兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

扁桃體切除術(shù)是指通過解剖扁桃體包膜和肌壁之間的扁桃體周圍空間， 在進行或不進行腺樣體切除術(shù)的情況下完全切除扁桃體（包括其包膜） 的手術(shù)，是兒童中最常見的手術(shù)之一[1]。 疼痛是扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥的重要原因[2]，據(jù)報道扁桃體切除術(shù)后當天86%的患兒有明顯的疼痛， 術(shù)后3 d 該比例為67%，術(shù)后1 周為49%，術(shù)后2 周疼痛改善，但仍有7.5%的患兒有明顯疼痛[3]。 1 項關(guān)于兒童術(shù)后體驗的質(zhì)性研究顯示65%的患兒訴扁桃體術(shù)后疼痛程度比預(yù)想的嚴重[4]。 因此促進兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛的規(guī)范化管理顯得尤為重要。 然而目前扁桃體切除術(shù)后疼痛控制卻未得到醫(yī)護人員及家屬的重視或重視不夠[5]。 美國耳鼻喉頭頸外科學會基金會于2011 年發(fā)布了關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的臨床實踐指南[6]，并于2019 年根據(jù)最新的研究成果對指南進行了更新[1]，制定了關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的手術(shù)指征、術(shù)前評估、術(shù)后出血、術(shù)后健康教育、圍手術(shù)期用藥等推薦意見， 但是并未有關(guān)于術(shù)后疼痛管理的專題證據(jù)匯總。 因此本研究旨在通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的研究， 并運用循證護理的方法對證據(jù)進行評價、提取、綜合，形成最佳證據(jù)， 為制定兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的措施提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 確立循證問題[7]，即證據(jù)應(yīng)用的目標人群 （population）： 扁桃體切除術(shù)（伴有或不伴有腺樣體切除術(shù)）的兒童；干預(yù)方法（intervention）：飲食、冰敷、霧化、漱口、活動、水分、止痛藥物等；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員（professional）：臨床醫(yī)護人員；結(jié)局（outcome）：扁桃體切除術(shù)后患兒的疼痛水平、 家屬對扁桃體切除術(shù)后患兒疼痛管理的滿意度、 醫(yī)護人員對兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的知識水平等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting）：耳鼻喉科病房；證據(jù)類型：臨床決策、指南、最佳實踐信息冊、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 證據(jù)檢索 按照6S 證據(jù)模型從上至下進行檢索[8]。 檢索的數(shù)據(jù)庫為：UpToDate、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局 （The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大安大略護理學會網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 （UK National Institute for Health and Care Excellence， NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 國 際 指 南 網(wǎng) （Guidelines International Network， GIN）、 新西蘭臨床實踐指南研究組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、美國耳鼻喉頭頸外科學會基金會（American Academy of Otolaryngology -Head and Neck Surgery Foundation，AAO -HNSF）、中國指南網(wǎng)、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、 中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞：“children/pediatric”、“tonsil remove/tonsillectomy/adenotonsillectomy”、“pain/ postoperative pain”； 中文檢索詞：“兒童/兒科”“扁桃體/腺樣體/腺樣體扁桃體”“術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后/圍術(shù)期”“疼痛/護理”。 檢索時限為建庫至2019 年3 月。

1.3 文獻納入、排除標準 納入標準：研究對象為年齡≤18 歲的伴或不伴腺樣體切除術(shù)的扁桃體全切術(shù)后患兒；涉及到術(shù)后疼痛的研究；結(jié)局指標包含疼痛水平；研究類型為指南（近10 年）、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價；只納入最新版本指南或?qū)嵺`規(guī)范；研究語種為中文或英文。排除標準：重復(fù)報道文獻；不能回答循證問題的文獻；不能提供完整的研究結(jié)果的文獻。

1.4 評價標準 根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價。 （1）指南評價采用英國2012 年更新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II），從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性與可讀性、應(yīng)用性、編輯獨立6 個維度23 個條目進行評價，此外還有2 個全面評價條目，即指南的總體質(zhì)量得分（1～7 分）和是否推薦使用（1～7 分）。 根據(jù)指南各領(lǐng)域得分情況將指南推薦等級分為3 級：A 級，指南各領(lǐng)域得分均≥60%， 可不更改直接推薦；B級，得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，但有得分＜60%的領(lǐng)域，需要不同程度的修改完善；C 級， 得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，暫時不推薦[9]。 （2）系統(tǒng)評價使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價的真實性評價工具[10]。 該工具包括11 個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，并最終經(jīng)小組討論，決定該研究是納入、排除還是需要獲取進一步的信息。（3）臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻， 根據(jù)原始文獻類型選擇相應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價。 隨機對照試驗、類試驗、隊列研究、橫斷面研究等采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準進行評價[10]。

