牙齦基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌1例

代璐嶺 楊秀秀 趙好為 韓琪 陳宇

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科，成都 610041

基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌（basaloid squamous cell carcinoma，BSCC）是一種少見的鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）亞型，與傳統(tǒng)的鱗狀細(xì)胞癌（conventional squamous cell carcimoma，cSCC）相比，其生長更具有侵襲性，鏡下分化程度較高。BSCC可以發(fā)生于任何年齡和性別，但60～80歲男性更常見，煙草和酒精濫用是BSCC發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素。BSCC常發(fā)生于上呼吸道和消化道，口腔頜面部發(fā)生較少，且常見于口咽、上頜竇和舌根，發(fā)生于牙齦者罕見。

本文報(bào)道1例牙齦基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)BSCC的臨床病理特征、鑒別診斷、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)和治療效果，指導(dǎo)臨床。

1 病例報(bào)告

患者，男，78歲，2018年4月因左上頜骨疼痛4個(gè)月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者因左上頜骨疼痛3個(gè)月并且放射至同側(cè)顳部和額部就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，初步檢查發(fā)現(xiàn)左上頜骨一牙齦腫塊，活檢結(jié)果示鱗狀細(xì)胞癌，隨后轉(zhuǎn)診至本院進(jìn)一步治療。

該患者既往有20年的煙酒史。?？撇轶w：左上頜后牙牙齦見一暗紅色菜花樣新生物凸起于黏膜表面，邊界不清，質(zhì)韌，觸壓痛明顯，觸之易出血，頦下、雙側(cè)頜下及頸部未捫及明顯腫塊。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）顯示：左上頜骨的磨牙以及上頜結(jié)節(jié)區(qū)有不規(guī)則的低密度骨質(zhì)吸收影，邊界不清（圖1）。

治療：在全麻下切除腫瘤及左側(cè)上頜骨，擴(kuò)大切除左側(cè)鼻腔、翼突根部、左側(cè)上頜竇腫瘤樣組織、左側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織及鼻骨。

術(shù)后病理：1）大體觀見灰白灰褐色帶黏膜的腫塊，黏膜表面可見發(fā)白粗糙區(qū)域，大小約3 cm×3 cm×2 cm，切面灰白，似有壞死，質(zhì)韌。2）顯微鏡下觀，與傳統(tǒng)的鱗狀細(xì)胞癌癌巢不同，基底細(xì)胞樣的細(xì)胞排列成巢或腺樣結(jié)構(gòu)（圖2A、B），組成了腫瘤的主要組分，癌巢內(nèi)可觀察到粉刺樣壞死（圖2A），癌巢周圍的基底細(xì)胞樣小細(xì)胞呈柵欄狀緊密排列（圖2C）；高倍鏡下，偶見突兀的角化形成（圖2D），病理性核分裂易見（圖2E）。進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，包括細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）、Ki-67、S-100、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）和P16，結(jié)果示，Ki-67（圖3A）陽性率28%，S-100（圖3B）在某些區(qū)域陽性，SMA（圖3C）、CK7（圖3D）和P16（圖3E）陰性。綜合病理特征以及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，該患者被診斷為基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者未見復(fù)發(fā)。

圖1 CBCTFig 1 CBCT

圖2 術(shù)后病理 蘇木精-伊紅Fig 2 Postoperative pathology hematoxylin-eosin

圖3 術(shù)后病理 免疫組織化學(xué) × 400Fig 3 Postoperative pathology immunohistochemical × 400

2 討論

2.1 臨床病理特征

BSCC于1986年首次被Wain命名為一個(gè)獨(dú)立的組織病理學(xué)實(shí)體[1]，并于1991年被世界衛(wèi)生組織歸類為頭頸癌。BSCC常發(fā)生于上呼吸道和消化道，此外還有發(fā)生于皮膚、結(jié)膜和生殖器官的情況?？谇籅SCC的發(fā)病率相對(duì)較低，僅占頜面部SCC的1%。與cSCC相似，煙酒的濫用已被證明是BSCC的高危因素。在本例中，患者既往有長期的煙酒史。同時(shí)，BSCC與人乳頭瘤病毒（human papilloma vi rus，HPV）感染相關(guān)，HPV陽性的口腔鱗狀細(xì)胞癌也好發(fā)于口咽部，與BSCC的好發(fā)部位比較一致，Cher nock等[2]研究表明，口咽部約75%的BSCC與HPV感染有關(guān)。臨床上，BSCC與cSCC不同，其生長迅速，且通常表現(xiàn)為浸潤廣泛的外生性腫塊或潰瘍。筆者回顧了以前的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前僅報(bào)道了13例發(fā)生于牙齦的BSCC[3-12]。13例患者中，男性11例，女性2例，平均年齡61.2歲；與上頜（4例）相比，下頜（9例）牙齦的發(fā)生率更高；4例患者既往有吸煙或飲酒史；多數(shù)患者接受手術(shù)治療及補(bǔ)充放療；隨訪2.5～79個(gè)月，2例患者死亡，然而有些患者只追蹤了幾個(gè)月，對(duì)預(yù)后的評(píng)估意義不大。在本病例中，患者的臨床表現(xiàn)與cSCC相似，然而進(jìn)展快速，在4個(gè)月的時(shí)間便發(fā)展成直徑3 cm×3 cm×2 cm的巨大腫物。本病例隨訪了12個(gè)月，患者未復(fù)發(fā)，但是，更長期的隨訪是必要的。

