分級診療制度背景下醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設認知的研究

翟敏， 鄭沾福， 田壯 ， 劉永春， 初笑宇， 盧祖洵

2016年8月，習總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上將“分級診療制度”列為需要重點突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的首位。國務院于2017年4月印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，為醫(yī)聯(lián)體建設提供了政策框架和機制保障[1]。醫(yī)聯(lián)體是以一家三級醫(yī)院為核心單位，聯(lián)合若干不同類型基層醫(yī)療機構，構建“1+X”醫(yī)療聯(lián)合體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[2]。醫(yī)聯(lián)體有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，引導患者分層次就醫(yī)，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，使人們得到公平、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務[3]。盡管從政策角度看醫(yī)聯(lián)體的數(shù)量在遞增，但許多地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體后，由于高層級醫(yī)院的利益驅動、基層服務能力的限制和人群選擇等原因，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展仍處于困境中[4-5]。由于各級醫(yī)療衛(wèi)生人員作為醫(yī)聯(lián)體中至關重要的利益相關者，他們的認知、態(tài)度、行為對醫(yī)聯(lián)體構建及推進具有重要影響[6-7]。本研究以濟寧市各級醫(yī)療機構醫(yī)務工作人員為研究對象，旨在從供方角度分析目前醫(yī)聯(lián)體建設中存在的問題，為推進分級診療制度建設提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以濟寧市2家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院、19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)務人員878人為研究對象進行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查法在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)生健康委員會和山東省衛(wèi)計委官方網(wǎng)站，以“醫(yī)務人員” “醫(yī)聯(lián)體”為關鍵詞進行檢索，反復研究分析相關政策和文獻，設計調查問卷初稿[8-10]，內容包括個人基本信息、醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體的認知、態(tài)度及參與醫(yī)聯(lián)體相關工作三部分，共27個問題，進行預調查，并征求相關領域專家意見后，修訂成最終問卷。采用分層隨機抽樣方法，按照醫(yī)院等級將擬調查醫(yī)療機構分層，于2018年4月由各級醫(yī)院科教科和當?shù)貐^(qū)衛(wèi)計局人事科負責人統(tǒng)一推送問卷星問卷，對濟寧市醫(yī)務人員進行不記名問卷調查。問卷設計了詳細填寫說明，并由調查人員及時解答調查過程中出現(xiàn)的問題，確保問卷依從性及質量。共發(fā)放調查問卷880份，實際回收有效問卷878份，有效回收率99.8%。

1.2.2 深入訪談法選擇調查地區(qū)三級、二級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體辦公室負責人、科主任、護士長及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生科負責人各1名，由課題負責人對其進行深入訪談，深入分析目前濟寧市醫(yī)聯(lián)體建設中存在問題及原因，征求總結其意見與建議。

1.3 統(tǒng)計學處理

對問卷星軟件導出的數(shù)據(jù)進行邏輯核查整理后，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析方法包括計數(shù)資料的統(tǒng)計描述、多組等級資料采用Kruskal-WallisH檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查對象中，三級醫(yī)院155人(17.7%)，二級醫(yī)院295人(33.6%)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)282人(32.1%)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)146人(16.6%)；年齡范圍18～58歲，平均年齡36.5±8.16歲；學歷主要以本科(54.4%)和大專(27.8%)為主；月收入主要集中在3 000～6 000元組，占44.2%；以初級職稱為主，占52.8%，以醫(yī)療、護理、醫(yī)技三類崗位為主，分別占41.8%、32.0%、10.9%。

2.2 醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設相關政策的認知情況

調查對象中，60.4%表示聽說過但不了解國務院印發(fā)的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》；62.1%表示聽說過但不了解醫(yī)聯(lián)體的運行機制，57.6%表示聽說過但不了解各級醫(yī)療機構在醫(yī)聯(lián)體中的職能定位；對于醫(yī)聯(lián)體相關政策的了解渠道，36.3%表示是通過本單位傳達學習，通過網(wǎng)絡、電視、報紙等媒體和其他渠道的則達到55.9%和7.8%。不同類型機構的醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體相關政策、醫(yī)聯(lián)體運行機制和各級醫(yī)療機構在醫(yī)聯(lián)體中的職能定位的認知差異具有統(tǒng)計學醫(yī)院意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同機構醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設相關政策認知比較 n，%

2.3 醫(yī)務人員參與醫(yī)聯(lián)體工作及滿意度調查

25.5%醫(yī)務人員表示參與過醫(yī)聯(lián)體相關工作，三級醫(yī)院參與比例為22.6%，二級醫(yī)院為19.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)分別為19.5%和53.4%，參與率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=72.533，P<0.001)。參與較多的項目為技術指導、進修學習、雙向轉診、專家坐診和查房會診，分別占15.4%、15.1%、12.9%、12.0%和11.3%，80.5%醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體建設是推行分級診療的有利因素，贊同所在單位加入醫(yī)聯(lián)體的占77.3%，47.6%對本單位開展的醫(yī)聯(lián)體工作表示滿意，不同類型醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設的滿意度評價差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型機構醫(yī)務人員對本單位開展醫(yī)聯(lián)體工作情況滿意度評價的比較 n，%

2.4 醫(yī)務人員對實施基層首診的認知情況

贊同目前推行強制性基層首診的醫(yī)務人員有58.1%，認為目前推行強制性基層首診前三位制約因素是居民就醫(yī)理念(77.4%)、基層衛(wèi)生人力狀況(75.4%)、基層綜合服務能力(74.2%)。32.0%醫(yī)務人員認為雙向轉診的運行狀況較好。

