益腎安宮方對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者外周血β-HCG及T 淋巴細(xì)胞亞群的影響

江雪娟 丁彩飛 張 偉 俞 佳 陳曉菲

自然流產(chǎn)是指妊娠在28 周前自行終止，而胎兒體質(zhì)量常常小于1000g，而復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續(xù)2 次或2 次以上的自然流產(chǎn)[1]。RSA 的病因復(fù)雜多樣，而其機(jī)制目前尚未完全明確。近年來研究顯示，RSA 可能因母體對(duì)胎兒的同種異體排斥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生。重要的T 淋巴細(xì)胞主要有CD3＋、CD4＋、CD8+，是臨床檢測(cè)封閉抗體效率的有效指標(biāo)[2]。西醫(yī)主要采用孕前服用阿司匹林，妊娠后加用肝素，但有效率僅為70.6%。筆者應(yīng)用中醫(yī)益腎安宮方治療RSA，并對(duì)患者外周血β-HCG 和CD4＋/CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè)，探討益腎安宮方對(duì)RSA 患者外周血清β-絨毛膜促性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG）和CD4＋/CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月1 日—2018 年5月1 日浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科門診收治的RSA 患者30 例，按奇偶數(shù)法分為西藥組和中藥組各15 例，另選擇同期正常妊娠孕婦15 例為對(duì)照組。本研究經(jīng)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核備案，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷和治療》[3]，RSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，與同一性伴侶連續(xù)遭遇2 次或2 次以上在妊娠20 周前的胎兒（體質(zhì)量≤500g）丟失。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《中醫(yī)婦科臨床研究》[5]有關(guān)內(nèi)容擬定。腎虛血瘀型:主癥:屢孕屢墮連續(xù)2 次及2 次以上，腰膝酸軟；次癥:（1）頭暈耳鳴；（2）面色晦黯；（3）既往月經(jīng)量少或有血塊；（4）夜尿頻數(shù)；（5）潮熱盜汗或畏寒肢冷；（6）眼瞼輕微浮腫；（7）性欲減退。舌脈:舌淡、苔白或舌質(zhì)紫黯，舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉細(xì)滑或澀或尺脈弱。脾腎兩虛型:主癥:屢孕屢墮連續(xù)2次及2 次以上，腰膝酸軟或小腹隱痛下墜；次證:（1）神疲乏力；（2）面色萎黃或晦黯；（3）頭暈耳鳴；（4）夜尿頻多；（5）眼眶黯黑或面有黯斑。舌脈:舌淡或有齒痕、苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)弱。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合西醫(yī)RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）男方生殖功能異常；（2）雙方染色體異常；（3）生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；（4）年齡＜20 歲或＞40 歲；（5）合并免疫性疾病、腎病等或檢測(cè)前3 個(gè)月內(nèi)有免疫類藥物治療史；（6）合并有心腦血管、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異常等疾病者。

1.4 儀器與試劑 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（DXI800，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）；血清β-HCG 試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司，批號(hào)20160617）；人T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)盒（上海信裕生物技術(shù)有限公司，批號(hào)20150515）。

1.5 治療方法 西藥組[6]傳統(tǒng)保胎治療給予黃體酮（規(guī)格:1mL/10mg，批號(hào)20170828，浙江仙琚制藥股份有限公司）20mg，肌肉注射，1 天1 次，人絨毛膜促性腺激素（HCG，規(guī)格:5000IU/安培，批號(hào)20180216，馬鞍山豐原制藥有限公司）2000U/次，肌肉注射，1 天1次，7～14 天，維生素E（VitE，規(guī)格:0.1g，批號(hào)20171123，山東威高藥業(yè)股份有限公司）100mg，1 天3 次；同時(shí)從孕5 周起加用低分子肝素（規(guī)格:1mL:5000Axa 單位，批號(hào)20170817，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司）劑量為0.4mL/次，皮下注射，1 天2 次。療程為12 周。治療過程中定期監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、血β-HCG值，孕酮值，B 超提示胎兒大小與孕周是否相符等。中藥組[7]給予西藥組相同保胎治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，腎虛血瘀型用益腎安宮I 號(hào)方[生地黃、熟地黃、炒白芍、淮山藥、炒川斷、黃芩、桑寄生各15g，阿膠珠（烊化）、旱蓮草各12g，甘草5g]益腎養(yǎng)陰、清熱涼血、固沖安胎；脾腎兩虛型用益腎安宮II 號(hào)方[炒黨參15g，炒白術(shù)12g，炒川斷、桑寄生、杜仲各15g，菟絲子30g，炒白芍、熟地各15g，茯苓、阿膠珠（烊化）各12g，甘草5g]補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎。每天1 劑，水煎服，早晚分服。療程為12 周。

1.6 觀察指標(biāo) （1）β-HCG 水平采用化學(xué)發(fā)光免疫分析測(cè)定[8]，嚴(yán)格按照試劑盒說明書和免疫分析儀操作。（2）外周血T 淋巴細(xì)胞亞群[9]水平采用人T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)盒（T-Subset），由本院檢驗(yàn)科副主任技師以上職稱者負(fù)責(zé)對(duì)CD4+、CD8+和CD4+/CD8+進(jìn)行檢測(cè)。觀察與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用單因素方差分析和t 檢驗(yàn)，均數(shù)的兩兩比較采用LSD 法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 西藥組妊娠12 周之前流產(chǎn)者3 例，中藥組妊娠12 周之前流產(chǎn)者1 例，均予剔除。對(duì)照組年齡（33.60±4.05）歲；西藥組年齡（30.67±5.14）歲，流產(chǎn)次數(shù)（3.00±0.95）次；中藥組（31.36±5.39）歲，流產(chǎn)次數(shù)（2.71±0.91）。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

