基于認知負荷理論的階梯式培訓(xùn)應(yīng)用于新護士的效果評價

殷倩，董彩梅，唐醒醒，王月華，龐丹莉

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙410013；2.湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵313000）

《全球護士事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》提出要加強新護士培訓(xùn)，建立“以崗位勝任力為核心”的培訓(xùn)方案[1]，在其背景下，我國各醫(yī)療機構(gòu)進一步加強了對在職護士的培訓(xùn)力度，與此同時也增加了新護士的培訓(xùn)負荷，很容易產(chǎn)生培訓(xùn)倦怠，最終導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳[2]。 認知負荷理論（cognitive load theory）依據(jù)工作記憶容量的有限性和認知資源總量的恒定性，指出合理分配認知資源是有效學(xué)習(xí)的關(guān)鍵[3]。 階梯式培訓(xùn)是指分階段、分步驟的進行培訓(xùn)，雖已有學(xué)者將階梯式培訓(xùn)應(yīng)用于新護士規(guī)范化培訓(xùn)中[4]，但如何結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”更加完善、更加具體的進行階梯式培訓(xùn)是目前面臨的新考驗[5]。 認知負荷理論中合理分配認知資源的核心理念正好符合了階梯式培訓(xùn)的原則。 Galani 等[6]的研究顯示，基于認知負荷理論的有效教學(xué)設(shè)計可以提高護士學(xué)習(xí)使用信息系統(tǒng)的培訓(xùn)效果，他同時還指出，認知負荷理論作為認知主義的一種學(xué)習(xí)理論，應(yīng)被用來指導(dǎo)護士的培訓(xùn)。 鑒于新護士入職初期進行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)十分必要，而培訓(xùn)負荷的產(chǎn)生與管理者培訓(xùn)方案的科學(xué)合理設(shè)置有密切關(guān)系。 因此本研究擬以認知負荷理論為指導(dǎo)，分解培訓(xùn)內(nèi)容、創(chuàng)新培訓(xùn)形式，來減輕新護士培訓(xùn)負荷，提高培訓(xùn)效率，并取得了一定的效果，報道如下。

1 研究對象

采用便利抽樣法，抽取2017 年7 月—2018 年7月我院新護士115 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護士職業(yè)資格的新入職護士； （2）知情同意，并自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入職前在醫(yī)院臨床護理工作經(jīng)歷＞3 個月；（2）入職1 年內(nèi)離開護理崗位。將2017 年7 月新入職護士52 名設(shè)為對照組，2018年7 月新入職護士63 名設(shè)為觀察組。 2 組新護士的年齡、性別、學(xué)歷、入職考核成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2 組新護士基線資料比較

2 方法

2.1 制定規(guī)范化培訓(xùn)方案

2.1.1 培訓(xùn)平臺 2 組新護士培訓(xùn)均采用“317 護”和微信平臺，“317 護”是一款集患者宣教、護士培訓(xùn)與考核一體化的云服務(wù)平臺。 對照組在崗位培訓(xùn)期間，將“317 護”培訓(xùn)系統(tǒng)課件庫與學(xué)習(xí)資料一次性全部開放，供新護士自主學(xué)習(xí)；觀察組基于認知負荷理論，將“317 護”培訓(xùn)系統(tǒng)課件庫與學(xué)習(xí)資料模塊化處理后，分步漸進的進行階梯式開放。觀察組借助“317 護”和微信平臺進行崗前“翻轉(zhuǎn)課堂”培訓(xùn)。

2.1.2 培訓(xùn)師資 對照組培訓(xùn)師資由護理部成員、科室護士長和臨床帶教老師組成， 具備本科及以上學(xué)歷，主管護師及以上職稱。觀察組在對照組培訓(xùn)師資的基礎(chǔ)上，增設(shè)2 名項目協(xié)調(diào)員。其職責(zé)為：（1）負責(zé)將“317 護”上的課件庫及學(xué)習(xí)材料進行模塊化處理，并掌控“317 護”模塊開放工作；負責(zé)學(xué)習(xí)資料、教學(xué)視頻、課件的篩選、錄制及上傳工作；接受新護士對“317 護”培訓(xùn)的反饋意見并及時進行調(diào)整。（2） 做好醫(yī)院新護士規(guī)培教學(xué)師資組、 臨床帶教老師、護理管理者和新護士協(xié)調(diào)工作，獲取教學(xué)師資組的授課計劃，協(xié)助開展“翻轉(zhuǎn)課堂”、“迷你臨床演練評量”等。

