鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣在頜面部腫瘤切除術后軟組織缺損修復中的應用

甄彬彬 楊文峰 金增強

[摘要]目的：研究鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣修復頜面部腫瘤切除術后面部組織缺損的價值。方法：選取筆者醫(yī)院60例頜面部腫瘤切除術后面部組織缺損修復患者為研究對象，抽簽隨機分為觀察組和對照組，均30例。觀察組采取鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣進行修復，對照組采取鈦網(wǎng)支架結合股前外側皮瓣進行修復。比較兩組患者修復后匹配形態(tài)情況（POSAS量表）、面部修復重建療效（華盛頓大學生存質(zhì)量評分）和術后并發(fā)癥發(fā)生率及皮瓣存活率。結果：觀察組疼痛或瘙癢程度、硬度、厚度以及平整度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組顏色評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組充血程度、厚度及柔軟度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組色澤和順應度評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后張口度和口腔容水量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而工作狀況、飲食、口腔閉合、咀嚼、咬合、吞咽、語言表達功能的恢復評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發(fā)癥率為6.67%低于對照組26.67%，皮瓣存活率100.00%高于對照組86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論：鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣修復頜面部腫瘤術后面部組織缺損具有較高價值，能較好地恢復患者的生理功能和面部形態(tài)，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，皮瓣存活率高，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞]鈦網(wǎng)支架：前臂游離皮瓣;頜面部腫瘤切除術;頜面部軟組織缺損;面部修復重建

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）03-0095-04

Abstract： Objective ?To study the value of titanium mesh stent combined with forearm free skin flap in repairing facial tissue defect after maxillofacial tumor resection. Methods ?Sixty patients with maxillofacial tumors in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group by drawing lots， 30 cases in each group. The observation group was repaired with titanium mesh stent combined with forearm free skin flap， the control group was repaired with titanium mesh stent combined with anterolateral thigh flap. The matching morphology （POSAS scale）， the effect of facial reconstruction （quality of life score of Washington University）， the incidence of complications and the survival rate of skin flaps were compared between the two groups. Results ?The pain or itching degree， hardness， thickness and smoothness score of the observation group were lower than those of the control group，the difference were statistically significant （P<0.05）， there was no significantly different of the color score between the observation group and the control group （P>0.05）.The scores of congestion degree， thickness and softness in the observation group were lower than those in the control group，the difference were statistically significant （P<0.05）， there were no significantly different of the color and compliance between the observation group and the control group （P>0.05）. There were no significant difference in mouth opening and oral water volume between the two groups （P>0.05）， but the recovery scores of working condition， diet， oral closure， mastication， occlusion， swallowing and language expression in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The complication rate of the observation group was 6.67%，which was lower than that of the control group of 26.67%， the survival rate of the skin flap was 100.00%，which was higher than that of the control group of 86.67%， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?The titanium mesh stent combined with forearm free skin flap has high value in repairing facial tissue defect after maxillofacial tumor surgery. It can restore the physiological function and facial morphology of patients.the incidence of postoperative complications is low and the survival rate of skin flap is high. It is worthy of clinical promotion and application.

Key words： titanium mesh stent; forearm free skin flap; maxillofacial tumor resection; maxillofacial soft tissue defect; facial reconstruction

目前，手術治療仍是頜面部腫瘤治療的主要手段之一，為了保證治療的徹底性，手術切除會造成面頸部組織大量缺失、繼發(fā)畸形，影響咀嚼功能，降低語言能力，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1]。隨著科學技術的進步和惡性腫瘤治愈率的提高，患者在獲得腫瘤治愈的同時，也希望能擁有一個完整的外形和面部器官功能的正常使用，以便以積極的心態(tài)參加日常生活和社會活動[2]。頜面部腫瘤切除術后面部組織的缺損修復，是臨床醫(yī)師所面臨的一個難題，近年來，隨著顯微外科技術和局部解剖學的發(fā)展，游離皮瓣修復組織缺損的應用越來越廣，是目前臨床修復頜面部腫瘤切除術后面部組織缺損的主要方法[3]。其中，前臂游離皮瓣血管管徑粗，質(zhì)地柔軟，易于切取和吻合，血液供定恒定，解剖變異小，便于操作，供區(qū)功能障礙小，應用靈活，適合于修復缺損面積、體積小且功能較強的器官，如舌、軟腭、唇等[4]。本次試驗研究鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣用于頜面部腫瘤切除術后面部組織缺損修復的價值，為前臂游離皮瓣移植的臨床應用提供依據(jù)，報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年9月-2018年9月頜面部腫瘤術后面部組織缺損修復患者60例，抽簽隨機分為觀察組和對照組，各30例。其中觀察組：男16例，女14例;年齡30～50歲，平均（42.85±7.12）歲;體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）18～24kg/m2，平均（21.43±2.56）kg/m2;高分化鱗癌10例，中、低分鱗癌7例，腺樣囊性癌5例，粘液表皮樣癌8例;T1N0M0 6例，T2N0M0 3例，T1N1M0 6例，T3N0M0 5例，T3N1M0 3例，T4aN0M0 3例，T3N1M0 4例;舌部發(fā)病8例，頰部發(fā)病4例，顎部發(fā)病6例，面部發(fā)病7例，口底發(fā)病5例。對照組：男18例，女12例;年齡30～50歲，平均（41.22±6.93）歲;BMI：18～24kg/m2，平均（21.25±2.73）kg/m2;高分化鱗癌9例，中、低分鱗癌7例，腺樣囊性癌8例，粘液表皮樣癌6例;T1N0M0 5例，T2N0M0 3例，T1N1M0 7例，T3N0M0 5例，T3N1M0 3例，T4aN0M0 2例，T3N1M0 5例;舌部發(fā)病6例，頰部發(fā)病6例，顎部發(fā)病7例，面部發(fā)病5例，口底發(fā)病6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①18～65歲;②對全身麻醉耐受者;③未做過頸部手術或放射治療者;④患者同意參加試驗并簽署知情同意書。排除標準：①供區(qū)皮膚或皮瓣大面積受損者;②患病部位感染或其他疾病者;③合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病或心肺功能不全者;④嚴重免疫紊亂、凝血障礙者;⑤患有精神方面疾病不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：術前準備：術前對每位患者取工作模，以正常人頭顱骨為參照，按照其切除范圍結合工作模，制定鈦網(wǎng)支架，使其外形盡可能貼合顎部、牙弓以牙槽嵴。

