腎移植患者基于“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的效果觀察

黃媛媛，傅巧美，劉光香，白雅馨，張青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院a.泌尿外科116 病區(qū)；b.大外科，江蘇 南京210008）

腎移植是當(dāng)前治療終末期腎病、提高生活質(zhì)量的理想方法[1]。 2017 年，我國(guó)共完成腎移植手術(shù)1 0793例，位居世界第二[2]。 腎移植受者出院后，常需應(yīng)對(duì)急慢性排異反應(yīng)、 免疫抑制劑（immunosuppressive medication， ISM）不良反應(yīng)、各種并發(fā)癥等問(wèn)題，其常處于不佳的健康狀態(tài)[3]。 研究顯示[4-5]，延續(xù)護(hù)理可顯著改善腎移植受者的生活質(zhì)量。 但常規(guī)的延續(xù)護(hù)理方式如電話隨訪、家訪的不便利性，已難以滿(mǎn)足腎移植受者日益增長(zhǎng)的健康需求。 “互聯(lián)網(wǎng)+”是將云平臺(tái)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等，與傳統(tǒng)行業(yè)深度結(jié)合，發(fā)揮1+1＞2 的效果[6]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理即是在這一背景下產(chǎn)生的護(hù)理新業(yè)態(tài)。 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理暫無(wú)統(tǒng)一定義[7]，通常是指依托互聯(lián)網(wǎng)思維和技術(shù)，為患者提供延續(xù)護(hù)理[6]。 其常見(jiàn)的應(yīng)用模式有4 種，即通信軟件模式、APP 模式、遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)模式、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)模式[7]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理因其時(shí)效性和便捷性等優(yōu)勢(shì)，在患者的出院隨訪中取得了理想效果[8]。 國(guó)內(nèi)有學(xué)者借助QQ 群[4]、醫(yī)院信息系統(tǒng)[5]進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，提高了腎移植受者的生活質(zhì)量；國(guó)外則多采用Facebook、社交媒體[9-10]，來(lái)促進(jìn)腎移植受者的教育和自我管理。 本研究旨在探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理對(duì)腎移植受者免疫抑制劑服藥依從性和生活質(zhì)量的影響， 為探索延續(xù)護(hù)理的創(chuàng)新模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2019 年1 月，在泌尿外科成功行同種異體腎移植術(shù)的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）初次腎移植成功受者，且年齡18 周歲；（2）出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)；（3）定期在我院規(guī)律隨訪；（4）使用智能手機(jī)，且熟練操作APP、微信軟件；（5）可與醫(yī)護(hù)工作者有效交流和溝通，愿意接受其提供的健康指導(dǎo)；（6）知情同意且自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能障礙、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重排異反應(yīng)；（2）多器官聯(lián)合移植；（3）伴有精神或認(rèn)知障礙；（4）不遵守互聯(lián)網(wǎng)交流法規(guī)；（5）中途退出研究者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者80 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40 例。 觀察組，男22 例，女18 例，年齡（44.10±10.43）歲；已婚35 例，未婚和離異共5 例；初中及以下10 例，高中或中專(zhuān)18 例，大專(zhuān)及以上12例；醫(yī)?；蚬M(fèi)35 例，合作醫(yī)療3 例，自費(fèi)2 例；腎臟病衰竭原發(fā)?。耗I小球腎炎34 例，糖尿病腎病4例，其它原因2 例；病程（7.32±1.99）年；器官來(lái)源親體12 例； 糖皮質(zhì)激素+霉酚酸酯+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A 或他克莫司）三聯(lián)免疫抑制治療方案40 例。對(duì)照組，男24 例，女16 例，年齡（43.22±9.43）歲；已婚33 例，未婚和離異7 例；初中及以下11例，高中或中專(zhuān)16 例，大專(zhuān)及以上13 例；醫(yī)?；蚬M(fèi)34 例，合作醫(yī)療3 例，自費(fèi)3 例；腎臟病衰竭原發(fā)病：腎小球腎炎32 例，糖尿病腎病5 例，其他原因3 例；病程（7.67±2.21）年；器官來(lái)源親體10 例；糖皮質(zhì)激素+霉酚酸酯+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A 或他克莫司）三聯(lián)免疫抑制治療方案40 例。 2 組腎移植患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、腎臟病衰竭原發(fā)病、病程、器官來(lái)源、治療方案一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)出院健康教育方式。出院當(dāng)天，研究者向患者及家屬口述、發(fā)放《腎移植患者出院指導(dǎo)手冊(cè)》，宣教與“317 護(hù)腎移植術(shù)后延續(xù)護(hù)理”相同的健康教育內(nèi)容。其包括：疾病相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、免疫抑制劑服藥指導(dǎo)、血藥濃度監(jiān)測(cè)頻率及正常值、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我保健、預(yù)防感染、定期復(fù)查和心理指導(dǎo)等內(nèi)容。 發(fā)放并講解《腎移植患者隨訪記錄本》、將患者登記于“腎移植患者電子健康檔案”。 采取門(mén)診隨訪，頻率為≤3 個(gè)月每周1 次、4～6 個(gè)月每2 周1 次、6個(gè)月至1 年每月1 次；電話隨訪，頻率為出院后第1個(gè)月每2 周1 次，以后每月1 次，直至研究結(jié)束。