2.2 三組不同時(shí)間血清β-HCG 水平比較 與對(duì)照組不同時(shí)間血清β-HCG 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01）；第4、8、12 周中藥組與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；第0、4、8 周中藥組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），第0 周至第12 周西藥組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 三組受試對(duì)象不同治療時(shí)間血清β-HCG變化（IU/L，）

表1 三組受試對(duì)象不同治療時(shí)間血清β-HCG變化（IU/L，）

注:對(duì)照組為正常妊娠孕婦；西藥組給予常規(guī)保胎治療；中藥組給予常規(guī)保胎治療加中藥治療；β-HCG 為β-絨毛膜促性腺激素；與對(duì)照組同期比較，aP＜0.01；中藥組與西藥組同期比較，bP＜0.01；中藥組與對(duì)照組同期比較，cP＜0.01

2.3 三組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較 三組治療前CD4+T 淋巴細(xì)胞亞群和CD4+/CD8+比較，有顯著差異（F=19.19；8.16，P＜0.01），與CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群無顯著差異（F=1.28，P＞0.05），三組治療后CD8+T淋巴細(xì)胞亞群和CD4+/CD8+比較，有顯著差異（F=7.18；4.46，P＜0.01)，與CD4+T 淋巴細(xì)胞亞群比較無顯著差異（F=2.75，P＞0.05）；治療前CD4+/CD8+西藥組顯著大于對(duì)照組（t=3.59，P＜0.01)，而中藥組與西藥組無顯著差異（t=1.94，P＞0.05）；治療后CD4+/CD8 西藥組與對(duì)照組無顯著差異（t=0.46，P＞0.05），而中藥組顯著小于西藥組（t=2.53，P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）

表2 三組治療前后CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）

注:對(duì)照組為正常妊娠孕婦；西藥組給予常規(guī)保胎治療；中藥組給予常規(guī)保胎治療加中藥治療；與對(duì)照組同期比較，aP＜0.05，aaP＜0.01；與西藥組同期比較，bP＜0.05，bbP＜0.01

2.4 不良反應(yīng) 西藥組和中藥組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

多因素logistic 分析結(jié)果顯示，RSA 與年齡、曾有排卵或月經(jīng)問題、曾患性傳播疾病、人工流產(chǎn)次數(shù)有關(guān)[10]。沈楊等[11]研究表明，約66%的RSA 患者會(huì)出現(xiàn)止血功能異常的癥狀。臨床研究顯示，細(xì)胞因子以及免疫失衡與RSA 的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)可能存在由于免疫因素導(dǎo)致的早期妊娠丟失進(jìn)行相關(guān)治療，療效顯著[12]。宮劍等[13]研究顯示，RSA 患者CD4+/CD8+比值明顯升高，進(jìn)一步提示RSA 患者淋巴細(xì)胞亞群比率失調(diào)。早期血β-HCG 檢測(cè)不僅具有診斷患者是否妊娠的作用，而且具有預(yù)測(cè)患者妊娠結(jié)局的功能。本研究顯示，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，外周血β-HCG 水平西藥組始終高于對(duì)照組，CD4+/CD8+比值西藥組與對(duì)照組無顯著差異，提示RSA 患者CD4+/CD8+比值向CD8+優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化。帥志容等[14]研究顯示，RSA 單用小劑量阿司匹林治療，成功妊娠的機(jī)會(huì)增加50%，但同時(shí)也具有一定的副反應(yīng)。如何選擇有效、可靠的藥物同時(shí)又要確保產(chǎn)婦和胎兒安全是生殖醫(yī)學(xué)科關(guān)注的熱點(diǎn)。

RSA 屬中醫(yī)“滑胎”“數(shù)墮胎”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎陽(yáng)虧虛，子宮失于溫煦，則胞宮虛寒；或腎虛不足，陰血虧耗，血海不充，則不能滋養(yǎng)胎兒。治療宜補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)益氣血為主，同時(shí)加用疏肝理氣、清熱化痰、化瘀止血等。錢綠麗等[15]采用安宮方治療封閉抗體低下型RSA，取得了顯著療效，但具體作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。本研究采用丁彩飛教授的安宮方，其中益腎安宮I 號(hào)方具有益腎養(yǎng)陰、清熱涼血、固沖安胎作用，益腎安宮II 號(hào)方具有補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎作用。結(jié)果顯示，采用益腎安宮方治療RSA，外周血β-HCG 中藥組始終高于西藥組，同時(shí)治療后CD4+/CD8+比較，中藥組顯著低于西藥組，而西藥組與對(duì)照組無顯著差異，提示益腎安宮方可使RSA 患者CD4+/CD8+比值進(jìn)一步向CD8+優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化。益腎安宮方通過免疫調(diào)節(jié)作用，糾正各種免疫失衡，從而維持正常妊娠過程。

綜上所述，RSA 的病因復(fù)雜多樣，其中細(xì)胞因子以及免疫失衡及凝血功能的改變與RSA 的發(fā)生密切相關(guān)，益腎安宮方可顯著提高外周血β-HCG 水平，并且益腎安宮方可使RSA 患者CD4+/CD8+比值由CD4+向CD8+優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化，維持正常妊娠過程。