基于4 R 危機管理與多學(xué)科協(xié)作理論的監(jiān)護室多重耐藥院內(nèi)感染防控效果觀察

劉淑正，楊立娜

（1.唐山市第二醫(yī)院 監(jiān)護室，河北 唐山063000；2.唐山市人民醫(yī)院 院感科，河北 唐山063000）

多重耐藥菌 （multi drug resistant organism，MDRO）感染是指患者的有關(guān)標(biāo)本送檢微生物檢測，檢測報告顯示多重耐藥菌， 即對臨床使用的3 種或以上的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥的細菌， 同時患者伴隨感染相關(guān)的臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽或分泌膿性分泌物等[1-2]。 監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）所收治的患者病情重、病種多、患者免疫力低下、容易并發(fā)多重耐藥菌感染[3-4]。 監(jiān)護室內(nèi)多重耐藥菌感染者或多重耐藥菌攜帶者是主要傳播途徑，可以通過相互接觸、空氣或飛泡傳播，同時留置導(dǎo)尿、氣管插管、深靜脈留置等侵入性操作也為多重耐藥菌的入侵提供了有利條件[5-7]。 多重耐藥菌感染不僅延長患者住院時間，造成患者經(jīng)濟損失，嚴重者可以引起感染爆發(fā)，造成患者治療和防控難度加大，甚至引起患者死亡。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生， 阻斷多重耐藥菌傳播，加強醫(yī)院感染管理，是目前需要解決的重要難題。4 R 危機管理是融合階段性實施步驟和系統(tǒng)管理，對事前、事中、事后各個方面進行持續(xù)、動態(tài)和互動的循 環(huán) 管 理， 包 括 危 機 的 縮 減 （readiness）、 預(yù) 備（readiness）、反應(yīng)（response）和恢復(fù)（recovery）4 個階段，同時融入多學(xué)科協(xié)作模式，應(yīng)用該理論可以有效降低風(fēng)險的發(fā)生可能性，降低護理風(fēng)險的發(fā)生[8-9]。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team， MDT）診療模式是一種高度分化而又高度綜合的， 且以高度綜合為主的多學(xué)科協(xié)作模式，多重耐藥菌呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性的特點，需要多個部門的防控和診療，如醫(yī)療、護理、檢驗、保潔、藥學(xué)等[10-11]。 而國內(nèi)采用4 R 危機管理和多學(xué)科協(xié)作診療模式進行多重耐藥菌管理的報道尚未見， 本研究將4 R 危機理論與多學(xué)科協(xié)作理論相結(jié)合，對監(jiān)護室多重耐藥院內(nèi)感染進行調(diào)查，了解多重耐藥菌防控過程中的薄弱環(huán)節(jié)， 并針對存在的問題制定改進措施， 取得良好的效果， 現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2018 年5 月—2019 年5 月在我院監(jiān)護室住院的136 例患者為研究對象，其中2018 年5—11月71 例患者為對照組，2018 年12 月—2019 年5 月65 例患者為干預(yù)組。 對照組患者男35 例，女36 例，年齡（59.1±2.5）歲，急性腦梗死患者29 例，急性呼吸衰竭20 例，多器官功能衰竭患者10 例，重癥顱腦外傷5 例，其他7 例。 干預(yù)組男32 例，女33 例，年齡（58.5±2.4）歲，急性腦梗死患者28 例，急性呼吸衰竭18 例，多器官功能衰竭患者10 例，重癥顱腦外傷5例，其他4 例。 2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2 方法

2.1 對照組 由醫(yī)院各個科室負責(zé)人組成的感染控制委員會實施多重耐藥菌院內(nèi)感染防控策略。 包括環(huán)境和物品消毒、對患者隔離、工作人員做好手衛(wèi)生和個人防護、醫(yī)療廢物密閉處理等，監(jiān)護室醫(yī)護工作人員對各項措施進行落實， 由醫(yī)院院感科制定相關(guān)院內(nèi)感染制度， 并對醫(yī)護人員開展不定期的院內(nèi)感染培訓(xùn)和考核。

2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上實施基于4 R 危機管理理論的多重耐藥菌院內(nèi)感染防控， 具體實施如下。

