7例冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的案例分析

馮 輝，張卓琦，程明月，張 輝，謝 冰*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成（Stent thrombosis ST）發(fā)生率在0.7%左右，但一旦發(fā)生其病死率高達(dá)20%～25%[1]，為進(jìn)一步探討ST的危險(xiǎn)因素，同時(shí)預(yù)防和減少ST并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)我院心內(nèi)一科2016年1月至2018年1月以來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)ST患者的臨床特征，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年1月我院心內(nèi)一科行冠狀動(dòng)脈支架置入手術(shù)2176例，共發(fā)生診斷明確的冠脈支架內(nèi)血栓7例，支架內(nèi)血栓發(fā)生率0.32%，其中急性血栓2例，亞急性血栓4例，極晚期血栓1例?；颊哔Y料見表1。

表1 8例患者支架內(nèi)血栓形成的臨床特點(diǎn)

1.2 冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的診斷

發(fā)生大于20 min的持續(xù)性胸悶、胸痛癥狀者7例，并經(jīng)心電圖、心肌酶等檢查確診為急性心肌梗死。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)形成血栓[2-3]。根據(jù)血栓形成的時(shí)間，將其分為：（1）急性支架血栓：介入術(shù)中或24 h內(nèi)；（2）亞急性支架血栓：介入術(shù)后24h至30d內(nèi)[2]；（3）晚期支架血栓：介入術(shù)后30d至1年[3]；（4）極晚期支架血栓：介入術(shù)后1年以上。其[4]中，前兩種類型屬于早期支架血栓，本次調(diào)查中，有6例患者為早期支架血栓，1例患者為極晚期支架血栓。調(diào)查顯示，不同階段支架血栓形成的原因也不同[5]。

1.3 冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的原因、處理方法及預(yù)后

8例患者冠脈支架內(nèi)血栓形成的原因、處理方法及預(yù)后。見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件分析文中參數(shù)，使用Logistic回歸模型分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

7例患者中急性心肌梗死5例，不穩(wěn)定心絞痛1例，均置入藥物涂層支架，發(fā)病時(shí)均有典型胸痛表現(xiàn)、心電圖檢查示缺血性改變及酶學(xué)增加，所有病例均急診行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)發(fā)生支架內(nèi)血栓，6例冠脈動(dòng)脈完全閉塞，TIMI血流0級(jí)，冠脈動(dòng)脈不完全閉塞1例，TIMI血流2級(jí)。7例ST中，急性血栓2例，亞急性血栓4例，極晚期血栓1例。例1-例5為早期支架內(nèi)血栓形成，發(fā)生的主要血管為前降支，血栓形成時(shí)間在術(shù)后6天內(nèi)，原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病灶鈣化嚴(yán)重，個(gè)別患者對(duì)抗血小板藥物敏感等。例6患者為急性心肌梗死合并肺部占位，支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后7天，癌癥患者血液高凝，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后除采用抗血小板藥物進(jìn)行治療外，還要適當(dāng)延長(zhǎng)低分子肝素的應(yīng)用時(shí)間。例7患者為極晚期支架內(nèi)血栓，LAD和RCA同時(shí)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，主要與支架內(nèi)皮化延遲有關(guān)。除1例患者死亡外，剩余6例患者院外堅(jiān)持正規(guī)應(yīng)用藥物治療，隨訪6個(gè)月無(wú)心絞痛和再次心肌梗死發(fā)作。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]將年齡、糖尿病史等多個(gè)因素作自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示冠脈長(zhǎng)病變、支架長(zhǎng)度、支架直徑、支架置入數(shù)量、支架貼壁不良及不合理停用抗血小板藥物是支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。（P＜0.05）（表3）。

表3 支架內(nèi)血栓形成的多因素非條件Logistic分析

3 討 論

雖然DES置入挽救了冠心病患者的生命，解決了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的狹窄問題，但是也引發(fā)了內(nèi)皮化延遲，需要患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行抗血小板治療。當(dāng)前，臨床尚未明確支架血栓的發(fā)生機(jī)制，均認(rèn)為和支架類型、患者原發(fā)病、冠脈病變特征等因素相關(guān)[7]。對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者而言，支架血栓是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，極有可能威脅自身安全。本次調(diào)查中，有7例支架血栓患者經(jīng)冠脈造影證實(shí)，結(jié)合相關(guān)報(bào)道探討其形成原因。本組發(fā)生冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓共6例，發(fā)生在左前降支5 例，高達(dá)83.3%，除左前降支架狹窄的高發(fā)因素外，還包括血管直徑偏差、左前降支分支多，致使置入支架損傷血管內(nèi)膜，造成支架貼壁擴(kuò)張[8-10]。冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成的原因主要有：總支架長(zhǎng)度、支架置入數(shù)量、支架膨脹不全、過早中斷或停用雙聯(lián)抗血小板治療及抗血小板藥物不敏感，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似。結(jié)合本組患者的治療體會(huì)，我們發(fā)現(xiàn)冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成后，由于患者冠脈血栓形成處有支架，溶栓效果不佳，需要積極行急診PTCA、血栓負(fù)荷重時(shí)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管盡快開通相關(guān)血管，強(qiáng)化抗凝抗血小板治療，盡量挽救成活心肌，改善患者預(yù)后。例7為極晚期支架內(nèi)血栓，出現(xiàn)于PCI術(shù)后578天，LAD和RCA同時(shí)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，患者規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板10個(gè)月后間斷服用單一抗血小板藥物（拜阿司匹林）。但是，也就相關(guān)研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)抗血小板治療的時(shí)間，并不能完全降低支架血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)[11]，目前認(rèn)為延遲的動(dòng)脈愈合是極晚期支架內(nèi)血栓形成重要原因。血栓抽吸行延遲PCI和直接PCI均是治療有效可行的方法，再次藥物涂層支架植入短期內(nèi)是安全、有效的。支架內(nèi)血栓形成由多種因素引起，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，將性別、糖尿病病史等8個(gè)因素進(jìn)行進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示冠脈血管病變長(zhǎng)、支架貼壁不良、支架長(zhǎng)度、支架直徑、支架置入數(shù)量以及抗血小板治療不充分是支架血栓形成的危險(xiǎn)因素?？傊?，對(duì)于具有上述危險(xiǎn)因素患者需密切觀察，給予針對(duì)性干預(yù)預(yù)防血栓形成。本研究局限性:因冠脈支架內(nèi)血栓的發(fā)生率較低，本研究樣本例數(shù)較少，無(wú)對(duì)照組，無(wú)血管內(nèi)超聲及病理的結(jié)果，這些可能會(huì)影響研究結(jié)果，需進(jìn)一步研究探討。