循證康復模式在改善心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)后心功能的應用價值

王羽喆,李亞茹,曹 博

(河南省南陽市中心醫(yī)院,1.全科醫(yī)學科;2.神經(jīng)內(nèi)科;3.心外科,河南 南陽,473000)

心臟起搏器主要用于治療心律失常，是臨床心臟電生理檢查中不可缺少的手段。作為一項有創(chuàng)手術(shù)，心臟起搏器術(shù)后如果照護不當，會引起一系列并發(fā)癥，降低手術(shù)效果，甚至危及患者生命。循證康復模式來源于循證醫(yī)學，是指醫(yī)護人員將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗以及患者的愿望相結(jié)合，獲取實證，以指導臨床護理決策過程[1]。本院心血管科對收治的擬行心臟起搏器植入術(shù)患者實施了循證康復模式，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心血管科2017年9月—2018年3月收治的擬行埋藏式人工心臟起搏器植入術(shù)患者68例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。觀察組34例，男18例，女16例;年齡35～72歲，平均(53.28±3.47)歲;臨時起搏器安置術(shù)10例，永久性起搏器安置術(shù)24例。對照組34例，男20例，女14例；年齡38～75歲，平均(55.62±2.83)歲;臨時起搏器安置術(shù)8例，永久性起搏器安置術(shù)26例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:① 二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯，癥狀明顯者;② 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心室率低于45次/min;③ 符合心臟起搏器置入標準;④ 簽署知情同意書。排除標準:① 有溝通、意識障礙或精神病患者;② 伴有其他嚴重合并癥，如肝腎功能不全、惡性腫瘤;③ 妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)照護模式，包括術(shù)前常規(guī)備皮、備血、藥物過敏試驗、禁食禁飲;術(shù)中觀察生命體征配合醫(yī)生手術(shù);術(shù)后做好生命體征的觀察和基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用循證康復模式，主要步驟如下。(1) 成立循證康復模式小組:由本院心血管科護士長1名、?？谱o士2名、學科骨干3名、副主任醫(yī)師2名、主任醫(yī)師1名組成。組織開展循證康復模式小組崗前培訓，為期1個月。(2) 提出問題:根據(jù)PICTO提出主要護理問題，“對于心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期患者，進行循證護理是否較常規(guī)護理能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率”。(3) 證據(jù)來源:依據(jù)加拿大心血管協(xié)會(CCS)、加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會(CAS)、加拿大心律學會(CHRS)發(fā)表的《2012 CCS/CAS/CHRS聯(lián)合聲明:植入心臟起搏器，除顫器和神經(jīng)刺激裝置患者進行手術(shù)的圍術(shù)期管理》[2]和王艷[3]編寫的《循證臨床護理實踐指南的獲得與應用》。(4) 證據(jù)等級：根據(jù)GRAED證據(jù)預分級系統(tǒng)[4]對證據(jù)進行預分級，確定級別為Level1-1c(RCT/實驗性研究，單項隨機對照試驗)。(5) 實施循證康復模式過程:① 病情監(jiān)測:監(jiān)護室留觀期間持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征變化以及起搏器各項指標。② 體位干預:術(shù)后24 h嚴格臥床休息,48 h后可小幅度調(diào)高床頭，之后可以采用交替左側(cè)臥位和平臥位，翻身時協(xié)助患者保持髖關(guān)節(jié)和腰背部呈一條直線。術(shù)后8 h即可采用改良式臥位，即將床頭抬高15～25 °,下肢抬高10～20 °,并根據(jù)患者舒適度與平臥位進行交替，有利于放松膀胱括約肌，減輕切口疼痛和提高患者舒適度[5]。鼓勵患者早期下床活動。(6) 預防并發(fā)癥:① 電極脫位，由起搏器突然失靈，電極穩(wěn)定性差，或者劇烈咳嗽及翻身等導致起搏電極脫位，應采用彈力繃帶固定術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，保持制動[6]。盡量選擇受牽拉影響較小的錨形電極。② 出血和切口感染，嚴格無菌操作，保持敷料清潔干燥并及時更換。術(shù)后傷口包扎并常規(guī)用1 kg沙袋局部壓迫止血4～6 h,用自制的人字帶固定，每15～20 min松解1次，配合應用圈式棉墊[7]。每日換藥且觀察局部切口滲血、囊袋有無積血情況，對于切口愈合不良者要盡快報告醫(yī)生進行處理。起搏器胸帶[8]能有效減少起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥。(7) 康復功能鍛煉:根據(jù)患者耐受程度和心功能情況建立循證康復檔案。心功能Ⅱ級及以上患者在臥床期結(jié)束后，鼓勵早期下床活動。運動前先做15～20 min的準備活動，防止運動中受傷;在耐力范圍內(nèi)選擇快走、太極拳等運動，時間控制在40～60 min,以身體微微出汗為宜；運動強度在目標心率、耗氧量安全范圍內(nèi)。每次運動結(jié)束后，適當放松肌肉5 min,一旦出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難立即停止休息。鼓勵心功能Ⅲ級的患者進行床邊站立、行走訓練，每日3次，每次15～30 min,根據(jù)身體耐受情況逐漸調(diào)整運動量。心功能Ⅳ級患者絕對臥床休息，指導床上穿衣、洗臉等日常活動，每天由專業(yè)的康復師對患者進行肌肉按摩、關(guān)節(jié)被動訓練，每次25 min。術(shù)后第7天可進行適當?shù)幕紓?cè)等長肌肉收縮鍛煉，術(shù)后第4周可行運動平板試驗和心電圖檢查[9]。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的左心室射血分數(shù)(LVEF),并記錄患者進行6 min步行試驗(6MWT)距離;比較2組患者住院時間;觀察術(shù)后感染、出血、電極脫位、心律失常、起搏器綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后心功能指標比較