2.2.1 危機縮減階段（reduction） 對2018 年5—11月監(jiān)護室科室發(fā)生多重耐藥菌院內(nèi)感染進行回顧和討論，對每例患者的病情、治療、用藥、護理、病程及多重耐藥菌感染和治療過程進行回顧分析， 歸納出多重耐藥菌院內(nèi)感染主要影響因素包括5 個方面：（1）患者因素，監(jiān)護室患者多病情危急，各個器官功能受到損害，免疫力低下，發(fā)生多重耐藥菌共納入的概率增高。 （2）環(huán)境因素，如監(jiān)護室內(nèi)病區(qū)環(huán)境不潔凈，可以增加感染的發(fā)生機會。（3）醫(yī)護人員因素，包括手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、個人防護措施不嚴格、無菌操作不規(guī)范等。 （4）治療因素，如抗菌藥物濫用和激素類藥物的大劑量和長期使用等。 （5）衛(wèi)生員因素，主要包括對監(jiān)護室環(huán)境衛(wèi)生清潔不徹底、 對物品表面擦拭不潔凈、醫(yī)療垃圾回收不規(guī)范等。

針對以上問題， 修訂多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)管理制度，對入監(jiān)護室的患者常規(guī)進行菌株篩查，做到早期篩查、發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，一旦篩查出多重耐藥菌病例立即實施隔離。對工作人員做到職業(yè)防護標(biāo)準(zhǔn)化，實施各項侵入性操作正確穿戴隔離衣和手套， 并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 同時各項醫(yī)療設(shè)備和物體表面實施程序化消毒和清潔。合理安排探視時間和人數(shù)，以及對多重耐藥菌病例操作集中進行， 合理安排床旁交班順序。

2.2.2 預(yù)備階段（readiness）

2.2.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作感控小組 針對多重耐藥菌成立多學(xué)科協(xié)作防控的專項小組， 由科室護士長1 名、責(zé)任護士6 名、院感科工作人員1 名，臨床醫(yī)生3 名、檢驗科技師1 名、臨床藥師1 名、衛(wèi)生員1名組成多學(xué)科協(xié)作感控小組。 其中科室護士長作為組長，負責(zé)工作職責(zé)制定和組織安排，組織小組成員明確各自工作職責(zé)， 護士負責(zé)患者的日常護理工作及對其他護士進行日常護理工作的監(jiān)督， 院感科工作人員主要協(xié)助小組成員制定院內(nèi)感染防控策略，醫(yī)生主要負責(zé)患者的治療和病情觀察， 檢驗科技師負責(zé)研究相關(guān)檢驗項目的檢測， 臨床藥師負責(zé)對患者用藥的監(jiān)督和指導(dǎo)， 衛(wèi)生員則負責(zé)患者及監(jiān)護室環(huán)境的清潔工作。 所有小組成員均接受相關(guān)的知識培訓(xùn)，掌握4 R 危機管理、多學(xué)科協(xié)作管理模式以及多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)知識、概念及意義，明確研究目的和研究方法，并考核合格。小組成員定期接受教育和培訓(xùn)， 每月進行1 次多重耐藥菌感染防控或暴發(fā)應(yīng)急演練。

2.2.2.2 強化培訓(xùn)， 提高工作人員安全意識 對科室所有工作人員每周進行1 次多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)培訓(xùn)，時間15～30 min，采用PPT 講授、案例分析、視頻播放或小組討論的形式進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌基本知識、防控重要性、目前我院多重耐藥菌流行趨勢、多重耐藥菌相關(guān)管理法律法規(guī)、多重耐藥菌防控新策略和最新證據(jù)。 建立多重耐藥菌院內(nèi)感染培訓(xùn)微信公眾號， 監(jiān)護室所有工作人員掃碼關(guān)注， 每日推送多重耐藥菌院內(nèi)感染相關(guān)科普知識1 條，工作人員閱讀后點擊掌握或不理解，對于不理解的知識點由多學(xué)科協(xié)作感控小組進行講解。