2.1.3 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容包括： （1）護理態(tài)度：包括醫(yī)院愿景、職業(yè)素養(yǎng)、慎獨精神等。（2）護理專業(yè)知識：包括基礎(chǔ)理論（法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全管理、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、護理文書等）、專業(yè)理論（內(nèi)科、外科、婦兒科、ICU、手術(shù)室、腫瘤科等?？浦R）、能力提升（科研能力、循證護理實踐能力、反思能力、病情觀察能力的培養(yǎng)）等。 （3）護理技能：包括基本技能、急救技能、專科技能、護理程序應(yīng)用、病歷書寫、人文關(guān)懷（心理護理、健康宣教、溝通技巧）等。

2 組新護士培訓(xùn)內(nèi)容相同， 觀察組基于認知負荷理論，模塊化了培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)化了培訓(xùn)內(nèi)容的呈現(xiàn)順序和呈現(xiàn)方式。 觀察組將培訓(xùn)內(nèi)容細化為3 個階段，即崗前培訓(xùn)（基礎(chǔ)知識，基礎(chǔ)、急救技能）、上崗后1～5 個月（?？浦R與?？萍寄埽⑸蠉徍?～8 個月（能力提升，完成“迷你臨床演練評量”綜合能力培養(yǎng)）。 隨著不同時期新護士知識構(gòu)建水平的不同，設(shè)定階段性的培訓(xùn)內(nèi)容，各階段之間以及各階段內(nèi)部，由淺入深， 進行由基礎(chǔ)到能力提升的階梯式培訓(xùn)方法。

2.1.4 干預(yù)時長 新入職階段是護士構(gòu)建專業(yè)基礎(chǔ)的關(guān)鍵時期，在新護士入職的第1 年，對照組和干預(yù)組均實施為期9 個月的干預(yù)方案。

2.2 培訓(xùn)方式

2.2.1 對照組 對照組沿用傳統(tǒng)的新護士培訓(xùn)方式，包括：（1）崗前培訓(xùn)：態(tài)度和護理專業(yè)知識培訓(xùn)以演示文稿形式集中課堂授課， 崗前培訓(xùn)結(jié)束時進行理論知識考核；操作培訓(xùn)按照護理操作演示-新護士自主練習(xí)-技能考核模式進行。（2）崗位培訓(xùn)：采用專業(yè)課程學(xué)習(xí)與科室輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的形式。 在“317 護”建立課件庫， 護理部及科室護士長將新護士培訓(xùn)所有相關(guān)理論知識及操作視頻全部上傳至“317 護”平臺， 并在崗位培訓(xùn)期間將培訓(xùn)系統(tǒng)課件庫和學(xué)習(xí)資料一次性全部開放，供新護士自主學(xué)習(xí)?？剖逸嗈D(zhuǎn)期間采用一對一床邊帶教的形式， 培訓(xùn)新護士常見疾病的護理常規(guī)和?？撇僮?，完成患者管理、護理文書書寫、護理查房、護理小講課等；每月在科室示教室，由教學(xué)組長集中組織1 次?？撇僮骷寄芘嘤?xùn)。 護理部開展崗前培訓(xùn)考核、季度考核，護士長和帶教教師組織出科考核。

