腸造口術(shù)后患者基于行為改變理論的護(hù)理干預(yù)效果觀察

王艷，朱桂玲

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸外科，黑龍江 哈爾濱150001）

近年來(lái)中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，目前占人類(lèi)死亡原因的第5 位[1]。 手術(shù)是結(jié)直腸癌患者主要的治療方式， 現(xiàn)今我國(guó)腸造口患者累計(jì)已達(dá)100 萬(wàn)，每年還以10 萬(wàn)人次的速度增長(zhǎng)[2-3]。 腸造口手術(shù)改變了患者大便的正常排出途徑，而且糞便排出過(guò)程往往不受人的意志控制，從而對(duì)患者的生活習(xí)慣、人際交往、工作方式等造成不良影響，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量[4]。已有研究證實(shí)[5]，腸造口術(shù)后給予患者必要的護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高患者的生存質(zhì)量， 也可以有效減少手術(shù)給患者帶來(lái)的心理壓力。 本研究以行為改變理論 （behavior change wheel，BCW）為理論基礎(chǔ)制定護(hù)理干預(yù)模式[6]，探討該模式對(duì)腸造口患者的作用效果， 以期提高患者的生存質(zhì)量。 行為改變理論是在全面系統(tǒng)回顧的基礎(chǔ)上用分類(lèi)法來(lái)描述和發(fā)展與健康有關(guān)的干預(yù)行為，該理論表明， 護(hù)理人員對(duì)術(shù)后患者給予一定的干預(yù)措施可以提高疾病康復(fù)的進(jìn)程。 目前行為改變理論在我國(guó)應(yīng)用較少，僅見(jiàn)李福霞等[7]將其應(yīng)用于癌癥患者疼痛健康教育中。 本研究以行為改變理論為框架制定腸造口患者干預(yù)模式，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選取在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸術(shù)后造口患者，2019 年1 月50 例患者為對(duì)照組，2019 年2 月50 例患者為觀察組。 樣本量計(jì)算公式：n=2[（tα／2+tβ／2）s/δ]2，其中s 為對(duì)照組和觀察組的共同標(biāo)準(zhǔn)差，δ 是等效標(biāo)準(zhǔn)， 參考統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，本研究按雙側(cè)α=0.05，β=0.10，s/δ=0.75[8]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算分析2 組樣本量各為39 例， 按照實(shí)際可能會(huì)有20%的失訪率， 最后確定觀察組和對(duì)照組樣本量各50 例。 其中觀察組共48 例患者完成研究， 失訪2例，失訪原因是研究對(duì)象變更住所，無(wú)法繼續(xù)研究；對(duì)照組46 例患者完成研究，失訪4 例，其中2 例改變住所， 無(wú)法聯(lián)系，2 例因?yàn)楦鞣N原因不愿意繼續(xù)參與該研究。 2 組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥18 歲，已行回腸或結(jié)腸造口手術(shù)； （2）患者經(jīng)病理切片檢查診斷為結(jié)直腸癌；（3）有正常的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力， 能配合完成問(wèn)卷調(diào)查；（4）預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；（5）能夠參與到研究結(jié)束，簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并精神系統(tǒng)疾??；（3）臨時(shí)性造口。 2 組患者的一般資料具體可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組結(jié)直腸癌造口患者的一般資料（例）

2 方法

2.1 對(duì)照組 于患者術(shù)前1 d 開(kāi)始實(shí)施干預(yù)，采用給患者及家屬單獨(dú)宣教的形式講解腸造口手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、腸造口清潔的方法、造口袋自我更換方法。進(jìn)行日常生活健康教育，包括日常飲食、衣著、沐浴、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)的注意事項(xiàng)， 教會(huì)患者造口袋的選擇以及定期復(fù)診，避免造口并發(fā)癥的出現(xiàn)。 患者術(shù)后第2天，給予患者個(gè)性化的健康教育，評(píng)估患者對(duì)腸造口手術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握情況， 進(jìn)一步強(qiáng)化患者自我護(hù)理能力。根據(jù)患者對(duì)知識(shí)和技能掌握的不同情況，在出院前進(jìn)一步規(guī)范和完善， 以便使患者出院后能進(jìn)行腸造口的自我管理。 在出院后第1 個(gè)月末電話提醒患者復(fù)查，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者在造口護(hù)理、日常生活中遇到的困難和障礙，根據(jù)實(shí)際狀況調(diào)整恢復(fù)計(jì)劃。

