嬰幼兒順應(yīng)喂養(yǎng)的研究進(jìn)展

李嬡，龐艷，林芳初，涂素華

（1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州646000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽621000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，四川 瀘州646000）

兒童超重/肥胖可導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問題[1]，據(jù)估計，2016 年全世界有4 100 萬5 歲以下兒童超重[2]。飲食模式研究顯示： 生命最初2 年是建立嬰幼兒食物偏好、喂養(yǎng)行為和預(yù)防超重的重要時期[1]，家庭對嬰幼兒生長發(fā)育已被充分認(rèn)識， 但許多預(yù)防體質(zhì)量不足或超重的方案仍集中于營養(yǎng)干預(yù)， 對照顧者與嬰幼兒之間早期喂養(yǎng)行為關(guān)注有限。 而順應(yīng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)過程中父母與嬰幼兒的互動， 鼓勵嬰幼兒發(fā)出饑餓和飽足信號， 促進(jìn)嬰幼兒能量攝入的自我調(diào)節(jié)，從而降低嬰幼兒肥胖/超重的風(fēng)險[3-4]。 順應(yīng)喂養(yǎng)（responsive feeding）以順應(yīng)養(yǎng)育模式為理論基礎(chǔ)，把社會心理學(xué)和兒童發(fā)育心理學(xué)應(yīng)用于喂養(yǎng)過程[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織解釋， 順應(yīng)喂養(yǎng)的理念從按需喂養(yǎng)（on-demand）和寶寶引導(dǎo)喂養(yǎng)（baby-led feeding）發(fā)展而來， 其核心是識別嬰幼兒發(fā)出饑餓與進(jìn)食信號，在不限制哺乳次數(shù)和時長的前提下，立即、合理回應(yīng)嬰幼兒的進(jìn)食需要，并逐步學(xué)會獨立進(jìn)食[5]。此外， 在喂養(yǎng)過程需強(qiáng)調(diào)父母/照顧者和嬰幼兒互動，一旦父母/照顧者與嬰幼兒之間缺乏互動或互動不一致，他們之間將會失去信任和缺乏安全感，阻礙嬰幼兒社會情緒的發(fā)展[6]。 順應(yīng)喂養(yǎng)也被一些歐洲國家和中低收入國家納入他們的育兒計劃。 筆者從嬰幼兒順應(yīng)喂養(yǎng)的理論基礎(chǔ)、實踐步驟、好處等方面進(jìn)行綜述，以期為今后臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 順應(yīng)喂養(yǎng)概述

1.1 順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具 Heller 等[7]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于順應(yīng)喂養(yǎng)的評估工具多達(dá)33 種，適用于從出生到2 歲有15 種，適用于3～5 歲有28 種，但眾多評估工具所評估的內(nèi)容并不全面， 都需聯(lián)合其他問卷一起使用。 僅有3 種評估工具進(jìn)行了嚴(yán)格的信度效度檢驗，分別是喂養(yǎng)實踐與結(jié)構(gòu)問卷（Feeding Practices and Structure Questionnaire，F(xiàn)PSQ）[8]、綜合喂養(yǎng)方法調(diào)查表 （Comprehensive Feeding Practice Questionnaire，CFPQ）[9]、家庭飲食行為調(diào)查（Family Food Behavior Survey，F(xiàn)FBS）[10]。 其中喂養(yǎng)實踐與結(jié)構(gòu)問卷、綜合喂養(yǎng)方法調(diào)查表可用于2 歲及以下， 喂養(yǎng)實踐與結(jié)構(gòu)問卷、家庭飲食行為調(diào)查適用于3～5 歲，但綜合喂養(yǎng)方法調(diào)查表、 家庭飲食行為調(diào)查問卷內(nèi)部一致性較差， 喂養(yǎng)實踐與結(jié)構(gòu)問卷信效度尚可但評估內(nèi)容不全面，而國內(nèi)尚無評估順應(yīng)喂養(yǎng)的相關(guān)工具。因此，在將來的研究可以在這33 種評估工具的基礎(chǔ)上，開發(fā)一種綜合評估工具，不僅包含母親，還應(yīng)包含父親或主要照顧者在嬰幼兒順應(yīng)喂養(yǎng)中的作用，并進(jìn)行大樣本、多層次的信度效度檢驗，為臨床順應(yīng)喂養(yǎng)提供可靠的評估工具。