2.2.2 觀察組

2.2.2.1 培訓(xùn)方案大綱構(gòu)建 基于認知負荷理論的培訓(xùn)方案大綱構(gòu)建見表2。

表2 基于認知負荷理論的培訓(xùn)方案大綱構(gòu)建

2.2.2.2 培訓(xùn)方式具體實施 基于認知負荷理論框架的階梯式培訓(xùn)方式具體實施。 （1）崗前培訓(xùn)：①優(yōu)化學(xué)習(xí)材料。演示文稿避免呈現(xiàn)看似花哨的視頻、圖片和繁雜文字敘述?；A(chǔ)操作視頻，由本院技能培訓(xùn)小組成員演練并進行視頻錄制，一方面保證進行“翻轉(zhuǎn)課堂”時課前和課中學(xué)習(xí)材料同質(zhì)性，另一方面避免考核時外部學(xué)習(xí)資源與本院考核標(biāo)準(zhǔn)相沖突。 ②優(yōu)化教學(xué)設(shè)計。 以“翻轉(zhuǎn)課堂”形式進行崗前理論和操作培訓(xùn)，每次授課前協(xié)調(diào)員提前將學(xué)習(xí)資源（PPT課件、操作培訓(xùn)視頻）發(fā)布“317 護”平臺，手機APP更新提醒新護士提前自主學(xué)習(xí)； 課堂上教師重點難點講解，提出針對性問題小組討論并匯報；課后新護士利用微信平臺進行多層次多角度病例討論（包括病史資料展示、提出問題、圖片和視頻分享等），教師疑點難點解答。 （2）崗位1～5 月培訓(xùn)：①培訓(xùn)內(nèi)容模塊化、層次化。 從不同的角度在“317 護”將?？浦R進行模塊化處理。 模塊一：按疾病系統(tǒng)分為內(nèi)、外、婦、兒、急重癥5 個課件庫；模塊二：將各專科常見疾?。ǜ攀?、病情觀察、護理要點、安全管理知識和患者健康教育）列成任務(wù)清單；模塊三：將20 個常見護理診斷（概述、護理評估、護理措施、病例分析）和科室常用藥物列成任務(wù)清單。 ②培訓(xùn)內(nèi)容條理化呈現(xiàn)（階梯式）。 護理部初步設(shè)定“317 護”各模塊開放的時間大綱，后續(xù)根據(jù)新護士反饋學(xué)習(xí)情況及進度，及時調(diào)整各模塊開放時間。 第1～2 月開放模塊一、二中內(nèi)科所有課件，第3 月開放模塊一、二中外科所有課件，第4 月開放模塊一、二中婦兒科和急重癥科所有課件，第5 月進行20 個常見護理診斷及所有科室常用藥物的學(xué)習(xí)。 每開放1 個模塊后，新護士利用碎片化時間自主學(xué)習(xí)，及時將所學(xué)知識以思維導(dǎo)圖的形式分享在微信群，有疑問的地方在微信群和老師同事討論，管理者將集中出現(xiàn)的問題總結(jié)出來，與下一個子題庫一起繼續(xù)學(xué)習(xí)，這樣分步漸進的策略比一步到位的策略更加適用新護士學(xué)習(xí)。 ③充分考慮學(xué)習(xí)者的知識水平和能力層次。 分層級劃分培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，減輕新護士培訓(xùn)壓力。 綜合新護士入職考核成績和學(xué)校層級情況，將新護士分為合格、中等、優(yōu)秀，不同等級護士有不同的學(xué)習(xí)要求，比如合格、中等、優(yōu)秀層次的階段考核分數(shù)分別要求達到70 分、80 分、90 分，但是總體要求每個人的考核成績一定要高于上一階段成績，同時這個層次的劃分會根據(jù)學(xué)生的階段考核情況動態(tài)調(diào)整。 ④激發(fā)新護士學(xué)習(xí)動機。 組織新護士職業(yè)規(guī)劃演講比賽，幫助新護士明確自己的職業(yè)發(fā)展方向。 完善獎勵機制，對培訓(xùn)完成度高、階段性考核成績進步大及優(yōu)秀的新護士給予精神和物質(zhì)上的雙重獎勵。 ⑤提高自我學(xué)習(xí)過程的監(jiān)控水平。 定期開展讀書報告會和進展情況交流會，管理者動態(tài)了解培訓(xùn)進度。 每月底由項目協(xié)調(diào)員查看新護士網(wǎng)上學(xué)習(xí)記錄。 按照培訓(xùn)的3 個階段進行階段性考核，考核內(nèi)容緊密結(jié)合本階段的培訓(xùn)內(nèi)容。 （3）崗位6～8 月培訓(xùn)：①培訓(xùn)內(nèi)容條理化呈現(xiàn)（階梯式）。 第6 個月微信群推送如何提升護理信息能力知識，第7 個月培養(yǎng)新護士循證護理實踐能力，第8 個月培養(yǎng)新護士創(chuàng)新能力，推送護理科研相關(guān)知識。②優(yōu)化教學(xué)設(shè)計。技能培訓(xùn)及考核采用“迷你臨床演練評量”，要求新護士將“迷你臨床演練評量”內(nèi)容（護理面談、操作技能、臨床判斷、健康教育、溝通技巧、人文關(guān)懷、組織效能）[7]落實到日常護理工作中，每個月帶教老師對“迷你臨床演練評量”評估內(nèi)容的實施情況進行床旁考評。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 理論考核和站點式操作考核成績 培訓(xùn)9個月后，由護理部及科室護士長，共同組織2 組新護士進行“317 護”無紙化理論考核和站點式操作考核，理論考核內(nèi)容從“317 護”題庫隨機抽取，且2 組為同一份試卷；技能考核項目包括留置針穿刺、靜脈輸液、心肺復(fù)蘇等，考核標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院統(tǒng)一要求實行。