2.5 醫(yī)務人員對構建醫(yī)聯(lián)體帶來的影響的調查

2.5.1 醫(yī)聯(lián)體建設對供方影響73.8%的醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體建設利大于弊，63.1%認為會影響個人職業(yè)發(fā)展前途，62.4%表示能推進單位學科發(fā)展，59.7%認為對個人專業(yè)技能有影響，59.5%表示對醫(yī)院人才培養(yǎng)有幫助，55.1%表示醫(yī)院病人轉診量會增加，53.3%認為影響薪資待遇。

2.5.2 醫(yī)聯(lián)體建設對需方影響61.8%醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體建設對居民就醫(yī)有有利影響，67.2%的醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體能緩和醫(yī)患關系緊張，比較不同類型機構的醫(yī)務人員對“醫(yī)聯(lián)體建設是否有利于改善醫(yī)患關系”認知，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同類型機構醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設緩解醫(yī)患關系影響認知的比較 n，%

2.5.3 醫(yī)聯(lián)體建設存在的問題及建議調查98.5%的醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體建設需要政府扶持，80.7%認為需要從職稱、收入等實質性方面制定政策鼓勵人才到基層醫(yī)療機構工作，67.2%建議完善基層醫(yī)院基木藥品目錄，65.8%建議加強輿論宣傳導向，促使患者逐漸接受分級診療制度，59.6%建議調整醫(yī)?？傤~與報銷等配套政策，59.3%建議以醫(yī)聯(lián)體運行應由衛(wèi)生行政部門進行宏觀調控。

2.6 定性調查

對不同醫(yī)療機構科室主任、護士長、從事公共衛(wèi)生工作人員的深入訪談發(fā)現(xiàn)，調查地區(qū)分級診療制度建設相關政策剛剛出臺，從基層醫(yī)療機構到三級醫(yī)院未對醫(yī)聯(lián)體建設相關政策大規(guī)模宣傳，是導致當?shù)蒯t(yī)聯(lián)體建設認知情況較差的主要原因之一；同時目前基層醫(yī)療機構的服務能力達不到患者的要求，基層醫(yī)務人員的待遇較低，影響優(yōu)秀人力資源下沉，而且居民和患者持有“不信任基層醫(yī)療機構，即使降低報銷比例也愿意到高級別醫(yī)院就醫(yī)”的觀念，都影響分級診療的推進。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務人員對構建醫(yī)聯(lián)體重要性的認識有待提高

本研究顯示，聽說過但不了解“醫(yī)聯(lián)體建設相關政策、醫(yī)聯(lián)體運行機制及各級醫(yī)療機構職能定位”的醫(yī)務人員均達60%以上，不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設的認知存在顯著性差異，參與醫(yī)聯(lián)體工作的醫(yī)務人員比例較低，醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體總體認知程度不高，這與國內近年針對北京市、山西省、安徽省部分醫(yī)務人員的調查研究結果相似[6-8]。結合進一步定性訪談結果，筆者認為，這與調查地區(qū)各級醫(yī)療機構并未重視對醫(yī)聯(lián)體建設相關政策宣傳及落實有一定關系。建議當?shù)蒯t(yī)療行政管理部門和各級醫(yī)療機構應加強醫(yī)務人員對分級診療相關政策的宣傳，使其充分認識到構建醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)改的重要舉措，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革及完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必然要求，從而積極支持并主動參與醫(yī)聯(lián)體系列工作。

3.2 強化政府宏觀調控，盡快完善相關政策

調查顯示，98.5%的醫(yī)務人員認為醫(yī)聯(lián)體建設需要政府扶持，建議從職稱、待遇、醫(yī)保等方面制定實質性政策的比例增高。目前發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的具體政策不配套，制度建設仍停留在制度層面，責、權、利尚不明晰，難以形成服務、責任、利益、管理共同體，難以改變醫(yī)生的供給行為，從而嚴重制約醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展性[11-12]。筆者認為，醫(yī)聯(lián)體機制的有效推進，必須強化政府宏觀調控，同時衛(wèi)生行政部門盡快完善醫(yī)聯(lián)體宏觀指導政策，結合當?shù)蒯t(yī)療資源的具體情況進行分步驟、分階段整合，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有機結合、上下貫通。

3.3 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，推進分級診療制度落實

調查表明，醫(yī)務人員贊同“基層首診” “醫(yī)聯(lián)體建設能一定程度的改善醫(yī)患關系”的比例較高，認為制約強制性基層首診制的主要因素是居民的就醫(yī)理念、基層的衛(wèi)生人力狀況和基層的綜合服務能力；參與技術指導、專家坐診、進修學習的醫(yī)務人員比例較低；居民和患者不信任基層醫(yī)療機構。國內學者研究也表明，目前我國許多地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體后，由于受高層級醫(yī)院的利益驅動、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的限制、患者和居民缺乏基層首診和基層轉診的意愿，分級診療的實施并未改變原有的就醫(yī)格局[13]。因此，筆者認為現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體構建亟需注重內涵建設，如加快各級醫(yī)療機構信息共享平臺建設，加強雙向轉診和進修培訓項目，推廣健康之家等特色項目，促進優(yōu)質醫(yī)療資源共享，優(yōu)化服務質量，以贏得居民信賴，提高其基層首診意愿，逐漸形成合理有序就醫(yī)的觀念，從而推進分級診療制度實施。