1.5 文獻的質(zhì)量評價過程 文獻質(zhì)量評價由2 名研究者嚴格按照評價標準獨立評價， 該2 名評價者是經(jīng)過循證方法學培訓的碩士研究生學歷人員，為院內(nèi)循證導(dǎo)師，如有爭議，由第3 個循證導(dǎo)師裁決，決定文獻的納入或排除。 當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.6 證據(jù)的等級及推薦級別 本研究采用 《JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）》[11]證據(jù)分級及推薦級別對所提取證據(jù)進行分級與評價。 該系統(tǒng)將證據(jù)等級劃分為Level 1～Level 5 共5 個等級；并根據(jù)證據(jù)的可行性、 臨床適用性、 證據(jù)的臨床意義、應(yīng)用的有效性，將證據(jù)推薦意見分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。 由于本研究采用的是澳大利亞JBI 循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)，因此，從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)，直接引用其相應(yīng)的級別和推薦強度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般資料 本研究一共納入文獻14 篇，包括臨床決策3 篇[12-14]，指南2 篇[1，15]，證據(jù)總結(jié)1 篇[16]，系統(tǒng)評價8 篇[17-24]。 納入文獻的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納入2篇指南，其中1 篇[1]來自于美國耳鼻喉頭頸外科學會基金會， 該指南由美國耳鼻喉頭頸外科學會基金會指南制作小組根據(jù)最新的研究成果對2011 年指南[6]進行了更新，適用于1～18 歲考慮進行扁桃體切除術(shù)的兒童。 1 篇[15]來自蘇格蘭校際指南網(wǎng)SIGN，適用于4～16 歲進行扁桃體切除術(shù)的兒童。 由2名指南評價員獨立評價， 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入8 篇系統(tǒng)評價，其中1 篇來自于PubMed 數(shù)據(jù)庫，7篇[17-24]來自于Cochrane Library。其中1 篇[17]系統(tǒng)評價與來自于證據(jù)總結(jié)[16]的原始文獻重復(fù)，6 篇[18-24]系統(tǒng)評價與來自于UpToDate[12-14]的原始文獻重復(fù)。8 篇系統(tǒng)評價設(shè)計嚴謹、整體質(zhì)量較高，均納入。 評價結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果本研究評價的3 篇隨機對照試驗，1 篇[25]來自于證據(jù)總結(jié)對應(yīng)的原 始 文 獻，2 篇[26，27]來 源 于UpToDate 中 證 據(jù) 對 應(yīng) 的原始文獻。 Sertel 等[25]的研究，除條目2“是否做到了分配隱藏”的評價結(jié)果為“不清楚”和條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”評價結(jié)果為“否”外，其余條目均評價為“是”。Macassey 等[26]的研究，除條目7“除了要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。Kain 等[27]的研究，除條目4“是否對研究對象實施了盲法”和條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”評價結(jié)果為“否”，條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目均評價為“是”。

2.2.4 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果本研究評價的1篇隊列研究[28]來源于UpToDate 中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，Kain 等[28]的研究，除了在條目6“是否描述在暴露或研究開始時，研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局”的評價結(jié)果為“否”，條目9“隨訪是否完整，如果不是，是否描述分析失訪原因“和10“是否采取措施處理失訪問題？ ”的評價結(jié)果為“不清楚” 外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.5 橫斷面研究的質(zhì)量評價結(jié)果本研究評價的2 篇橫斷面研究[2，29]均來源于UpToDate 中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，其中Stewart 等[2]的研究，除了條目5“是否明確了混雜因素”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素”的評價結(jié)果為“否”外，其余條目均評價為“是”。 Nafiu 等[29]的研究，除了條目6“是否采取措施控制了混雜因素”的評價結(jié)果為“否”外，其余條目均評價為“是”。

2.2.6 類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果本研究評價的1 篇類實驗研究[30]來源于UpToDate 中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，Sutters 等[30]的研究條目2“組件基線是否具有可比性”、條目3“除了要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其它措施是否相同”、條目7“是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評” 的評價結(jié)果為“不適用”，條目4“是否設(shè)立了對照組”的評價結(jié)果為“否”，其余條目均評價為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總 從最終納入的14 篇文獻中進行兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的證據(jù)提取，最終從疼痛的識別和評估、疼痛管理的障礙因素、藥物性干預(yù)措施、非藥物性干預(yù)措施、圍手術(shù)期健康教育5 個方面的內(nèi)容進行證據(jù)總結(jié)， 形成30 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

第1～6 條證據(jù)描述了兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛的部位、持續(xù)時間、強度、表現(xiàn)、影響疼痛的因素、疼痛評估工具的選擇， 可為臨床醫(yī)護人員及家屬開展術(shù)后疼痛評估提供證據(jù)和方向。

