布比卡因和利多卡因腫脹液在局麻吸脂術(shù)中的應(yīng)用效果比較

齊越 王曉媛

[摘要]目的：結(jié)合在局麻吸脂術(shù)使用布比卡因的經(jīng)驗(yàn)探討腫脹液中布比卡因的安全使用、組成及其有效性。方法：選擇2013年6月-2019年2月135例不同部位進(jìn)行局麻負(fù)壓吸脂的患者為研究對(duì)象，腫脹液主要成分為布比卡因和利多卡因，評(píng)估應(yīng)用含布比卡因和利多卡因腫脹液在吸脂術(shù)中的藥物組成、用量、療效和安全性。結(jié)果：局麻吸脂中含布比卡因結(jié)合利多卡因的腫脹液適合于吸脂量低于4 800ml的患者，僅含布比卡因一種麻醉藥物的腫脹液在吸脂量為3 600ml，布比卡因總用量為252mg（文獻(xiàn)值為150mg）時(shí)未顯示毒性;含布比卡因腫脹液組鎮(zhèn)痛效果好于利多卡因組，術(shù)中起效快，術(shù)后1～4d無(wú)痛苦、恢復(fù)快、愈合好、并發(fā)癥少、住院時(shí)間縮短一半。結(jié)論：布比卡因及布比卡因結(jié)合利多卡因的腫脹液在局麻吸脂中具有鎮(zhèn)痛效果好、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)，為其進(jìn)一步應(yīng)用提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。證明布比卡因、尤其是布比卡因結(jié)合利多卡因作為腫脹液的麻醉藥物值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]布比卡因;利多卡因;吸脂術(shù);局部麻醉

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0090-03

Abstract： Objective ?Combined with the experience of using bupivacaine in local anesthesia and liposuction to discuss the safety， composition and effectiveness of bupivacaine in swelling fluid. Methods ?From June 2013 to February 2019， 135 patients with different parts of local anesthesia and negative pressure liposuction were selected as the study objects. The main components of swelling fluid are bupivacaine and lidocaine. To evaluate the composition， dosage， efficacy and safety of bupivacaine and lidocaine in liposuction. Results ?The swelling fluid contained bupivacaine combined with lidocaine in local anesthesia was suitable for patients with liposuction less than 4 800ml. The swelling fluid ?only contained bupivacaine anesthetic showed no toxicity when the liposuction was below 3 600ml and the total amount of bupivacaine was below 252mg （ref value 150mg）. There was no obvious pain sensation for 1-4d after the operation. The advantage contained bupivacaine as swelling fluid is that the postoperative recovery is fast， the healing is good， the complications are few， and the time of hospitalization is shorten by half. Conclusion ?Bupivacaine as the anesthetic agent for swelling fluid showed the advantages of long and good anesthetic effect， safe operation， and better comprehensive effect. It proves that bupivacaine， especially bupivacaine combined with lidocaine， as an important part of swelling fluid is worth further promotion.

Key words： bupivacaine; lidocaine; liposuction; local anesthetics

膨脹麻醉及膨脹麻醉液（又簡(jiǎn)稱膨脹液或腫脹液）最早由Jeffry Klein提出，正是腫脹液的開(kāi)發(fā)催生出了現(xiàn)代意義上的脂肪抽吸術(shù)[1]，進(jìn)而出現(xiàn)了蓬勃發(fā)展的脂肪移植修復(fù)重建術(shù)[2-3]。隨著對(duì)膨脹麻醉液的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，腫脹液除廣泛用于整形美容術(shù)外，還應(yīng)用于其他修復(fù)重建術(shù)，如燒傷修復(fù)、乳房重建、瘢痕修復(fù)[3]等，并對(duì)膨脹麻醉與重建術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行了系統(tǒng)研究[4]。膨脹技術(shù)是實(shí)施大區(qū)域局麻的有效浸潤(rùn)液體，它具有安全性高、出血少、術(shù)中操作方便、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、解除患者痛苦等優(yōu)勢(shì)[5-7]。