1.2.2 觀察組 采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護(hù)理健康教育方式，具體措施如下。

1.2.2.1 組建“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理小組 組員職責(zé)如下：1 名腎移植亞專(zhuān)科專(zhuān)家任組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師），負(fù)責(zé)患者個(gè)體化診療方案的制定；1 名護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）負(fù)責(zé)工作安排、宣教資料審核；1 名主治醫(yī)師和2名護(hù)師負(fù)責(zé)在線答疑；1 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)定期制作、拍攝和上傳宣教資料；1 名營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者的肝腎功能、 白蛋白等指標(biāo)制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；1 名藥師負(fù)責(zé)將患者所用的環(huán)孢素A、他可莫司等免疫抑制劑和各種降壓藥、 降脂藥等匯總， 并詳細(xì)制定包括用法、劑量、不良反應(yīng)等用藥說(shuō)明，并隨時(shí)提供用藥咨詢(xún)。 1 名信息工程人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)平臺(tái)使用及故障解除。

1.2.2.2 建立醫(yī)護(hù)患和醫(yī)護(hù)2 個(gè)微信群 建立“鼓樓醫(yī)院腎移植”醫(yī)護(hù)患微信群和“為腎護(hù)航”醫(yī)護(hù)微信群。醫(yī)護(hù)患微信群用于患者互動(dòng)、 在線解答患者在居家過(guò)程中遇到的問(wèn)題，如肌酐上升怎么辦、哪些食物可以食用、 發(fā)熱怎樣處理等； 同時(shí)還提供解讀上傳的檢驗(yàn)報(bào)告、預(yù)約檢查和復(fù)診時(shí)間等服務(wù)。而醫(yī)護(hù)微信群主要用于醫(yī)、 護(hù)在線實(shí)時(shí)討論疑難問(wèn)題或難以及時(shí)回復(fù)的問(wèn)題，便于為患者提供個(gè)體化的護(hù)理建議或措施。