2.2 觀察組

2.2.1 成立干預(yù)小組 干預(yù)小組由1 名胃腸外科醫(yī)生、3 名護(hù)士組成。 小組成員均為中級(jí)及以上職稱(chēng)，在胃腸外科工作5 年及以上， 熟悉胃腸手術(shù)及腸造口患者的護(hù)理工作。 小組成員主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定及實(shí)施。

2.2.2 制定干預(yù)方案 以行為改變理論為基礎(chǔ)[6]，該理論的核心內(nèi)容為影響行為改變的3 大要素：能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)，這3 大要素組成了行為的來(lái)源，彼此獨(dú)立而又相互影響。 其中， 能力分為身體能力和心理能力；機(jī)會(huì)分為自制機(jī)會(huì)和社會(huì)機(jī)會(huì)；動(dòng)機(jī)分為反省性動(dòng)機(jī)和自發(fā)性動(dòng)機(jī)。外層為9 大干預(yù)功能，分別是：教育、說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、建模、實(shí)現(xiàn)，見(jiàn)圖1。3 大核心要素和九大干預(yù)功能并非一一對(duì)應(yīng)，既相互聯(lián)系又相互區(qū)別：身體能力包含培訓(xùn)和實(shí)現(xiàn)；心理能力包含教育、培訓(xùn)和實(shí)現(xiàn)；反省性動(dòng)機(jī)包含教育、說(shuō)服、激勵(lì)和強(qiáng)制；自發(fā)性動(dòng)機(jī)包含說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制、環(huán)境重建、建模和實(shí)現(xiàn)；自制機(jī)會(huì)包含限制、環(huán)境重建和實(shí)現(xiàn)；社會(huì)機(jī)會(huì)也包含限制、環(huán)境重建和實(shí)現(xiàn)。

圖1 行為改變理論模型

2.2.3 基于行為改變理論的腸造口術(shù)后患者干預(yù)方案的具體內(nèi)容 通過(guò)文獻(xiàn)查閱和專(zhuān)家會(huì)議法形成基于行為改變理論的腸造口術(shù)后患者干預(yù)實(shí)施內(nèi)容。見(jiàn)表2。

表2 基于行為改變理論的腸造口術(shù)后患者干預(yù)方案的具體內(nèi)容

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 腸造口患者自我管理問(wèn)卷 采用韓舒等[9]設(shè)計(jì)的腸造口患者自我管理問(wèn)卷用于本研究。 該量表包括造口護(hù)理管理（9 條目）、 日常生活管理（8 條目）、信息管理（5 條目）、癥狀管理（4 條目）及心理管理（4 條目）共5 個(gè)維度30 條目，每條目采用5 點(diǎn)等距評(píng)分法，按“沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別計(jì)為1、2、3、4、5 分，總分30～70 分為自我管理能力差、71～110 分為中等、111～150 分為管理能力好。 該量表內(nèi)在一致性系數(shù)（Cronbach α 系數(shù)）為0.916，內(nèi)容效度為0.903。

2.3.2 腸造口患者造口知信行量表 該量表是由魏清風(fēng)等[10]編制，量表包括知識(shí)維度（15 個(gè)條目）、態(tài)度維度（15 個(gè)條目）和行為維度（10 個(gè)條目），總分為160 分。累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.18%，內(nèi)在一致性系數(shù)（Cronbach α 系數(shù)）為0.874，內(nèi)容效度為0.925。量表中知識(shí)維度以Likert 4 級(jí)評(píng)分法作答，知道=4 分，部分知道=3 分，不確定=2 分，不知道=1 分，總分60分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)造口相關(guān)知識(shí)的掌握越好；態(tài)度維度以Likert 4 級(jí)評(píng)分法作答，從完全不同意～完全同意依次計(jì)1～4 分，總分60 分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)造口的態(tài)度越樂(lè)觀、積極；行為維度以Likert 4 級(jí)評(píng)分法作答，總是這樣=4 分，經(jīng)常這樣=3 分，偶爾這樣=2 分，從不這樣=1 分，總分40 分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)造口的依從性較好， 能夠按照醫(yī)護(hù)人員所教的知識(shí)和方法去護(hù)理自己的造口。