1.2 國內(nèi)外順應(yīng)喂養(yǎng)的發(fā)展及指南 嬰幼兒良好的營養(yǎng)不僅包括合理的營養(yǎng)素和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)， 還包括良好的飲食技能、飲食行為和飲食氛圍[11]。 2003 年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會發(fā)表《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》[12]， 將順應(yīng)喂養(yǎng)作為12 項基本家庭護(hù)理措施之一；中國營養(yǎng)學(xué)會于2016 年發(fā)布了《6 月齡內(nèi)嬰幼兒喂養(yǎng)指南》[13]和《7-24 個月嬰幼兒喂養(yǎng)指南》[14]，納入了順應(yīng)喂養(yǎng)概念；中華醫(yī)學(xué)會兒科分會兒童保健學(xué)組和 《中華兒科雜志》 編輯委員會在2016 年發(fā)布了 《0-3 歲嬰幼兒喂養(yǎng)指南-基層醫(yī)生版》[15]，對具體的喂養(yǎng)行為塑造提供了很好指導(dǎo)；2017-2018 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布更新后的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》[5]，將原先表述“鼓勵按需哺乳”，更新為“幫助母親識別和回應(yīng)嬰兒需要進(jìn)食的跡象”，即順應(yīng)喂養(yǎng)。 從順應(yīng)喂養(yǎng)的發(fā)展歷史可以看出，順應(yīng)喂養(yǎng)受到人們越來越多的重視，而這也為順應(yīng)喂養(yǎng)的開展提供了政策性方針和理論指導(dǎo)。

2 順應(yīng)喂養(yǎng)的實現(xiàn)

2.1 順應(yīng)喂養(yǎng)的步驟 2011 年，Black 和Aboud[3]根據(jù)順應(yīng)養(yǎng)育模式， 將順應(yīng)喂養(yǎng)分為以下4 個步驟：（1）父母/照顧者創(chuàng)造一個良好的、充滿情感的環(huán)境促進(jìn)彼此的互動；（2）嬰幼兒通過動作、面部表情和語言發(fā)出饑餓或飽足信號（吮吸手、面紅、身體活動增加、張嘴或合嘴、轉(zhuǎn)頭和哭鬧等動作）[6]；（3）父母/照顧者識別并及時地、有感情地、恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)嬰幼兒的信號；（4）嬰幼兒得到預(yù)期的回應(yīng)。 順應(yīng)喂養(yǎng)即父母/照顧者對嬰幼兒信號的準(zhǔn)確感知（饑餓或飽足）、正確的理解（對這些線索含義的正確解讀）和適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)（饑餓信號則啟動喂食；飽足信號則停止進(jìn)食，不強(qiáng)迫進(jìn)食），彼此之間形成一個雙向互動的循環(huán)系統(tǒng)[16]。 若其中的某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響后續(xù)環(huán)節(jié)的順利進(jìn)行并轉(zhuǎn)向非順應(yīng)喂養(yǎng)或引起其他喂養(yǎng)問題。 因此，在今后的孕婦學(xué)?；虍a(chǎn)后健康教育中，應(yīng)把順應(yīng)喂養(yǎng)作為宣教的一部分，提高孕產(chǎn)婦順應(yīng)喂養(yǎng)的認(rèn)知水平和依從性。