利多卡因是腫脹液中最為常用的局麻藥物，療效確定、安全性高[5，8-10]，是使用最為廣泛的腫脹液成分。布比卡因與利多卡因類似，也是酰胺類局麻藥。但布比卡因的鎮(zhèn)痛療效更好、作用時(shí)間更長(zhǎng)[11]，目前在多種重建術(shù)中廣泛應(yīng)用[12]。然而與利多卡因相比，布比卡因具有一定的心臟毒性[13]。在局麻藥用量偏大的膨脹技術(shù)中，很多醫(yī)生對(duì)布比卡因的應(yīng)用持保守態(tài)度。但隨著對(duì)布比卡因毒性的探索，布比卡因使用和用量漸漸得到量化和精確化[13]。將布比卡因應(yīng)用于腫脹液，不但未見(jiàn)心臟毒性發(fā)生，反而獲得了更好更持久的鎮(zhèn)痛效果[13]。但在我國(guó)以布比卡因?yàn)槟[脹液麻醉藥研究報(bào)道較少。本研究旨在探討不同劑量的布比卡因在腫脹液局麻手術(shù)中的應(yīng)用效果及其安全性，以期為我國(guó)腫脹液麻醉用藥配方提供參考。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：2013年6月-2019年2月經(jīng)腫脹液局麻負(fù)壓吸脂患者共135例，均為女性，年齡17～59歲，體重49～112kg，主要吸脂部位分布于腰腹、大腿、小腿、上臂、乳房（富脂肪患者）、臀部等。患者術(shù)前經(jīng)血液分析出凝血時(shí)間、心電圖、胸部正位X光片正常，并排除系統(tǒng)嚴(yán)重疾病因素存在。所有患者均經(jīng)腫脹液局麻，無(wú)靜脈或氣道麻醉?；颊呷糖逍?。

腫脹液組成：利多卡因組（Ⅰ）：2%利多卡因25ml、1%腎上腺素1ml、生理鹽水1 000ml;布比卡因組（Ⅱ）：0.5%布比卡因7.5ml、1%腎上腺素1ml、生理鹽水1 000ml;布比卡因聯(lián)合利多卡因組（Ⅲ）：2%利多卡因15ml、0.5%布比卡因2.5ml、1%腎上腺素1ml、生理鹽水1 000ml。

1.2 分組：根據(jù)吸脂量分組，低量吸脂組，吸脂量<2 500ml，43例（術(shù)中16例采用利多卡因腫脹液，14例用布比卡因腫脹液，13例布比卡因聯(lián)合利多卡因腫脹液）;中量吸脂組，吸脂2 500～4 000ml，84例（術(shù)中27例采用利多卡因腫脹液，13例用布比卡因腫脹液，44例用布比卡因聯(lián)合利多卡因腫脹液）;大量吸脂量組，吸脂量>4 000ml，平均4 810ml，8例（5例用利多卡因腫脹液，3例布比卡因聯(lián)合利多卡因腫脹液）。依據(jù)體重分組，體重<60kg為低體重組，52例;體重60～85kg為普通體重組，77例;體重>85kg為超重組，6例。

1.3 實(shí)施方案

1.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取直立位，根據(jù)吸脂部位形態(tài)設(shè)計(jì)脂肪分布的等高線，標(biāo)記去脂范圍，設(shè)計(jì)并標(biāo)出切口。

1.3.2 操作過(guò)程：采用局部浸潤(rùn)麻醉。將膨脹麻醉液由術(shù)區(qū)周邊向中間均勻注射，當(dāng)皮膚繃緊或略有“橘皮”樣改變時(shí)停止注射。使用負(fù)壓吸引器吸脂，連接直徑為2～4mm的吸脂針，吸脂針呈放射狀多隧道結(jié)合交叉隧道進(jìn)入并抽吸脂肪和腫脹液，均勻抽吸，謹(jǐn)防局部進(jìn)針過(guò)深或過(guò)淺，謹(jǐn)防出現(xiàn)局部凹凸不平[1]。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后即刻擠壓出術(shù)區(qū)多余腫脹液，切口用4-0可吸收線皮下縫合一針減張，3-0絲線縫合皮膚，留線不打結(jié)，無(wú)菌紗布及棉墊覆蓋，加壓包扎。