2.2.2.3 建立風(fēng)險預(yù)警機制 我科室由多學(xué)科協(xié)作感控小組每日對多重耐藥菌風(fēng)險進行排查、 預(yù)警和控制。 在查閱文獻和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計多重耐藥菌風(fēng)險評估表， 評估表的內(nèi)容包括患者一般資料和評估項目， 評估項目包括3 種及以上的疾病診斷、有基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管留置、行抗菌藥物治療、行激素治療、使用呼吸機、有植入物、住院時間在14 d 以上、全麻、行放化療、手術(shù)持續(xù)時間在3 h 以上等內(nèi)容[12-13]，每個項目評分0.5～2 分，總分合計為15 分，其中得分≥10 分為感染高危，5～9 分為感染中危，<5 分為感染低危， 每日由責(zé)任護士對患者進行評估， 評分為中?；蚋呶５幕颊吡⒓磫佣嘀啬退幘簝?nèi)感染預(yù)警機制：對患者進行微生物檢測，組織多學(xué)科協(xié)作感控小組會診，預(yù)防性做好消毒隔離工作，做到班班交接，直至預(yù)警解除。

2.2.3 反應(yīng)階段（response） 為保證監(jiān)護室醫(yī)護人員面對多重耐藥菌院內(nèi)感染時能采取及時有效的干預(yù)和應(yīng)對措施，在風(fēng)險預(yù)警機制的基礎(chǔ)上，制定針對多重耐藥菌院內(nèi)感染的應(yīng)激預(yù)案， 并將該應(yīng)激預(yù)案制作成知識手冊的形式， 每位監(jiān)護室醫(yī)護人員人手一本，要求大家積極學(xué)習(xí)并掌握，確保發(fā)生多重耐藥菌院內(nèi)感染時應(yīng)及時采取有效的干預(yù)措施避免交叉感染的發(fā)生，將院內(nèi)感染控制到最低概率。

2.2.4 恢復(fù)階段（recovery） 多學(xué)科協(xié)作感控小組根據(jù)目前監(jiān)護室發(fā)生的多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生情況進行分析， 包括院內(nèi)感染發(fā)生類型、 根本原因分析，并做好詳細記錄。并組織監(jiān)護室醫(yī)護人員召開總結(jié)大會， 針對多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生情況進行討論，對整個事件進行審視和反思，發(fā)掘其深層次的影響因素，表揚或獎勵相關(guān)工作人員，提升大家安全意識， 及對多重耐藥菌院內(nèi)感染的重視， 不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進，從根本上做到對多重耐藥菌院內(nèi)感染的“縮減”。

2.3 評價指標(biāo) 由研究小組專職護士使用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)和住院患者信息系統(tǒng)于干預(yù)結(jié)束后收集研究對象抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、 新發(fā)多重耐藥菌每千住院日分離量及新發(fā)多重耐藥菌菌株分布數(shù)據(jù)。

2.3.1 抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （1）抗菌藥物使用率＝抗菌藥物使用病例數(shù)／同期入住ICU 病例數(shù)×100%。 （2）抗菌藥物使用強度[14]：抗菌藥物消耗量×100／同期入住ICU 患者人天數(shù)。 （3）微生物送檢率： 送檢微生物標(biāo)本的病例數(shù)/同期入住ICU 病例數(shù)×100%。

2.3.2 多重耐藥菌檢出率和感染率 多重耐藥菌檢出率[15]=多重耐藥菌檢出株數(shù)/患者例數(shù)×100%，多重耐藥菌感染率[16]=多重耐藥菌感染例數(shù)/患者例數(shù)×100%。2.3.3 新發(fā)多重耐藥菌菌株分布 根據(jù)科室特點及多重耐藥菌的分離情況，按要求重點監(jiān)控以下5 種多重耐藥菌：耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉稀類銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉稀類腸桿菌科細菌。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較選擇卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)比較 干預(yù)組患者抗菌藥物使用率、 抗菌藥物使用強度低于對照組，微生物送檢率高于對照組，各項目結(jié)果比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)后2 組患者抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)比較

3.2 干預(yù)后2 組患者多重耐藥菌檢出率和感染率比較 2 組患者多重耐藥菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)組患者多重耐藥菌感染率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組患者新發(fā)多重耐藥菌每千住院日分離量比較

3.3 2 組新發(fā)多重耐藥菌菌株分布比較 干預(yù)組新發(fā)耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌占比低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組新發(fā)多重耐藥菌菌株分布比較