1.2.2.3 “317 護(hù)腎移植術(shù)后延續(xù)護(hù)理”內(nèi)容的制定及應(yīng)用 每周一和周三由1 名護(hù)士收集、 分類(lèi)和匯總患者在微信群中所出現(xiàn)的健康問(wèn)題， 并反饋給主管護(hù)師；后者通過(guò)與小組成員溝通、交流后，并結(jié)合目前腎移植術(shù)后居家護(hù)理最新進(jìn)展，制作“317 護(hù)”APP 宣教內(nèi)容。 “317 護(hù)”APP 宣教內(nèi)容由護(hù)士制作，以圖文并茂、 通俗易懂的文字、 圖片和視頻形式呈現(xiàn)。所制作的內(nèi)容和更新的內(nèi)容，需經(jīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)初步審核后提交至護(hù)理部， 審核通過(guò)后再由主管護(hù)師推送。 內(nèi)容含有6 個(gè)模塊，（1）腎移植基本知識(shí)。 （2）移植健康生活要素：以健康生活為中心；以合理飲食和定期檢查為兩個(gè)基本點(diǎn)；關(guān)注以“非常3+1”為代表的問(wèn)題（高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸）、關(guān)注以免疫抑制劑藥物為代表的科學(xué)用藥方案、 關(guān)注以肝腎功能為代表的移植器官功能狀況。（3）飲食需遵循的原則：優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白、多食果蔬、礦物質(zhì)；低鹽低脂低膽固醇、少量多餐、控制血糖；禁食、慎食對(duì)血藥濃度、肝腎功能有影響的食物；移植術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)、術(shù)后3～6 個(gè)月、 術(shù)后6 個(gè)月后不同時(shí)期的飲食要求和食物種類(lèi)。 （4）運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和注意事項(xiàng)：選擇步行、慢跑、騎自行車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)[11]、每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間30～60 min[12]、每周至少3～4 次[12]。 （5）正常工作、性生活和懷孕等社會(huì)回歸問(wèn)題。 （6）在線解答、護(hù)士通過(guò)后臺(tái)查看患者對(duì)推送知識(shí)的掌握程度、滿(mǎn)意度調(diào)查等護(hù)患互動(dòng)。

出院當(dāng)天，研究者向患者介紹“317 護(hù)”APP 健康教育軟件，并指導(dǎo)其關(guān)注、掃描二維碼；護(hù)士掃描患者腕帶并核對(duì)個(gè)人信息后，患者進(jìn)入“317 護(hù)腎移植術(shù)后延續(xù)護(hù)理”管理群；研究者根據(jù)患者情況，向患者推送護(hù)理內(nèi)容。 推送頻率為：每周一更新1 次內(nèi)容；每周二和周四推送，為期6 個(gè)月；每天下午15：00-16：00 固定1 h 用于線上答疑解惑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2 組腎移植患者出院時(shí)、出院后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末、6 個(gè)月末的免疫抑制劑服用藥物依從性。免疫抑制劑藥物依從性，采用免疫抑制劑藥物依從性Basel 評(píng)估量表 （Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale， BAASIS），該量表由Leuven Basel 依從性研究小組構(gòu)建[13]，最初用來(lái)評(píng)估艾滋病患者的服藥依從性，后被國(guó)內(nèi)外廣泛用于測(cè)評(píng)器官移植受者的服藥依從性[14]。 該量表含有4 個(gè)條目，即未按時(shí)服藥、未按劑量服藥、漏服藥和未連續(xù)服藥，用于測(cè)評(píng)移植受者過(guò)去4 周的服藥依從性狀況。采用6 級(jí)計(jì)分法，從每天～從來(lái)沒(méi)有分別計(jì)1～6 分（1=每天、2=＞1 次/周、3=1 次/周、4=1 次/2 周、5=1 次/月、6=從來(lái)沒(méi)有），總分范圍為4～24 分， 所得總分越高提示其服藥依從性越理想。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.798[13]。