2.3.2 臨床護士培訓(xùn)負荷量表 根據(jù)董麗[8]的臨床護士培訓(xùn)負荷量表，修訂為新護士培訓(xùn)負荷調(diào)查表。其中將原量表培訓(xùn)形式負荷中的2 個條目改為：“請對院內(nèi)培訓(xùn)中的教學(xué)設(shè)計為您帶來的壓力打分”、“請對院內(nèi)培訓(xùn)中的教學(xué)方式或?qū)W習(xí)資料呈現(xiàn)形式為您帶來的壓力打分”。 該量表包括培訓(xùn)形式負荷、培訓(xùn)內(nèi)容負荷、培訓(xùn)時間/頻率負荷、培訓(xùn)身心負荷4個維度共21 個條目。 采用Likert 5 級評分法，從無～很大分別計1～5 分。 總分為21～105 分，得分越高表明護士培訓(xùn)負荷水平越高。 在本研究中該量表Cronbach α 為0.948。邀請5 名護理專家對量表的內(nèi)容效度進行測評，均為高級職稱；其中臨床護理管理專家3 名、護理教育專家1 名、工作年限≥15 年的臨床一線護理專家1 名；文化程度：本科1 名，碩士3名，博士1 名。測得量表總內(nèi)容效度指數(shù)為0.933，條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000。

2.3.3 資料收集方法 干預(yù)9 個月后，對照組和觀察組組織“317 護”無紙化理論考核和站點式操作考核，理論和操作考核成績當(dāng)場打分，分別計算每名新護士理論和操作綜合成績的平均分； 分別于2018 年5 月和2019 年4 月，觀察組和對照組的新護士進行臨床護士培訓(xùn)負荷量表的填寫，當(dāng)場發(fā)放并當(dāng)場回收。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 錄入和分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用X2檢驗；計量資料均呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)9 個月后2 組新護士理論、操作成績比較 培訓(xùn)9 個月后，觀察組新護士理論和站點式操作考核綜合成績平均分為（92.49±4.78）分，對照組為（89.27±4.48） 分，2 組間比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.703，P＜0.001）。

3.2 培訓(xùn)9 個月后2 組新護士培訓(xùn)負荷比較 培訓(xùn)9 個月后， 觀察組新護士的培訓(xùn)負荷總分及各維度得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 培訓(xùn)9 個月后2 組新護士培訓(xùn)負荷得分比較（±S，分）

表3 培訓(xùn)9 個月后2 組新護士培訓(xùn)負荷得分比較（±S，分）

？

4 討論

4.1 階梯式培訓(xùn)有助于提高新護士理論、操作成績 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)9 個月后觀察組新護士理論和站點式操作考核綜合成績平均分高于對照組（P＜0.01），與朱小平等[4]的研究結(jié)果一致。究其原因，鑒于護理知識體系的復(fù)雜性， 將培訓(xùn)總體目標(biāo)劃分為具體的階段目標(biāo)，能有效提高學(xué)習(xí)效果[3]。 認知負荷理論提出， 內(nèi)部認知負荷主要受教學(xué)材料復(fù)雜性和學(xué)習(xí)者原有知識水平影響[3]，外部認知負荷主要取決于學(xué)習(xí)材料的組織、呈現(xiàn)形式[9]，優(yōu)化關(guān)聯(lián)認知負荷的關(guān)鍵就是激發(fā)學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)動機[3]。 本研究結(jié)果顯示，通過調(diào)控內(nèi)部負荷、減輕外部負荷和優(yōu)化關(guān)聯(lián)負荷可以有效促進學(xué)習(xí)效率的提高[10]。

