雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像移植在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用

周瑜 青紀(jì)鴻

[摘要]目的：總結(jié)雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像移植鼻尖成形術(shù)聯(lián)合假體移植在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用和方法改進(jìn)。方法：2018年10月-2019年9月應(yīng)用雙側(cè)耳軟骨行鼻尖成形術(shù)，共35例。均切取雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像移植作為鼻中隔延伸移植物，切取耳甲腔軟骨修剪后作為鼻尖移植物聯(lián)合假體移植行鼻綜合整形術(shù)矯正鼻部輪廓外形。結(jié)果：全部35例患者傷口均一期愈合，隨訪3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有假體移位，鼻尖長(zhǎng)度和高度維持穩(wěn)定，無(wú)鼻尖軟骨顯形和皮膚明顯變薄等并發(fā)癥。結(jié)論：雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像移植延伸鼻尖配合鼻尖軟骨移植物能有效改善鼻尖輪廓外形，對(duì)鼻尖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，并保持鼻尖外形的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]鼻整形;鼻尖成形;耳軟骨;鏡像移植;鼻中隔延伸

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0004-03

Abstract： Objective ?To summarize the application and improvement of bilateral conchal cartilage rhinoplasty combined with prosthetic transplantation in nasal tip shaping. Methods ?35 cases were collected from October 2018 to September 2019， bilateral conchal cartilage was used to perform nasal tip angioplasty. Bilateral mirroring conchal cartilage transplantation was taken as a nasal septum extension graft. Conchal cartilage， used as a nasal tip graft， was cut and trimmed， combined with prosthetic transplantation for rhinoplasty to correct the contour of the nose. Results ?All 35 cases were healing by first intention. Follow-up for 3-12 months， no prosthesis was shifted， the length and the height of the nasal tip were stable. There were no complications such as the appearance of cartilage of nasal tip and the thinning of the nose skin. Conclusion ?Bilateral mirroring conchal cartilage extending combined with prosthesis transplantation would effectively improve the contour of the nose tip， finely adjust the structure of the nose tip， and maintain the long-term stability of the shape of nose tip.

Key words： rhinoplasty; nasal tip shaping; ear cartilage; mirror transplantation; nasal septum extension

鼻位于面部正中，其外形輪廓對(duì)于整個(gè)面部的美觀和諧至關(guān)重要。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)于鼻部的外觀從原來(lái)一味的追求鼻梁的高度變?yōu)樽⒅乇遣考?xì)節(jié)和鼻部與面部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[1]。既往多采用人工移植物進(jìn)行鼻部整形，由于單純假體移植時(shí)鼻尖形態(tài)難以進(jìn)行細(xì)節(jié)化調(diào)整，術(shù)后近遠(yuǎn)期較易出現(xiàn)并發(fā)癥及鼻部外形的改變。故而近幾年對(duì)于鼻尖的處理傾向于通過(guò)自體軟骨支架對(duì)鼻尖進(jìn)行延長(zhǎng)和抬高，在自體軟骨中采用較多的是肋軟骨、耳軟骨及鼻中隔軟骨[2-4]。筆者科室在2018年10月-2019年9月采用雙側(cè)耳軟骨進(jìn)行鼻中隔延伸移植及鼻尖軟骨移植物重塑鼻尖外形，獲得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?臨床資料

本組共35例患者，其中女性34例，男性1例，年齡20～35歲，平均26.5歲，均為鼻尖低平，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)上縮，沒(méi)有明顯的鼻中隔偏曲或歪鼻畸形，對(duì)于術(shù)后結(jié)果要求合理。其中16例為既往行“L”形硅膠假體或硅膠加耳軟骨隆鼻術(shù)，2例為膨體隆鼻術(shù)后，17例為首次鼻整形。隆鼻材料選擇柳葉形膨體聚四氟乙烯或硅膠假體。

2 ?手術(shù)方法

2.1 耳軟骨切取和處理：取耳后切口，切取雙側(cè)耳甲艇軟骨及一側(cè)的耳甲腔軟骨，保留耳輪腳至耳甲腔與耳甲艇交界區(qū)寬約3mm軟骨條作為術(shù)后耳部輪廓支撐。雙側(cè)耳甲艇切取軟骨要求寬度大于6mm，長(zhǎng)度大于20mm。耳部創(chuàng)口縫合后前方填塞濕棉球，后方干紗布加壓包扎。將雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像合并，并予美藍(lán)標(biāo)記。放置于含慶大霉素鹽水中保存。

2.2 鼻部切口和分離：取鼻小柱倒V形切口及大翼軟骨尾側(cè)緣切口，在軟骨膜上層次分離皮膚軟組織罩。下外側(cè)軟骨間切口打開(kāi)膜性鼻中隔，暴露鼻中隔軟骨尾側(cè)端，進(jìn)入雙側(cè)鼻中隔黏軟骨膜下層次，分離深約10mm，暴露鼻中隔尾側(cè)端后角。分離大翼軟骨外側(cè)腳，必要時(shí)分離轉(zhuǎn)軸區(qū)，使鼻翼軟骨拉伸后能達(dá)到所需的角度。