2 ?結(jié)果

所有吸脂患者在手術(shù)和住院期間均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)快、心臟傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制等，也沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或精神狀態(tài)改變，普通體重組采用腫脹液Ⅱ的最大吸脂量為3 600ml（大腿環(huán)吸手術(shù)），單位體重的布比卡因達(dá)到3.00mg/kg（見(jiàn)表1），總劑量達(dá)到252mg，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

局麻術(shù)中使用不同腫脹液其疼痛差異顯著，含布比卡因組Ⅱ和組Ⅲ患者在術(shù)中鎮(zhèn)痛起效比單純利多卡因組Ⅰ快，前兩組鎮(zhèn)痛效果好于組Ⅰ;盡管利多卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，三組患者術(shù)后當(dāng)天均無(wú)明顯疼痛感，術(shù)后第2天組Ⅰ有輕度痛痛，個(gè)別患者出現(xiàn)中度疼痛，需要口服芬必得鎮(zhèn)痛，而含布比卡因組Ⅱ和組Ⅲ患者沒(méi)有明顯的疼痛感，甚至第3天、第4天也無(wú)明顯疼痛。布比卡因做為腫脹液時(shí)明顯緩解了患者術(shù)后的疼痛，延長(zhǎng)了疼痛高峰的出現(xiàn)時(shí)間。且使用含布比卡因組Ⅱ、組Ⅲ患者術(shù)后切口愈合相對(duì)更平整。

根據(jù)患者身體、感覺(jué)和精神狀況建議患者是否住院或出院，組Ⅱ、組Ⅲ低量吸脂患者的身體和精神狀況尚可，沒(méi)有住院患者;而組Ⅰ低量吸脂患者有3例住院留觀一夜;中量吸脂及其大量吸脂患者可根據(jù)情況選擇留觀，觀察發(fā)現(xiàn)組Ⅱ、組Ⅲ患者平均住院時(shí)間較組Ⅰ縮短一半，即16h vs 32h。根據(jù)患者復(fù)查和對(duì)吸脂后愈合狀況觀察，組Ⅱ切口愈合相對(duì)更平整、并發(fā)癥更少、滿意度最高;組Ⅲ滿意度次之。

3 ?討論

腫脹液中腎上腺素收縮血管的作用不僅顯著減少出血，且限制了麻醉劑的吸收，減少了全身毒副作用的發(fā)生率[5];術(shù)后恢復(fù)快、愈合好;腫脹液不僅術(shù)中起到鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后也能夠較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛，減少了術(shù)后痛苦。因此腫脹液是吸脂術(shù)快速發(fā)展的根本原因。與利多卡因相比布比卡因具有更強(qiáng)的麻醉活性和效果，在術(shù)中麻醉起效快、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)。因此發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生對(duì)布比卡因在腫脹液的應(yīng)用探索不斷[13]，然而對(duì)布比卡因作為替代品仍有爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議點(diǎn)在于使用布比卡因的心臟安全性。

本次研究中腫脹液Ⅱ最大吸脂量3 600ml，吸脂患者體重84kg，此時(shí)單位體重的布比卡因?yàn)?.00mg/kg，總劑量達(dá)到252mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了吸脂術(shù)中文獻(xiàn)報(bào)道布比卡因作為腫脹液麻醉藥物的安全使用劑量為62.5～150mg[13]。從表1可見(jiàn)，吸脂過(guò)程中吸出的脂肪加液體量總和達(dá)到了注射腫脹液的90%左右，由于腫脹液中腎上腺素的收縮血管作用極大降低了藥物的吸收，因此在吸出的脂肪和液體中含有較高比例的布比卡因。