1.4 研究過(guò)程質(zhì)控 2 組健康教育者均為護(hù)師、本科學(xué)歷、在泌尿外科（腎移植亞專(zhuān)科）工作5 年以上，對(duì)腎移植術(shù)前準(zhǔn)備、 術(shù)后加速康復(fù)和居家自我護(hù)理全面掌握。項(xiàng)目開(kāi)始前，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)2 組健康教育者進(jìn)行培訓(xùn)；研究過(guò)程中，健康教育者全程參與，以保證研究質(zhì)量。為避免調(diào)查者收集資料時(shí)產(chǎn)生信息偏倚，量表的發(fā)放和回收由未參與項(xiàng)目的人員在患者出院時(shí)、門(mén)診隨訪時(shí)進(jìn)行。觀察組的健康教育者每日通過(guò)“317 護(hù)”APP 健康教育軟件后臺(tái)的“宣教查詢(xún)”功能（含已閱讀和未閱讀2 種狀態(tài)），查看患者是否閱讀所推送的內(nèi)容。 當(dāng)后臺(tái)提示為“未閱讀”時(shí)，予電話或微信提醒，并督促其落實(shí)完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，先采用Mauchly 行球形檢驗(yàn)，當(dāng)球形檢驗(yàn)條件不滿(mǎn)足時(shí)（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分的比較， 腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分經(jīng)球形檢驗(yàn)（W=5.776，P=0.075），其不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.10），現(xiàn)采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果。2組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.329，P＜0.001），說(shuō)明“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理可提高患者的服藥依從性； 不同時(shí)點(diǎn)2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.431，P＜0.001），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=8.237，P=0.036）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組腎移植患者出院后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末、6個(gè)月末免疫抑制劑服藥依從性得分高于對(duì)照組（P＜0.05），隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組服藥依從性呈改善趨勢(shì)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分的比較（±S，分）

表1 2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分的比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

出院后1 個(gè)月末 3 個(gè)月末 6 個(gè)月末觀察組 40 20.11±2.21 22.65±2.54 23.21±3.22 23.86±3.39 22.54±2.32 8.651 0.007對(duì)照組 40 20.22±2.29 20.35±2.43 21.05±2.87 21.44±3.01 21.14±2.90 0.548 0.328合計(jì) 20.17±2.22 21.45±2.63 22.14±3.11 22.34±3.21 22.33±3.31 17.431# ＜0.001#F 0.067 1.098 2.032 2.554 12.329# 8.237* 0.036*P 0.852 0.041 0.031 0.017 ＜0.001#組別 n 出院時(shí) 合計(jì) F P

3 討論

終身且規(guī)律服用免疫抑制劑是確保腎移植患者長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。 腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性即使出現(xiàn)較小的偏差，都可影響療效而降低5 年、10 年的生存率[15]。有研究顯示[16]，腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性不容樂(lè)觀，不依從率超過(guò)了35%。江宏等[17]報(bào)道，在常規(guī)健康教育后半年、1 年和2 年時(shí)，免疫抑制劑服藥不依從率分別為20%、36%和48%。本研究結(jié)果顯示， 觀察組腎移植患者出院后1 個(gè)月末、3 個(gè)月末、6 個(gè)月末免疫抑制劑服藥依從性得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，對(duì)照組采用的電話隨訪，能做到定期提醒但達(dá)不到定時(shí)提醒、有效督促患者服用免疫抑制劑的效果。 且在同時(shí)隨訪多位患者、可視性、患者號(hào)碼更換致隨訪不到位等方面存在不足；同時(shí)，紙質(zhì)宣教資料發(fā)放后易丟失，這不便于患者重復(fù)查閱免疫抑制劑服用相關(guān)注意事項(xiàng)。 特別是腎移植患者免疫抑制劑的服藥不依從性普遍存在、且影響因素復(fù)雜[18]。 觀察組采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護(hù)理方式，具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）“317 護(hù)”APP 定期更新推送的免疫抑制劑服用知識(shí)和注意事項(xiàng)，患者可針對(duì)性地反復(fù)瀏覽；另外，其設(shè)置的服藥提醒功能，直接提高了患者的知覺(jué)行為控制力[19]。 （2）患者實(shí)時(shí)上傳血藥濃度檢查報(bào)告，便于小組及時(shí)、遠(yuǎn)程地辨別影響血藥濃度的因素并及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑治療方案，而患者治療滿(mǎn)意度的提高則直接改善了免疫抑制劑的服藥依從行為[20]。 （3）患者通過(guò)微信群及“317 護(hù)”每日固定1 h 與小組成員互動(dòng)，其來(lái)自醫(yī)護(hù)的社會(huì)支持直接影響主觀規(guī)范，從而提升服藥意向[19]。