4 討論

4.1 基于4 R 危機管理與多學(xué)科協(xié)作理論的管理模式有助于規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用 近年來， 隨著新藥的不斷研發(fā)和應(yīng)用于臨床， 多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，“超級細菌” 對全世界的醫(yī)療機構(gòu)提出新的挑戰(zhàn)， 積極有效的防控策略是目前研究的熱點。 本研究將4 R 危機管理與多學(xué)科協(xié)作理論的相結(jié)合制定出綜合管理模式， 對監(jiān)護室科室多重耐藥菌院內(nèi)感染進行防控， 整個管理模式注重對多重耐藥菌事件的審視和反思， 通過根本原因分析， 發(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用對多重耐藥菌感染的影響，挖掘深層次的影響因素，提出改進措施，不斷提升服務(wù)質(zhì)量， 從根本上將多重耐藥菌的發(fā)生風(fēng)險進行“縮減”。從多重耐藥菌防控的角度出發(fā)，規(guī)范監(jiān)護室抗菌藥物的應(yīng)用，制定抗菌藥物應(yīng)用法規(guī)，減少藥物不必要的應(yīng)用。同時發(fā)揮防控小組的監(jiān)督作用，定期檢查、及時糾正不規(guī)范的醫(yī)囑和用藥。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗菌藥物使用率低于對照組（46% VS 65%），抗菌藥物使用強度低于對照組（38.11±5.83 VS 46.23±7.45），微生物送檢率高于對照組（60%VS 42%）。

4.2 基于4 R 危機管理與多學(xué)科協(xié)作理論的管理模式有助于降低多重耐藥菌感染的發(fā)生 監(jiān)護室科室多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素包括多個方面，如患者因素、環(huán)境因素、治療因素、醫(yī)護因素、衛(wèi)生員因素等[17-18]。本研究對監(jiān)護室科室多重耐藥菌院內(nèi)感染進行防控，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組新發(fā)多重耐藥菌感染率顯著低于對照組（20 VS 46），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多學(xué)科協(xié)作理論強調(diào)多學(xué)科、多部分的合作，早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期處理，多學(xué)科、不同專業(yè)人員通過團隊協(xié)作的方式，制定MDRO防控目標(biāo)和內(nèi)容，定期對結(jié)果進行評價，充分發(fā)揮每個學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，大大提高工作效果。多學(xué)科協(xié)作防控小組在小組成員接受培訓(xùn)的同時， 帶動整個監(jiān)護室所有工作人員定期接受教育， 提高大家對多重耐藥菌的認知，加強工作人員的專業(yè)素養(yǎng)和水平，通過定期的應(yīng)激演練和情景模擬， 提高工作人員對多重耐藥菌的防控意識和應(yīng)急能力， 保證在多重耐藥菌發(fā)生時能積極有效處理問題， 并采取及時有效的應(yīng)對策略，將多重耐藥菌的發(fā)生降低到最低程度。

4.3 基于4 R 危機管理與多學(xué)科協(xié)作理論的管理模式可以降低耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生 鮑曼不動桿菌作為呼吸系統(tǒng)常見感染菌株， 具有抵抗力強、威脅性大的特點，可引呼吸機相關(guān)性肺炎、皮膚感染、泌尿感染等，是引起醫(yī)院內(nèi)感染主要的病原微生物之一。 由于該菌對急危重患者具有極大的威脅， 因此由鮑曼不動桿菌引起的感染亦被稱為ICU 獲得性感染，相關(guān)研究顯示， 鮑曼不動桿菌約占ICU 多重耐藥菌的75%，因此，加強此菌的防控，對于降低ICU 患者感染、提高救治效率具有重要意義[18-19]。 本研究將4 R 危機管理理論中階段性步驟與系統(tǒng)的管理相結(jié)合， 對多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生前、發(fā)生中、發(fā)生后的各個方面和步驟進行管理，實施持續(xù)、互動和動態(tài)的循環(huán)管理模式，最大限度將多重耐藥菌發(fā)生的風(fēng)險降低到最低， 從而提高護理質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，新發(fā)耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌率顯著低于對照組（25% VS 83%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，4 R 危機管理與多學(xué)科協(xié)作理論的相結(jié)合的綜合管理模式對多重耐藥菌院內(nèi)感染的防控起到積極有效的作用， 可以從根本上降低多重耐藥菌的發(fā)生、 全面提高護理安全水平、 改善護理質(zhì)量，保證患者的安全。