2.3 利用耳甲艇軟骨鏡像移植作為鼻中隔延伸移植物：將雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像移植于鼻中隔軟骨兩側(cè)，確保耳軟骨與鼻中隔軟骨重疊不少于6mm，以保證術(shù)后鼻中隔支撐力傳導(dǎo)，調(diào)整延伸角度以達(dá)到需要延長(zhǎng)的鼻尖長(zhǎng)度和鼻尖角度，以5-0 PDS線將雙側(cè)耳軟骨固定于中隔軟骨，制成鼻中隔延伸移植物并確保延伸移植物末端處于鼻正中線上。提起雙側(cè)鼻大翼軟骨穹窿部將延伸移植物末端和雙側(cè)大翼軟骨中間腳后方縫合，檢查穹窿部對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳無(wú)明顯繃緊牽拉，達(dá)到所需鼻尖長(zhǎng)度和鼻唇角度。

2.4 鼻尖形態(tài)調(diào)整：依據(jù)鼻尖鼻小柱情況選擇軟骨移植物類(lèi)型，將耳甲腔軟骨修剪成相應(yīng)的移植物，主要是盾牌軟骨移植物和帽狀軟骨移植物，以增加鼻尖高度和改善鼻尖下小葉輪廓。皮膚復(fù)位后，根據(jù)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)情況以軟組織和碎軟骨調(diào)整鼻尖外形細(xì)節(jié)，柔化軟骨邊緣輪廓，減少術(shù)后軟骨顯形可能。

2.5 假體置入：根據(jù)鼻部外形和術(shù)前討論的結(jié)果雕刻柳葉形假體，置入假體后以5-0 PDS線將假體固定于鼻中隔軟骨前方。

2.6 術(shù)后處理：復(fù)位皮膚，若張力稍緊可以向外游離雙側(cè)鼻前庭皮膚切口。確保鼻尖切口基本無(wú)張力，6-0尼龍線對(duì)合切口，出血較多時(shí)放置引流管。雙側(cè)鼻孔以凡士林紗條填塞，24h后取出，鼻背熱塑板塑形加壓包扎。鼻部和耳后切口均7d后拆線。

3 ?結(jié)果

本組35例，術(shù)后傷口均未發(fā)現(xiàn)感染和血腫，傷口均為一期愈合。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有假體移位，鼻尖長(zhǎng)度和高度維持穩(wěn)定，無(wú)鼻尖軟骨顯形和皮膚明顯變薄等并發(fā)癥發(fā)生。耳軟骨供區(qū)患者自覺(jué)無(wú)明顯外觀改變。3例在術(shù)后半年隨訪可見(jiàn)鼻外形歪斜，其中2例歪斜輕微由于術(shù)前談話清楚患者表示理解;1例在術(shù)后3個(gè)月時(shí)通過(guò)側(cè)鼻切口調(diào)整假體形態(tài)，效果滿意。典型病例見(jiàn)圖1。

4 ?討論

既往隆鼻術(shù)以側(cè)鼻切口假體隆鼻或鼻尖部位加單片耳軟骨假體置入術(shù)為主，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這類(lèi)手術(shù)具有許多不足之處。近年西方綜合鼻整形理念傳至中國(guó)美容外科行業(yè)，鼻整形發(fā)展迅速，鼻尖部多采用自體肋軟骨、鼻中隔軟骨以及耳軟骨，搭建鼻尖支架來(lái)調(diào)整鼻尖外形。

東方人鼻中隔發(fā)育不足，取材量受到限制難以對(duì)鼻尖提供可靠的支撐力[5]，亦有醫(yī)生聯(lián)合耳軟骨共同進(jìn)行鼻尖延長(zhǎng)[6-7]。自體肋軟骨支撐力強(qiáng)，可取材量足，對(duì)于矯正較為嚴(yán)重的短鼻畸形，歪鼻畸形，多次手術(shù)以后的鼻修復(fù)及要求鼻尖高翹的就醫(yī)者，能達(dá)到滿意的效果[8]。但由于肋軟骨切取須在全麻下進(jìn)行，損傷較大，并且術(shù)后瘢痕較明顯，很多患者對(duì)肋軟骨隆鼻具有恐懼心理。耳軟骨的切取在局麻下就可以完成，具有損傷小、切口隱蔽的優(yōu)勢(shì)，因此也有很多學(xué)者選擇耳軟骨作為支撐材料，倪云志等以耳軟骨制作穹窿重建移植物，重建新的鼻尖軟骨穹窿[9]，李高峰等應(yīng)用單側(cè)耳軟骨于鼻中隔尾端搭建三角支架行鼻尖成形術(shù)[10]，王鏡涵等行耳軟骨柱狀和帽狀移植物重塑鼻尖[11]，均為行之有效的方法，取得了較好的效果。