2.2 不同階段的順應(yīng)喂養(yǎng)及飽足信號識別 喂養(yǎng)過程雖然是由嬰幼兒的行為驅(qū)動，但嬰幼兒和父母/照顧者在整個互動過程中都扮演著非常重要的作用。 父母/照顧者依賴嬰幼兒提供清晰[6]、明確的暗示，而嬰幼兒依賴父母/照顧者對這些暗示給予準(zhǔn)確理解和適當(dāng)回應(yīng)，以獲得足夠和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)。 但是，嬰幼兒在饑餓或飽足的信號暗示上存在差異，父母/照顧者對信號的理解受到或多或少的挑戰(zhàn)尤其是嬰兒期[17]。 所以，在生命最初，盡可能實現(xiàn)母嬰同室，識別嬰幼兒發(fā)出的喂養(yǎng)信號并及時給予反饋， 有助于建立母乳喂養(yǎng)[5]。 同時盡早皮膚接觸[18]，不僅增強(qiáng)母親對嬰幼兒早期饑餓信號的反應(yīng)， 而且能讓母親擁有較好的順應(yīng)喂養(yǎng)觀念。此外，不論是母乳喂養(yǎng)還是6 個月以后輔食的添加， 父母/照顧者都需要學(xué)習(xí)和識別嬰幼兒釋放的進(jìn)食或飽足信號， 不把哭聲作為喂養(yǎng)的唯一指示，做到及時、恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)，促進(jìn)感情和依戀關(guān)系的建立， 避免不必要的非順應(yīng)喂養(yǎng)。 因此， 臨床應(yīng)開展識別嬰幼兒饑餓和飽足信號的早期教育， 并強(qiáng)調(diào)家庭在順應(yīng)喂養(yǎng)中的重要性， 提高父母/照顧者對順應(yīng)喂養(yǎng)的知信行水平，以利于今后臨床工作的開展，確保嬰幼兒的長期健康發(fā)展和福祉。不同階段順應(yīng)喂養(yǎng)過程示例[3，13]，見表1。常見的飽足信號[19]，見表2。

表1 不同階段順應(yīng)喂養(yǎng)過程

表2 常見飽足信號

3 順應(yīng)喂養(yǎng)的好處與挑戰(zhàn)

3.1 順應(yīng)喂養(yǎng)的好處 順應(yīng)喂養(yǎng)不僅能減少嬰幼兒肥胖/超重的風(fēng)險和形成健康的飲食行為，也能幫助嬰幼兒和父母/照顧者之間建立良好的情感基礎(chǔ)和依戀關(guān)系[1，16]。 在1 項橫斷面調(diào)查中，順應(yīng)喂養(yǎng)與其他喂養(yǎng)方式相比， 采用順應(yīng)喂養(yǎng)的父母與孩子的互動水平更高[18]，在喂養(yǎng)期間照顧者能給予及時回應(yīng)， 孩子表現(xiàn)出較好的食欲和對食物的興趣并期待用餐時間[20]，建立健康的喂養(yǎng)模式[21]。 同時，順應(yīng)喂養(yǎng)實踐關(guān)注父母/照顧者和嬰幼兒之間的互動，尊重嬰幼兒饑餓和飽足的內(nèi)在信號， 可避免擾亂嬰幼兒能量攝入的自我調(diào)節(jié)[16，22]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)[23]，母乳喂養(yǎng)的母親在嬰兒期的順應(yīng)性比奶瓶喂養(yǎng)的母親更高， 縱向研究表明， 母親在嬰兒早期順應(yīng)喂養(yǎng)越強(qiáng)，母乳喂養(yǎng)時間越長。 另外，順應(yīng)喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒同樣具有一定的適用性，根據(jù)1 項系統(tǒng)評價[24]（n=593）發(fā)現(xiàn)， 接受順應(yīng)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒相比接受傳統(tǒng)喂養(yǎng)方案的早產(chǎn)兒獲得完全口服喂養(yǎng)的時間更早，且出院時間也比采用傳統(tǒng)喂養(yǎng)的嬰兒早。 但也有研究指出[21]，順應(yīng)喂養(yǎng)不能顯著降低嬰幼兒肥胖的發(fā)生率， 但改善了早期喂養(yǎng)模式。然而，該研究在樣本量計算與基線等方面存在一定偏倚， 故此類研究結(jié)果還需大樣本以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗進(jìn)行進(jìn)一步的驗證與補(bǔ)充，并且在今后研究中應(yīng)進(jìn)行長期的隨訪，以驗證順應(yīng)喂養(yǎng)對嬰幼兒肥胖/超重、喂養(yǎng)模式和行為的長期影響以及相關(guān)影響因素分析。

