ADC值在診斷腦梗死中具有重要價(jià)值，病灶區(qū)細(xì)胞開(kāi)始時(shí)的水腫是細(xì)胞源性水腫，此時(shí)相應(yīng)部位水分子擴(kuò)散受到限制，ADC值減低，DWI信號(hào)明顯增高。DKI假設(shè)活體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)遵循高斯分布，對(duì)于不同部位、病變的水分子擴(kuò)散受限程度進(jìn)行量化，從而進(jìn)行疾病的診斷。由于活體組織微結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性致使活體組織內(nèi)的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)是受限的，并不符合布朗運(yùn)動(dòng)的高斯分布模型，隨著b值的增大所產(chǎn)生偏差增大，因此DWI并不能如實(shí)反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的真實(shí)狀況，而擴(kuò)散峰度成像更接近活體組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的真實(shí)狀況，空間分布更加復(fù)雜，對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的不均特性更加敏感，可以量化水分子運(yùn)動(dòng)位移的偏差，并能夠解決多神經(jīng)纖維交叉問(wèn)題[5]。Guo等[6]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MK、K、K┴在腦梗死急性期出現(xiàn)峰值，然后逐漸下降。陳慧鈾等[7]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DKI技術(shù)比DTI成像能顯示更多的組織信息及微觀結(jié)構(gòu)改變。在本研究中，DKI相關(guān)參數(shù)在急性腦梗死后數(shù)值均升高，且在治療后均有回升。高壓氧最初是在19世紀(jì)開(kāi)發(fā)的，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于減壓病、氣性壞疽[8]、一氧化碳中毒[9]及創(chuàng)傷性腦損傷[10]等。現(xiàn)在亦有不少已經(jīng)將高壓氧用于臨床治療腦血管。Singhal等[11]認(rèn)為在當(dāng)前腦梗死溶栓治療和先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)研究中，高壓氧治療法可能具有新的意義，如果在最初幾小時(shí)應(yīng)用在腦卒中發(fā)作后患者，我們可以得到挽救腦組織的影像學(xué)證據(jù)。Satyarthee等[12]闡述了高壓氧治療急性腦卒中的治療機(jī)制，高壓氧是可以治療缺血再灌注損傷的，它能保持腦梗死病灶邊緣組織的活力，減少相應(yīng)部位的線粒體功能障礙，阻止急性腦梗死的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其相關(guān)的基礎(chǔ)研究和臨床資料表明高壓氧治療急性腦梗死是一種安全有效的治療方法。

高壓氧治療急性腦梗死的機(jī)制還不是很明確，目前認(rèn)為高壓氧治療急性腦梗死的主要機(jī)制如下[13]：高壓氧治療能夠增強(qiáng)腦梗死部位的動(dòng)脈部分氧氣含量，從而改善氧氣輸送并增加病灶腦組織的氧氣供應(yīng)；穩(wěn)定血腦屏障，減少腦水腫；改善腦微循環(huán)及腦代謝，從而產(chǎn)生足夠能量，保持細(xì)胞離子穩(wěn)態(tài)性；通過(guò)調(diào)節(jié)腦血流量及減輕腦水腫；緩解腦梗死后神經(jīng)炎癥；減少腦缺氧缺血；減輕氧化應(yīng)激并抑制缺血再灌注損傷；減輕梗死部位腦血管痙攣；有利于神經(jīng)發(fā)生和血管生成。MRI多個(gè)序列可以快速評(píng)價(jià)靜脈溶栓治療超急性期缺血性腦卒中應(yīng)用[14]，在本研究中，DKI相關(guān)參數(shù)的變化與NHISS評(píng)分一致，可提供梗死灶區(qū)的微觀結(jié)構(gòu)的組織病理變化，有利于腦梗死的診斷和治療[15]。

然而，目前高壓氧治療并沒(méi)有列入急性腦梗死治療指南內(nèi)[3]，主要由于高壓氧治療機(jī)制是復(fù)雜的，同時(shí)其治療時(shí)間窗和高壓氧劑量的選擇沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，而且高壓氧治療能夠出現(xiàn)不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有中耳氣壓傷，因而高壓氧在臨床上的普遍推廣應(yīng)用受阻，2013年8月，美國(guó)食品和藥物管理局將動(dòng)脈閉塞作為高壓氧治療具體適應(yīng)證之一，從某一定程度上為高壓氧醫(yī)療的發(fā)展提供了機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后2周，控制組NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的MDK值、KAX與KRAD數(shù)值治療后比較治療前數(shù)值均下降，對(duì)照組與控制組MDK值、KAX與KRAD數(shù)值相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上說(shuō)明了高壓氧治療具有一定的療效，提示高壓氧治療對(duì)于改善神功能缺損具有治療價(jià)值。

本研究中存在一定的局限性，首先因?yàn)闃颖玖肯鄬?duì)較少，有些結(jié)果可能會(huì)存在一定偏差；高壓氧治療時(shí)間、氧氣劑量、壓力的選擇只是根據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行的一種選擇，在今后的研究中，在保障人文倫理的前提下，進(jìn)行多種高壓氧治療方式的選擇，使數(shù)據(jù)更有說(shuō)服力。