耳軟骨具有良好的彈性和弧度，適宜用于鼻尖軟骨移植物[12]。但由于耳軟骨質(zhì)地較軟，形態(tài)不規(guī)則，相對(duì)量少，其用于鼻中隔延伸支架，對(duì)于鼻尖皮膚下壓的張力抵抗較差，遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)鼻尖形態(tài)圓鈍和鼻尖后縮，容易造成外觀不滿意。為此重新思考了耳軟骨的應(yīng)用方式，并采取多種措施保障耳軟骨作為鼻中隔延伸移植物的支撐力和穩(wěn)定性。首先，在不破壞耳廓外形的情況下盡量多切取耳甲艇軟骨，最少需要寬度大于6mm、長(zhǎng)度大于20mm，并保留耳軟骨雙側(cè)的軟骨膜和耳軟骨的連續(xù)性以保障軟骨的支撐力;其次，將雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像對(duì)合以增加移植耳軟骨的支持力和抵消耳軟骨自身的彎曲力量，使置入后的鼻中隔延伸移植物能夠?qū)⒅瘟Υ怪钡貍鬟f到鼻大翼軟骨穹窿部，且在遠(yuǎn)期縫線吸收后不易出現(xiàn)歪斜;第三，在雙側(cè)耳甲艇軟骨分別置入鼻中隔黏軟骨膜下間隙時(shí)，使置入的耳軟骨頭側(cè)端和鼻中隔尾側(cè)端重疊深度大于6mm，以此增加后期耳軟骨和鼻中隔軟骨的粘連穩(wěn)固性，均勻和充分傳遞支撐力，以減少遠(yuǎn)期鼻尖后縮的可能性;第四，考慮到耳軟骨質(zhì)地較軟，即使雙層其支撐力仍嫌不足，后期可能會(huì)由于大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的下拉張力使鼻尖高度降低。在縫合雙側(cè)大翼軟骨穹窿部與耳軟骨鼻中隔延伸移植物末端時(shí)，不要使鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳處于過(guò)度拉伸狀態(tài)，以維護(hù)后期鼻尖三角架支撐的穩(wěn)定;第五，在鏡像耳軟骨的延伸支架固定后，應(yīng)用耳甲腔的軟骨制成鼻尖移植物，對(duì)鼻尖的高度和長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)。最后以軟組織修飾軟骨移植物粗糙的邊緣和調(diào)整鼻尖細(xì)節(jié)以減少由于軟骨和皮膚的摩擦導(dǎo)致的瘢痕增生和遠(yuǎn)期鼻尖耳軟骨移植物顯形的可能性，維護(hù)遠(yuǎn)期鼻尖皮膚的穩(wěn)定。

通過(guò)上述措施，雙側(cè)耳甲艇鏡像移植配合鼻尖移植物的鼻尖成形術(shù)與使用鼻中隔和肋骨隆鼻術(shù)相比，具有很多的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)可以在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，可以門(mén)診手術(shù)。而鼻中隔和肋軟骨手術(shù)則需要全身麻醉下進(jìn)行;②鼻中隔損傷小，穩(wěn)定性沒(méi)有破壞，相關(guān)并發(fā)癥較少;③術(shù)后鼻尖的手感柔軟，不生硬，對(duì)于鼻尖的皮膚影響少，整體效果自然協(xié)調(diào);④手術(shù)總體費(fèi)用較低，患者負(fù)擔(dān)也較小，遠(yuǎn)期鼻尖形態(tài)穩(wěn)定，修復(fù)率較低。但該術(shù)式的效果主要依靠鏡像移植的耳甲艇軟骨作為鼻中隔的延伸移植物，因耳軟骨材料相對(duì)較為柔軟，支撐力較弱，在鼻尖延長(zhǎng)過(guò)多時(shí)由于鼻尖軟組織的壓力增加其支撐力會(huì)相對(duì)減弱或偏斜，使其使用有所局限。對(duì)于需要延長(zhǎng)或抬高鼻尖較多，皮膚黏膜張力較大，例如Binder綜合征患者[13]，以及較為明顯的歪鼻畸形，多次的鼻整形術(shù)后，鼻中隔坍陷等情況不建議選擇。在鼻部條件和患者預(yù)期合理的情況下，還需要對(duì)耳軟骨條件做出評(píng)估，供切取的耳軟骨較小，耳軟骨過(guò)于柔軟，也不適合該術(shù)式。

隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展患者對(duì)于鼻整形手術(shù)知識(shí)的了解加深，越來(lái)越多的就醫(yī)者傾向于追求一個(gè)自然美觀的鼻形。對(duì)于要求合理，符合條件的患者，雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像鼻中隔延伸移植能提供較強(qiáng)的支撐力，可以有效抬高和延長(zhǎng)鼻尖，改善鼻尖輪廓外形，配合鼻尖軟骨移植物對(duì)鼻尖形態(tài)的調(diào)整，能夠達(dá)到自然美觀的效果并保持鼻尖外形的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

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[收稿日期]2020-03-13

本文引用格式：周瑜，青紀(jì)鴻，翁小娟，等.雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像移植在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：4-6.