第7、 第8 條證據(jù)指出扁桃體切除術(shù)后患兒的疼痛管理受多種因素影響，Rony 等[31]的研究指52%的父母擔心止痛藥物具有成癮性，73%的父母擔心不良反應(yīng)，因此即使他們發(fā)現(xiàn)患兒存在疼痛，仍不愿為患兒服用止痛藥物。Bhattacharyya 等[32]對79 520 例兒童扁桃體切除手術(shù)的數(shù)據(jù)回顧表明家庭收入越高，患兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率越低。導(dǎo)致患兒術(shù)后不按時足量服用止痛藥物的因素也有可能是患者拒絕服藥，藥物口感不好，或者患者因為疼痛拒絕吞咽東西。

第9～第18 條證據(jù)描述了兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛的藥物性干預(yù)措施，強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，包括術(shù)中及術(shù)后用藥。已有證據(jù)表明一些術(shù)中干預(yù)措施可改善術(shù)后結(jié)局。 術(shù)中靜脈給予地塞米松，可以減輕術(shù)后疼痛、降低惡心和嘔吐的發(fā)生率、縮短術(shù)后恢復(fù)首次經(jīng)口進食的時間，可能原因是藥物的抗炎成分可以減輕疼痛及術(shù)口水腫，地塞米松的推薦劑量0.15～1 mg/kg，最大劑量8～25 mg[19]。然而，圍術(shù)期使用抗生素并不會改善術(shù)后結(jié)局[20]，即抗菌藥物的使用不會降低兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛及減少止痛藥物的使用，也不會減少出血的發(fā)生率， 抗生素的使用除了增加醫(yī)療費用外，還可能導(dǎo)致皮疹、過敏、耐藥等不良反應(yīng)。 也不推薦在手術(shù)期間使用局部麻醉劑，因為并未發(fā)現(xiàn)局麻藥能有效控制術(shù)后疼痛，并且其還可能引起嚴重的并發(fā)癥[20]。 術(shù)中使用非甾體類藥物及術(shù)后使用酮咯酸緩解疼痛會增加出血的風險，因此不建議使用。布洛芬、對乙酰氨基酚是兒童扁桃體切除術(shù)后的一線止痛藥物，布洛芬不會導(dǎo)致術(shù)后出血率的增加[21]，可單獨使用或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用，且應(yīng)該按時服用布洛芬5～10 mg/kg/次，6～8 h 1 次； 對乙酰氨基酚10～15 mg/kg/次，4～6 h 1 次，最大劑量75 mg/kg/d 或者4 000 mg[1]。對于布洛芬、對乙酰氨基酚無法緩解的術(shù)后疼痛，建議慎用阿片類藥物如嗎啡、氫可酮或羥可酮，因為這些藥物可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、便秘[30，33]?？纱蚝颓R多在所有兒童扁桃體切除術(shù)后均應(yīng)避免使用，這些藥物的個體代謝變化會導(dǎo)致過量使用的風險[34-35]。

第19～第24 條證據(jù)描述了兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛的非藥物性干預(yù)措施，如多飲水、針灸、口服蜂蜜、分散患者注意力等措施，但是非藥物性干預(yù)措施只是補充，不能替代止痛藥物。

第25～第30 條證據(jù)描述了兒童扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期的健康教育。 關(guān)鍵是讓照顧者參與患者術(shù)后疼痛的管理， 因為家屬才是與患者接觸最密切的人，最能夠頻繁觀察患者，最能及時發(fā)現(xiàn)患者異常表現(xiàn)。 但是他們可能對安全有效的疼痛管理存在誤解[31，36]，因此宣教的內(nèi)容應(yīng)該著重于提高其疼痛管理的知識水平，包括如何評估疼痛及疼痛的應(yīng)對措施，除了疼痛的宣教， 還應(yīng)包括圍手術(shù)期的全面宣教比如術(shù)后其他并發(fā)癥、飲食及活動注意事項[1]。

3 結(jié)論

本研究為醫(yī)療機構(gòu)制定和完善規(guī)范化的兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛管理方案提供了循證依據(jù)。 基于本研究結(jié)果， 建議臨床醫(yī)護人員重視扁桃體切除術(shù)后患兒的疼痛， 使用合適的疼痛評估量表對患兒進行評估，重視父母參與。 此外還應(yīng)在術(shù)中預(yù)防用藥，術(shù)后按時使用止痛藥物， 同時聯(lián)合非藥物性措施，達到有效控制疼痛的目的。 然而對兒童進行適當?shù)逆?zhèn)痛是一個復(fù)雜的過程，應(yīng)強化疼痛專科培訓，提升臨床護士的疼痛護理能力[37]，在進行證據(jù)應(yīng)用過程中，結(jié)合所在醫(yī)院的臨床情境，合理利用證據(jù)。 且本文納入的證據(jù)受試人群大多來自西方， 證據(jù)應(yīng)用時應(yīng)注重實踐情境和文化的差異性。