觀察組患者術(shù)后LVEF和6MWT結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者術(shù)后心功能指標比較

LVEF:左心室射血分數(shù);6MWT:6 min步行試驗。
與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較

對照組輕度感染4例，出血3例，電極脫位2例，心律失常1例，起搏器綜合征1例;觀察組感染2例，出血1例，電極脫位1例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%,低于對照組的32.35%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

觀察組患者住院時間為(5.26±2.54) d,顯著短于對照組的(7.04±3.17) d (P<0.05)。

3 討 論

循證康復模式是一種新型照護模式，通過確定需要循證照護的問題，掌握心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期護理的最新研究動態(tài)，以獲取更多研究證據(jù)，并將臨床研究結(jié)果、實踐經(jīng)驗和患者的需求結(jié)合在一起，最后制定出個體化的護理方案[10-12]。循證康復模式應用于心血管疾病介入治療，體現(xiàn)了?？菩?、科學性、規(guī)范性和嚴謹性，提高了康復質(zhì)量，具有一定的前瞻性。

循證康復模式基礎(chǔ)上應用個體化康復鍛煉指導，使患者在科學的指導下，進行肌肉收縮訓練，有助于增加心肌耗氧量，促進全身血液循環(huán)，提高患者的運動耐力[13-14]。本研究中觀察組術(shù)后LVEF和6MWT均優(yōu)于對照組，表明循證康復模式能夠改善患者心功能指標。本研究將循證康復模式應用于體位和傷口護理，通過體外擺放減小切口張力，緩解疼痛，使患者圍術(shù)期能夠在生理上感到舒適，同時護理人員換藥時的嚴格無菌，降低了傷口感染風險。電極脫位是起搏器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，大多與術(shù)側(cè)肢體活動過度有關(guān)。起搏器植入術(shù)后需要保持患側(cè)肩部和手臂的適當制動，對術(shù)后電極參數(shù)變化影響不大。本研究采用彈力繃帶固定術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，一方面能夠使肩關(guān)節(jié)達到制動，起到局部壓迫的作用，另一方面便于松解和觀察切口情況。循證康復模式從患者角度出發(fā)，不斷總結(jié)經(jīng)驗和改進方法，積極創(chuàng)新，有利于提供患者更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。心律失常是起搏器植入術(shù)較嚴重的并發(fā)癥，主要引起血流動力學障礙。應用循證康復模式能夠預先判斷可能發(fā)生的并發(fā)癥，提前準備搶救物品和制訂針對性的護理緊急預案，可提高搶救成功率。本研究中觀察組應用循證康復模式，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明循證康復模式在一定程度上能夠降低心臟起搏器植入術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，促進疾病恢復。

循證康復模式通過積極康復鍛煉，在滿足患者基本需求的同時，提高患者依從性，進一步促進患者康復。白梅等[15]強調(diào)家屬的陪伴將直接影響患者治療效果及治療依從性。通過并發(fā)癥預防和健康知識教育，患者提高了自我護理能力，積極主動地參與到康復鍛煉中，有利于提高康復效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間顯著短于對照組，說明應用循證康復模式有利于縮短患者住院時間，加速患者康復進程，減輕了一部分患者的醫(yī)療負擔，并節(jié)約了醫(yī)療資源?？傊?，循證康復模式可改善心臟起搏器植入術(shù)患者的術(shù)后心功能，縮短住院時間，加速患者的康復進程。