術中操作：所有患者進行常規(guī)頸淋巴清掃術及常規(guī)腫瘤切除術，注意保護頜外動脈及甲狀腺上動脈，并保留頸外靜脈或面總靜脈或頸前靜脈以備用，然后根據(jù)切除原發(fā)病灶后的缺損面積大小制備修復皮瓣。鈦網(wǎng)支架的安裝按照患者實際切除范圍，調(diào)整網(wǎng)架大小形態(tài)。對于次全切的患者，以對側近中線壓槽顎弓部位、同側顴牙槽嵴及顴弓部位作為固定部位;對于全上頜骨切除患者，以鼻根、顴眶區(qū)及對側牙槽突和顎弓部位作為固定部位進行固位，用2～3枚鈦網(wǎng)支架進行固位為妥。完成后切取前臂皮瓣，制備橈動脈、頭靜脈和橈靜脈血管蒂，切取面積比面部缺損面積稍大;吻合血管前以肝素鈉溶液灌注血管腔，修建血管蒂，采用8-0無損傷血管吻合線在顯微鏡下進行血管吻合;吻合時先靜脈后動脈，一般橈動脈與頜外動脈或甲狀腺上動脈吻合，頭靜脈與頸外靜脈或面總靜脈或頸前靜脈吻合，橈靜脈與面前靜脈或頸前靜脈吻合，建立血循環(huán)后檢查端端吻合處是否出血，如有需加針縫合止血;供區(qū)取腹部全厚皮片游離植皮。

術后處理：術后2d內(nèi)用鹽水紗布將皮瓣輕壓，常規(guī)應用抗生素和擴血管藥物，注射低分子左旋糖酐及抗凝治療。鼻飼進食，口腔護理，避免生冷辛辣食物，嚴禁沾水，預防感染。術后10d拆除頸部縫線，術后12d拆除口內(nèi)舌創(chuàng)面縫線，術后14d拆除腹部和前臂或股前外側縫線。

1.3.2 對照組：術前準備、術后處理、鈦網(wǎng)支架的安裝同觀察組。術中操作：以髂前上棘至髕骨外緣的連線為中點設計皮瓣，切取自髂前上棘至髕骨外緣的連線長度超過1/2股前外側皮瓣，皮瓣完全游離后移至受區(qū);吻合血管前以肝素鈉溶液灌注血管腔，修建血管蒂，采用8-0無損傷血管吻合線在顯微鏡下進行血管吻合;吻合時先靜脈后動脈，一般旋股外側動脈降支與頜外動脈或甲狀腺上動脈吻合，旋股外側動脈降支伴行靜脈與頸外靜脈或面總靜脈或頸前靜脈吻合，建立血循環(huán)后檢查端端吻合處是否出血，如有需加針縫合止血;供區(qū)取腹部全厚皮片游離植皮。