2.4 收集資料的方法 第1 次調(diào)查時(shí)間為患者進(jìn)行腸造口手術(shù)的前1 d， 由研究者當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)患者填寫(xiě)，患者自己無(wú)法正確填寫(xiě)的，由患者口述，研究人員代為填寫(xiě)， 第1 次調(diào)查結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行第1 次護(hù)理干預(yù)。 第2 次調(diào)查為患者出院后第3 個(gè)月末進(jìn)行，方式依然為現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)或電話、微信的方式進(jìn)行。2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咦晕夜芾韱?wèn)卷和造口知信行量表得分采用（±S）表示，2 組比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前， 觀察組患者自我管理量表總分及各維度得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 出院第3 個(gè)月末， 對(duì)照組患者自我管理量表總分及各維度得分均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

表3 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

干預(yù)前造口護(hù)理管理 日常生活管理 信息管理 癥狀管理 心理管理 總分對(duì)照組 46 32.21±3.41 30.31±2.54 16.42±4.26 13.76±5.73 13.87±4.36 109.45±13.85觀察組 48 32.61±2.93 30.98±3.16 16.35±3.98 14.04±4.53 14.65±5.52 110.93±14.08 t 0.611 1.130 0.082 0.263 0.758 0.514 P 0.543 0.261 0.935 0.793 0.450 0.609出院后第3 個(gè)月末造口護(hù)理管理 日常生活管理 信息管理 癥狀管理 心理管理 總分對(duì)照組 46 34.65±4.38 32.28±4.37 18.32±4.22 15.12±4.41 15.67±3.47 115.47±3.14觀察組 48 38.43±6.91 36.16±2.75 22.55±3.92 18.31±5.61 18.63±4.63 123.26±8.61 t 3.152 5.175 5.038 3.056 3.496 5.778 P 0.002 <0.001 <0.001 0.003 0.003 0.002組別 n組別 n

3.2 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后知信行量表得分比較 干預(yù)前2 組患者知信行總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后第3 個(gè)月末，2 組患者知信行量表得分總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后知信行量表得分比較（±S，分）

表4 2 組結(jié)直腸癌造口患者干預(yù)前后知信行量表得分比較（±S，分）

干預(yù)前 出院后第3 個(gè)月末知識(shí)維度 態(tài)度維度 行為維度 總分 知識(shí)維度 態(tài)度維度 行為維度 總分對(duì)照組 46 43.34±1.41 45.13±4.62 31.63±3.57 130.21±9.24 45.27±3.31 47.25±4.72 33.57±3.16 134.85±6.53觀察組 48 42.98±2.31 45.65±3.29 32.28±4.21 132.57±8.73 49.26±2.51 51.16±3.27 36.28±4.21 142.37±7.48 t 0.907 0.631 0.806 1.273 6.603 7.082 3.518 5.183 P 0.367 0.530 0.423 0.206 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 n