在組織學(xué)上，與cSCC不同，BSCC最顯著的特征是由大量基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小不一的癌巢。這些癌巢的中心一般不形成角化，而表現(xiàn)出特征性的粉刺樣壞死?；讟蛹?xì)胞有時(shí)會(huì)呈雙層排列，從而形成管狀結(jié)構(gòu)。在腫瘤小葉間經(jīng)?？梢杂^察到PAS陽性物質(zhì)沉積，因此，BSCC易與腺樣囊性癌相混淆。盡管BSCC的角化比cSCC少得多，但仍可以在BSCC中識(shí)別出鱗狀細(xì)胞。鱗狀細(xì)胞區(qū)域與基底樣細(xì)胞區(qū)域緊密相鄰或互相混雜，在后一種情況中，兩種細(xì)胞巢的轉(zhuǎn)變可以是漸進(jìn)的或突然的。在少數(shù)情況下，也可存在梭形細(xì)胞區(qū)域。Subramanian等[3]發(fā)現(xiàn)了一些肉瘤樣分化的區(qū)域，這在BSCC中很少見。在本病例中，病變?cè)阽R下表現(xiàn)為典型的基底樣細(xì)胞排列成不同大小的癌巢，癌巢周圍細(xì)胞呈柵狀排列，中央可見大量的粉刺樣壞死和明顯的病理性核分裂，偶爾可觀察到鱗狀細(xì)胞灶以及腺樣結(jié)構(gòu)。

2.2 診斷及鑒別診斷

由于BSCC與cSCC臨床病理特征和預(yù)后的不同，cSCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于BSCC。BSCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：好發(fā)于60～70歲男性的頭頸部；潰瘍性或外生性腫塊伴黏膜下軟組織浸潤；實(shí)性的癌巢伴粉刺樣壞死和假腺樣結(jié)構(gòu)形成；突兀的鱗狀細(xì)胞灶，伴或不伴角化珠形成；黏膜上皮可有異常增生。本病例基本符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

大多數(shù)BSCC可以通過蘇木精-伊紅染色診斷，但也可能被誤診為腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）、基底細(xì)胞腺癌（basal cell adenocarcinoma，BCAC）、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或腺鱗狀細(xì)胞癌。因此， BSCC的鑒別診斷對(duì)于正確治療策略的指導(dǎo)具有重要意義。此外，免疫組織化學(xué)染色可應(yīng)用于鑒別一些不典型的病例。

實(shí)體型ACC與BSCC非常相似?？偟膩碚f，ACC有其特有的侵襲性生長模式，極易浸潤神經(jīng)、血管及骨髓腔，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ACC細(xì)胞核比BSCC更小，染色更深。癌巢中導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)明顯，管腔中可見網(wǎng)狀黏液樣物質(zhì)。類似于cSCC，BSCC中通?？捎^察到腫瘤浸潤血管，神經(jīng)侵襲很少見，而神經(jīng)侵襲是ACC的一個(gè)重要特征。免疫組織化學(xué)特征表明，BSCC中，基底膜層黏連蛋白和Ⅳ型膠原均高表達(dá)。SMA和S-100在ACC中是陽性的，而波形蛋白和SMA在BSCC中是陰性的。鑒別BSCC與BCAC比較困難，BCAC也可能出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞分化伴角化形成，體積較大的腫瘤在臨床上可能突破淺表黏膜并形成潰瘍，與BSCC非常相似。免疫組織化學(xué)染色CK7在BCAC中是陽性表達(dá)，而在BSCC中是陰性表達(dá)，為鑒別診斷提供了重要信息。如果細(xì)胞較小且均勻一致，則還需要排除神經(jīng)內(nèi)分泌癌，在這種情況下，各種肽和神經(jīng)元特異性烯醇化酶等神經(jīng)源性特異性抗體的免疫組織化學(xué)染色在鑒別診斷中便能發(fā)揮巨大的作用。此外，在存在明顯的腺樣結(jié)構(gòu)的情況下，也需考慮腺鱗狀細(xì)胞癌。在觀察到大量梭形細(xì)胞的情況下，還需鑒別梭形細(xì)胞癌，但梭形細(xì)胞癌很少表現(xiàn)出基底細(xì)胞樣分化和粉刺樣壞死。在本病例中，Ki-67陽性率在BSCC中28%，遠(yuǎn)高于ACC（8%）、BCAC（6%），表明BSCC的增殖能力較高，與其較差的生物學(xué)行為一致。CK7在BSCC中呈陰性，而在ACC和BCAC中發(fā)現(xiàn)CK7高表達(dá)。此外，S-100和SMA在ACC中均呈陽性。

2.3 治療及預(yù)后

手術(shù)是BSCC的主要治療方法。BSCC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，因此常規(guī)需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。同時(shí)，由于HPV陽性的SCC對(duì)放化療的敏感性優(yōu)于HPV陰性的SCC，HPV陽性的患者在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行輔助放化療，以減少復(fù)發(fā)。因此口腔BSCC患者需要檢測(cè)P16的表達(dá)，以制定更好的治療策略。本例患者P16為陰性，因此主要考慮手術(shù)治療。

與cSCC相比，BSCC的預(yù)后仍存在爭(zhēng)議?；谄涓咔忠u性的生物學(xué)行為，BSCC的預(yù)后比cSCC更差。Hirai等[8]結(jié)果顯示BSCC的增殖活性高于cSCC病例，證實(shí)其預(yù)后不良。然而，F(xiàn)ritsch等[13]研究認(rèn)為，BSCC的預(yù)后與疾病的發(fā)生部位、發(fā)展階段及治療方式無關(guān)，并且認(rèn)為BSCC與cSCC的預(yù)后相似。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。