3.2 順應(yīng)喂養(yǎng)的挑戰(zhàn) 盡管順應(yīng)喂養(yǎng)被世界衛(wèi)生組織納入嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略[12]，仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)， 即非順應(yīng)喂養(yǎng)。 順應(yīng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)過程中父母/照顧者和嬰幼兒之間積極的雙向互動[3]，而非順應(yīng)喂養(yǎng)指的是喂養(yǎng)過程中父母/照顧者和嬰幼兒之間缺乏積極的雙向互動， 即照顧者對喂養(yǎng)情況控制過度（強(qiáng)迫、控制或限制食物攝入），孩子完全控制喂養(yǎng)情況（放縱喂養(yǎng)），或照顧者在進(jìn)食時完全不參與（不參與喂養(yǎng)）[6，25]。 Mallan 等研究指出，非順應(yīng)喂養(yǎng)與兒童體質(zhì)指數(shù)和超重存在正相關(guān)[17，25]，即非順應(yīng)喂養(yǎng)會增加嬰幼兒超重或肥胖的風(fēng)險， 非順應(yīng)喂養(yǎng)與兒童水果和蔬菜攝入量之間存在負(fù)相關(guān)， 含糖飲料的攝入量與放縱飲食呈正相關(guān)[26]。 以上研究在一定程度表明， 兒童對食物的選擇可能會隨著限制性喂養(yǎng)的增加而增加，從而潛在地增加他們超重/肥胖的風(fēng)險。 此外，實驗研究亦表明，嬰兒天生擁有調(diào)節(jié)能量攝入的能力，且隨著嬰兒年齡的增長（6 周以上），這種能力會逐漸提高[4，16]。 因此，照顧者如果忽視嬰幼兒的饑餓或飽足信號[27]，采用控制性等非順應(yīng)喂養(yǎng)方式可導(dǎo)致喂養(yǎng)增加（數(shù)量和/或頻率），超過嬰幼兒生長所需， 最終損害嬰幼兒的自我調(diào)節(jié)而導(dǎo)致體質(zhì)量增加或超重的風(fēng)險。 究其原因可能與喂養(yǎng)環(huán)境與習(xí)慣、 文化和對順應(yīng)喂養(yǎng)認(rèn)知水平不足等因素有關(guān)，常常出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒必須要吃多少分鐘、奶瓶喂養(yǎng)的嬰幼兒必須吃多少毫升、 輔食添加期一碗飯要吃多少、追著喂飯等現(xiàn)象，若沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)就覺得嬰幼兒是不是生病了、 懷疑自己乳汁不足等， 從而造成不必要的焦慮和非順應(yīng)喂養(yǎng)行為。 因此， 在今后的研究中可以開展針對父母及主要照顧者甚至是醫(yī)務(wù)工作者對順應(yīng)喂養(yǎng)知信行現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查， 為今后臨床護(hù)理教育和護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

4 展望

總之，順應(yīng)喂養(yǎng)反映了嬰幼兒與父母/照顧者之間的雙向互動關(guān)系，促進(jìn)父母/照顧者與嬰幼兒依戀關(guān)系的建立， 短期益處是嬰幼兒越來越注意饑餓和飽足的內(nèi)在信號，并以一種順應(yīng)的方式進(jìn)行進(jìn)食，避免肥胖或超重；長期好處是促進(jìn)社會心理、認(rèn)知和語言能力的發(fā)展，保證合理的營養(yǎng)和健康成長。雖然順應(yīng)喂養(yǎng)逐漸受到人們的重視， 但父母對孩子尤其是嬰兒能否自己獲得足夠的能量以維持自身的生長保持懷疑，從而采取非順應(yīng)喂養(yǎng)，僅強(qiáng)調(diào)食物的作用而忽略喂養(yǎng)環(huán)境和方式。此外，目前關(guān)于順應(yīng)喂養(yǎng)的評估工具還不健全， 對順應(yīng)喂養(yǎng)的研究也多是橫斷面調(diào)查， 缺乏對順應(yīng)喂養(yǎng)的縱向研究及長期隨訪。 因此， 今后的研究可以開展多中心的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步探討順應(yīng)喂養(yǎng)對嬰幼兒肥胖/超重、喂養(yǎng)模式和行為的長期影響以及早期干預(yù)對父母/主要照顧者順應(yīng)喂養(yǎng)行為和知信行水平的影響。