4 討論

4.1 基于行為改變理論的護(hù)理干預(yù)能顯著提高患者的自我管理能力 隨著護(hù)理專(zhuān)業(yè)的不斷發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到通過(guò)積極的干預(yù)措施， 可以使患者自身行為得以改變， 從而對(duì)結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后的生活質(zhì)量和心理調(diào)適起到更好的幫助作用。 行為改變理論重點(diǎn)說(shuō)明了信念與行為對(duì)疾病恢復(fù)和護(hù)理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者是造口護(hù)理的關(guān)鍵因素。理論提出以后得到廣泛認(rèn)可， 在國(guó)外個(gè)體的健康行為促進(jìn)方面獲得大量應(yīng)用[11]，在國(guó)內(nèi)癌癥患者的健康教育方面也得到了初步應(yīng)用[12]。 本研究結(jié)果顯示，2 組患者干預(yù)前自我管理總分及各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院后第3 個(gè)月末觀察組患者自我管理量表總分及各維度得分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 這說(shuō)明腸造口患者術(shù)后自我管理能力處于較高水平， 基于行為改變理論的干預(yù)模式能夠提高腸造口術(shù)后患者的自我管理行為，這與韓舒等[9]研究結(jié)果類(lèi)似。 本研究以行為改變理論制定的干預(yù)模型，從患者的動(dòng)機(jī)、能力、機(jī)會(huì)3 個(gè)方面著手對(duì)腸造口術(shù)后患者進(jìn)行有效干預(yù)， 從患者術(shù)前第1 天開(kāi)始逐漸通過(guò)教育、 培訓(xùn)和說(shuō)服等行為改變理論的健康干預(yù)策略使患者形成自我管理的動(dòng)機(jī)，之后通過(guò)與患者或家屬一對(duì)一的訪談，了解患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況， 使其將掌握的知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰ΑＴ诨颊咦≡浩陂g，護(hù)士不斷評(píng)估患者的疾病恢復(fù)狀況和相關(guān)知識(shí)的掌握情況， 使患者在出院時(shí)能夠進(jìn)行有效的自我管理， 以便加快患者適應(yīng)腸造口生活的改變。為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、飲食計(jì)劃、用藥計(jì)劃、復(fù)查計(jì)劃等，并將計(jì)劃形成書(shū)面材料，讓患者承諾能夠按照此計(jì)劃進(jìn)行自我管理， 并請(qǐng)患者在書(shū)面材料上簽字。患者出院后干預(yù)并沒(méi)有停止，組建病友支持微信群，將患者納入微信群中，研究小組成員輪流管理微信。 研究表明[13]，病友之間的相互支持可以加強(qiáng)患者的自我管理能力， 增加患者的社會(huì)關(guān)系和個(gè)人成長(zhǎng)，促進(jìn)患者的健康行為。 同時(shí)，對(duì)于患者的疑問(wèn)及時(shí)給予回答， 并定期電話詢(xún)問(wèn)患者在飲食、定時(shí)排便訓(xùn)練中有何障礙，幫助患者分析障礙的原因，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃；對(duì)于患者做得好的方面予以獎(jiǎng)勵(lì)，做得不好的予以批評(píng)、糾正，使患者能夠維持良好的自我管理行為。因此，通過(guò)以上干預(yù)措施， 患者在自我管理各個(gè)維度和總分方面均有顯著提升。

4.2 基于行為改變理論的護(hù)理干預(yù)能顯著提高患者的知信行水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月，2 組患者在知識(shí)維度、態(tài)度維度和行為維度得分和總分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明基于行為改變理論的干預(yù)能夠提高腸造口術(shù)后患者的知信行水平，可以使患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握、 態(tài)度和健康行為上有所提高，這與胡瑩等[14]研究結(jié)果一致。知識(shí)-態(tài)度-行為（knowledge-atittide-practice，KAP）理論認(rèn)為：知識(shí)是形成正確信念的基礎(chǔ)條件， 也是形成積極態(tài)度和正確行為的前提， 而信念和態(tài)度是改變行為的內(nèi)在動(dòng)力[15]。 這種認(rèn)知、態(tài)度和素養(yǎng)決定了個(gè)體具有某種動(dòng)機(jī)和能力去獲取、理解和利用健康信息，并通過(guò)這種途徑促進(jìn)和維持健康。 研究報(bào)道[16]，以KAP 理論為基礎(chǔ)制定的干預(yù)措施可以提高患者的健康知識(shí)水平，改變健康信念，提高患者的依從性，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量。本研究通過(guò)集體授課，基于行為改變理論制定針對(duì)性干預(yù)措施， 進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)健康指導(dǎo)，微信、電話干預(yù)等手段，首先改變患者及其家屬的認(rèn)知觀念， 形成對(duì)造口患者術(shù)后康復(fù)和回歸社會(huì)的正確態(tài)度。另一方面，基于行為改變理論的層次結(jié)構(gòu)為患者提供多種疾病相關(guān)知識(shí)， 使患者能夠更有效的獲取、理解和利用這些健康信息，因此知識(shí)掌握水平提高，進(jìn)而改善患者的健康行為。

4.3 研究局限性 本研究的局限性在于，首先是干預(yù)措施針對(duì)情緒的干預(yù)涉及較少； 其次是本研究的干預(yù)時(shí)間較短， 腸造口術(shù)后患者需要長(zhǎng)期的生活適應(yīng)和心理調(diào)適。建議將來(lái)將干預(yù)周期延長(zhǎng)，并觀察長(zhǎng)期干預(yù)效果。