股四頭肌等長收縮訓(xùn)練治療髕骨軟化癥臨床觀察

張延杰 黃霄漢 李繼超

髕骨軟化癥是由于髕股關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系發(fā)生紊亂，引起髕骨的軟骨面與股骨髁滑車撞擊，造成關(guān)節(jié)軟骨過度磨損、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)增生等一系列病理變化的退行性疾病[1]。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙的髕骨軟化癥患者多伴有股四頭肌的萎縮和肌力下降，故本課題組擬設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)對股四頭肌等長收縮訓(xùn)練治療髕骨軟化癥的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將所有納入患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，對照組和治療組各36例。其中，對照組男、女患者分別為16例、20例；左、右膝發(fā)病患者分別為19例、17例；年齡41～69歲, 平均(55.69±6.92)歲；病程3～23個(gè)月, 平均(12.81±5.27)個(gè)月。治療組男、女患者分別為15例、21例；左、右膝發(fā)病患者各18例；年齡40～69歲, 平均(54.75±7.03)歲；病程3～24個(gè)月, 平均(14.69±5.84)個(gè)月。2組患者基線資料相比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 髕骨軟化癥的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)：髕骨后側(cè)疼痛，髕骨旁側(cè)壓痛，運(yùn)動(dòng)或勞累后疼痛加重，蹲下起立或上下樓梯時(shí)加重，患肢乏力，髕骨壓磨試驗(yàn)和(或)單腿下蹲試驗(yàn)陽性[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn); ②受試者40～70歲; ③單側(cè)發(fā)病; ④入組前1個(gè)月內(nèi)未接受任何相關(guān)治療，包括藥物和非藥物治療; ⑤知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ②合并膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形或伸直功能障礙;③合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎及半月板和交叉韌帶損傷的患者；④合并骨腫瘤、骨結(jié)核及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者; ⑤合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者; ⑥依從性差的患者；⑦其他不適宜進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 患者取仰臥位，患側(cè)下肢伸直平放于床上。采用Tens法則進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即10 s收縮(其中2 s逐漸增加力度，6 s用盡可能大的力度繃緊肌肉保持用力收縮，2 s逐漸放松)，之后用10 s休息。每重復(fù)10次為一組；連續(xù)練習(xí)10組為一回，每天練習(xí)3～5回，連續(xù)練習(xí)5周。

1.4.2 對照組 給予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。操作時(shí)遵守?zé)o菌原則，術(shù)者帶好一次性帽子、口罩及無菌手套后對術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，然后以髕骨上緣與髕骨內(nèi)外側(cè)緣的交點(diǎn)為兩點(diǎn)，斜向髕股關(guān)節(jié)中心，以45°角穿刺。膝關(guān)節(jié)微屈30°左右，從髕骨下方的髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙垂直進(jìn)針。在確保針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔之后推動(dòng)注射器將玻璃酸鈉注射液注入(商品名：佰備，上海景峰制藥有限公司生產(chǎn))。每周1次，連續(xù)注射5周。

1.5 觀察指標(biāo) 采用JOA評(píng)分[3]對患者治療前后的膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和功能進(jìn)行評(píng)定，總分100分, 分值越小提示癥狀越嚴(yán)重。其中，疼痛為55分，主要包括行走痛(分7級(jí), 總分30分)和上下樓梯痛(分6級(jí), 總分25分)；腫脹一共分3級(jí), 總分10分；功能一共分6級(jí), 總分35分。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過計(jì)算改善率來進(jìn)行療效評(píng)價(jià),療效主要分為4個(gè)等級(jí)：治愈(改善率為100%)、有效(40%≤改善率<100%)、無效(改善率<40%)。改善率的計(jì)算主要是依據(jù)治療前后的評(píng)分，方法如下：改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(滿分-治療前評(píng)分)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者JOA評(píng)分比較 2組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后的JOA評(píng)分較治療前相比均有所提高，且治療組的評(píng)分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較 (例，

注：治療后與本組治療前比較，1)P<0.05

2.2 2組患者療效比較 2組總有效率比較，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。見表2。

表2 2組患者治療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P=0.011<0.05

3 討論

Aleman于1928年首次髕骨軟骨軟化[4]。髕骨軟化癥屬于退行性疾病的范疇，由于各種原因引起的髕骨關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨關(guān)節(jié)面壓力過度集中引起軟骨磨損、水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，最終可發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[5]。髕骨軟化癥往往伴有股四頭肌萎縮，股四頭肌是伸膝的主要肌肉，此肌萎縮引起上下樓梯困難，蹲下后不能自行站起，并伴有疼痛[6]。股四頭肌萎縮和髕骨軟化癥互為因果關(guān)系，因此強(qiáng)化訓(xùn)練股四頭肌，平衡髕骨周圍應(yīng)力、減小髕骨關(guān)節(jié)面壓力是治療髕骨軟化癥的重要切入點(diǎn)。

本研究中，2組患者分別在接受玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練后癥狀均有所緩解，且股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的療效要優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。作為臨床上常用的股四頭肌鍛煉方法, 股四頭肌等長收縮訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)術(shù)后和膝骨關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用在以往研究中多有報(bào)道[7-10]。所謂等長收縮，指的就是肌肉在收縮時(shí)，肌肉的長度不變，不會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，只是肌肉內(nèi)部張力增加。股四頭肌等長收縮訓(xùn)練不但可以改善股四頭肌的神經(jīng)肌肉控制能力，盡可能減少股四頭肌的廢用性肌萎縮，保持肌肉的張力，維持或者是增強(qiáng)肌肉力量，并且在肌肉收縮的過程中能把髕骨拉向上運(yùn)動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)髕上囊的粘連?；颊呦リP(guān)節(jié)動(dòng)力裝置性能的改善可加快局部代謝循環(huán)以消腫止痛。作為一種非藥物療法，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練簡便易行, 療效顯著, 且經(jīng)濟(jì)綠色, 無場地、設(shè)備和人員技術(shù)的要求。另外，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，因?yàn)椴挥靡苿?dòng)下肢，不必活動(dòng)關(guān)節(jié)，同時(shí)患者可以隨時(shí)調(diào)節(jié)和控制力度的大小，所以是一種非常安全的訓(xùn)練。

本研究無法做到患者和治療人員的雙盲或三盲，只能通過第三方評(píng)價(jià)的方法做到評(píng)估者盲法。另外，觀察指標(biāo)都是通過量表來評(píng)估的，缺乏客觀性指標(biāo)，且股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的的最佳頻率和強(qiáng)度有待于進(jìn)一步的研究。未來將考慮擴(kuò)大樣本量開展多中心的研究，盡量做到雙盲對照，并引進(jìn)表面肌電及影像學(xué)檢查等客觀性指標(biāo)，以對股四頭肌等長收縮訓(xùn)練的最佳頻率、強(qiáng)度和臨床療效做一個(gè)全面的評(píng)價(jià)。