吸脂過(guò)程中麻醉藥物的吸收與作用時(shí)間成正比，因此縮短腫脹液在體內(nèi)的存留時(shí)間會(huì)減少藥物在血液中吸收，如果是多個(gè)部位行吸脂手術(shù)，為縮短腫脹液在體內(nèi)停留時(shí)間，每一個(gè)吸脂部位注射完腫脹液后接著進(jìn)行吸脂術(shù)，這對(duì)減少麻醉藥物的吸收、降低毒性是有利的。為使對(duì)稱部位吸脂后整體對(duì)稱性好，操作時(shí)要求兩對(duì)稱部位吸出的脂肪量相近，為術(shù)中操作對(duì)比方便，將吸出脂肪分部位分瓶存放。如圖1是大腿環(huán)周吸脂術(shù)后脂肪存放的照片，左側(cè)兩瓶為左大腿，右側(cè)兩瓶為右大腿，中間兩瓶為先吸出的后側(cè)大腿脂肪，兩側(cè)兩瓶為后吸的前側(cè)脂肪。該操作便于對(duì)稱部位的量化操作。

最后用滾輪擠壓術(shù)區(qū)使其皮下殘余液體排出體外（見(jiàn)術(shù)后處理），可擠壓出殘余液體200～1 500ml，其液體數(shù)量是比較大的，尤其是大腿、腹部和腰部擠壓出體外的液體量較多（見(jiàn)圖2），這些藥物排出體外不僅減少了體內(nèi)代謝、降低了體內(nèi)毒性，提高了局麻吸脂的安全性，還加快了術(shù)后愈合速度。

吸脂術(shù)的損傷與術(shù)后愈合是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，許多因素影響患者的身體和精神狀況，對(duì)吸脂量相近、年齡相仿、術(shù)前體檢正常的患者進(jìn)行了比較。數(shù)據(jù)顯示含有布比卡因腫脹液的鎮(zhèn)痛作用快于利多卡因。雖然布比卡因和利多卡因都是酰胺類麻醉劑，但是布比卡因的油水分配系數(shù)大于利多卡因，即親油性大于利多卡因，其在局部體內(nèi)脂肪的吸收速度相對(duì)較快，麻醉、鎮(zhèn)痛起效快[12]。研究發(fā)現(xiàn)，使用含布比卡因組Ⅱ和組Ⅲ患者的身體和精神整體狀況優(yōu)于利多卡因腫脹液組。住院留觀統(tǒng)計(jì)顯示使用布比卡因腫脹液組的術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，整體差距明顯。這種差異來(lái)自于布比卡因親脂肪、親油能力更強(qiáng)，在手術(shù)部位和血液中代謝慢，作用時(shí)間更長(zhǎng)，減少了患者的痛苦。含布比卡因的腫脹液Ⅱ、Ⅲ組患者比單純利多卡因腫脹液組Ⅰ患者的傷口愈合相對(duì)更平整的原因可能與布比卡因的長(zhǎng)效麻醉、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用減少了受術(shù)者因疼痛導(dǎo)致不正當(dāng)活動(dòng)造成的傷口愈合障礙，甚至傷口縫合處移位，因此愈合后的平整度就更高。

對(duì)使用布比卡因的系列探索說(shuō)明布比卡因?yàn)橹饕煞值木致槟[脹液是更有優(yōu)勢(shì)的腫脹液配方，該腫脹液術(shù)中具有麻醉效果好、維持時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)快、患者遭受痛苦少、愈合傷口平整等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。尤其是布比卡因結(jié)合利多卡因在局麻吸脂中的聯(lián)合使用，不僅提高了鎮(zhèn)痛效果，也提高了麻醉安全性，因此含布比卡因的腫脹液不僅在吸脂術(shù)中值得進(jìn)一步推廣，也為其他領(lǐng)域的應(yīng)用探索提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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[收稿日期]2019-09-19

本文引用格式：齊越，王曉媛.布比卡因和利多卡因腫脹液在局麻吸脂術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：90-93.