1.4 觀察指標：①患者與觀察者瘢痕評價量表（Patients and observers scar assessment scale，POSAS）[5]：分為患者量表和醫(yī)師量表，患者對術區(qū)的疼痛或瘙癢程度、顏色、硬度、厚度、平整度進行自評，整形外科專業(yè)的非術者醫(yī)師對患者術區(qū)的充血程度、色澤、厚度、柔軟度、順應度進行評價，每個項目1～10分，分數(shù)越低越接近正常指數(shù)，手術效果越滿意。術后1個月填寫量表;②根據(jù)口腔頜面腫瘤根治術后骨與軟組織缺損修復重建后臨床療效評估表（華盛頓大學生存質(zhì)量量表）[6]對患者術后的工作狀況、飲食、口腔閉合功能、張口度、口腔容納水測試、咀嚼、咬合、吞咽以及語言表達進行評價，各項1～10分;③觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率;④皮瓣存活：1周后如沒有出現(xiàn)出血化膿等不良反應，基本考慮存活[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料按（x?±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組POSAS評分比較：觀察組疼痛或瘙癢程度、硬度、厚度以及平整度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組顏色評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組充血程度、厚度及柔軟度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組色澤和順應度評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1～2。

2.2 兩組術后面部修復重建療效比較：觀察組術后張口度和口腔容水量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而工作狀況、飲食、口腔閉合、咀嚼、咬合、吞咽、語言表達功能的恢復評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及皮瓣存活率比較：觀察組術后2例局部出現(xiàn)表皮水皰，經(jīng)處理后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%（2/30），皮瓣存活率100.00%（30/30）。對照組術后5例局部出現(xiàn)表皮水皰，3例出現(xiàn)創(chuàng)源出血局部壞死，并發(fā)癥發(fā)生率26.67%（8/30）;4例經(jīng)換藥后治愈，4例移植失敗再次進行移植修復，皮瓣存活率86.67%（26/30）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.320，P=0.037）;觀察組術后皮瓣存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.286，P=0.038）。

3 ?討論

頜面部腫瘤切除術后缺損通常涉及唇頰舌及口底軟組織、牙、牙齦、牙槽骨、上下頜骨和咬合關系等[8]，部分患者術后可能遺留上頜骨缺損問題，破壞患者發(fā)音、咀嚼等功能，并影響患者身心健康和日常生活[9]。因此，術后面部組織缺損修復具有重要意義，同時也是整形外科醫(yī)師面臨的難題，不僅要盡可能恢復患者頜面部生理功能，矯正患者面部缺陷，同時恢復面部美感[10]。

近年來，頜面部腫瘤術后面部組織缺損修復技術不斷改良，已逐漸在臨床推廣應用[11]。本研究采用股前外側皮瓣與前臂游離皮瓣對患者頜面部缺損進行修復，取得了較好的修復效果，研究提示前臂游離皮瓣效果更佳。與股前外側皮瓣修復相比，前臂游離皮瓣位置表淺、解剖結構恒定、皮瓣血供豐富、制備方便、易于塑形、設計靈活多樣等[12]。本研究也顯示觀察組患者自評疼痛或瘙癢程度、硬度、厚度以及平整度評分均低于對照組，這可能與前臂游離皮瓣質(zhì)地柔軟、厚薄適度，能較好地匹配患者頜面部形態(tài)，矯正患者面部缺陷有關。鄭維銀等[13]的研究表明，游離組織瓣結合預制鈦網(wǎng)能較好地修復上頜骨缺損，同時能良好地改善患者術后的功能和外形，與本次研究結果相符。

觀察組工作情況、飲食、口腔閉合、咀嚼、咬合、吞咽、語言表達功能的評分均高于對照組，使患者頜面部的生理功能得到了較好恢復;鈦網(wǎng)支架與前臂游離皮瓣相結合的手術方法，操作較為簡單，能即刻關閉口鼻交通，無需用皮片或顳肌進行填充，鈦網(wǎng)的孔狀結構有利于軟組織的生長，使皮瓣與鈦網(wǎng)更為貼合[14]，提高手術修復效果，使患者能擁有一個完整的外形及正常的面部功能。另外，鈦網(wǎng)支架生物相容性好，鈦網(wǎng)支架的應用避免術后復合組織瓣下墜，為軟組織生長創(chuàng)造了條件，有利于術后口腔功能的恢復。

本研究還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，皮瓣存活率高于對照組，提示前臂游離皮瓣抗感染能力強、存活率高的優(yōu)點。朱力等[15]研究也表明，前臂游離皮瓣在修復口腔癌及口咽癌術后組織缺損方面并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床治療效果較好，是適用于口腔和口咽部惡性腫瘤術后組織缺損修復的較好皮瓣，與本次研究相符。

綜上，鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣在修復頜面部腫瘤切除術后面部組織缺損具有較高價值，前臂游離皮瓣是頜面部腫瘤術后修復的優(yōu)良皮瓣，鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣能較好地恢復患者的生理功能和面部形態(tài)，值得臨床推廣和應用。

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[收稿日期]2019-08-09

本文引用格式：甄彬彬，楊文峰，金增強.鈦網(wǎng)支架結合前臂游離皮瓣在頜面部腫瘤切除術后軟組織缺損修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（3）：95-98.