在本研究中， 教學(xué)材料復(fù)雜性主要通過培訓(xùn)內(nèi)容來體現(xiàn)[2]，如果在一定的時間區(qū)間內(nèi)，呈現(xiàn)的內(nèi)容過多或過于復(fù)雜則會使學(xué)習(xí)認知超負荷， 因此觀察組在培訓(xùn)前將“317 護”中的培訓(xùn)內(nèi)容進行了合理的模塊化、層次化處理；認知負荷理論認為，學(xué)習(xí)材料的簡單與復(fù)雜，取決于信息元素間的交互性，元素的交互性越高，所產(chǎn)生的內(nèi)在負荷就越重[3]，因此觀察組先呈現(xiàn)相對簡單獨立的培訓(xùn)內(nèi)容， 在掌握到一定程度后適當(dāng)增加復(fù)雜知識，例如知識技能的學(xué)習(xí)，從基礎(chǔ)到?？圃俚侥芰μ嵘?， 循序漸進的進行階梯式學(xué)習(xí)，有效的提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量和效率；同時也有效的避免了學(xué)習(xí)內(nèi)容的重復(fù)。觀察組在設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容時，充分了解新護士的基礎(chǔ)情況， 考慮新護士的能力層次， 根據(jù)新護士的認知水平合理地設(shè)計教學(xué)資源和教學(xué)目標(biāo)，從而使新護士獲得良好的學(xué)習(xí)體驗，提高了學(xué)習(xí)效果。 此外，觀察組形成本院優(yōu)質(zhì)、統(tǒng)一的培訓(xùn)材料， 也有效避免了新護士網(wǎng)上自主查找篩選學(xué)習(xí)資料額外增加負荷。

本研究中以培訓(xùn)形式、 培訓(xùn)的時間和頻次來表達培訓(xùn)的外部認知負荷[2]，觀察組通過實行“翻轉(zhuǎn)課堂”、“迷你臨床演練評量”等培訓(xùn)形式來降低外部認知負荷，“翻轉(zhuǎn)課堂”從接受學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，能夠促進有效學(xué)習(xí)；“迷你臨床演練評量” 實現(xiàn)了以評促學(xué)， 具有良好的教學(xué)反饋效果。 本研究通過完善獎勵機制和加強網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)監(jiān)控水平，來優(yōu)化關(guān)聯(lián)認知負荷，有效激發(fā)新護士積極、主動地學(xué)習(xí)，從而達到了較好的培訓(xùn)效果。

4.2 階梯式培訓(xùn)降低了新護士培訓(xùn)負荷 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)9 個月后觀察組新護士培訓(xùn)負荷及各維度得分均低于對照組（P＜0.01），與國外學(xué)者Galani等[6]的研究結(jié)果相似。 究其原因：（1）培訓(xùn)內(nèi)容負荷降低。 本研究基于認知負荷理論， 科學(xué)設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，分解教學(xué)目標(biāo)，動態(tài)展示教學(xué)內(nèi)容，循序漸進、有重點的進行階梯式培訓(xùn)， 有效規(guī)避了工作記憶容量的有限性和部分培訓(xùn)內(nèi)容不必要的重復(fù)。（2）培訓(xùn)形式負荷降低。 教學(xué)設(shè)計和教學(xué)活動的優(yōu)化降低了培訓(xùn)形式負荷。本研究中，干預(yù)組從崗前培訓(xùn)至上崗后1-5 個月至上崗后6-8 個月分為3 個階段， 隨著不同時期新護士知識構(gòu)建水平的不同， 設(shè)定階段性的培訓(xùn)目標(biāo)，各階段之間以及各階段內(nèi)部，由淺入深，由基礎(chǔ)到能力提升的階梯式培訓(xùn)方法， 優(yōu)化了教學(xué)設(shè)計和教學(xué)活動。（3）培訓(xùn)時間/頻率負荷降低。培訓(xùn)負荷的產(chǎn)生與管理上未安排好時間分配、 占用護士休息時間有密切關(guān)系。充分合理利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進行培訓(xùn)，可在任何時間任何地點實現(xiàn)碎片化學(xué)習(xí)，有利于新護士合理安排工作和學(xué)習(xí)；“翻轉(zhuǎn)課堂” 可以實現(xiàn)功在課前、效在課中、思在課后[11]，有效縮短了課堂時間；“迷你臨床演練評量” 將培訓(xùn)及考核貫穿于臨床工作中，盡可能的少占用護士下班時間進行集中培訓(xùn)[12]。 階梯式培訓(xùn)每個階段有每個階段的培訓(xùn)重點，有效避免不必要的重復(fù)培訓(xùn)，降低了培訓(xùn)頻率。 （4）培訓(xùn)身心負荷降低。 循序漸進的培訓(xùn)模式在提高了培訓(xùn)質(zhì)量同時也加強新護士的心理適應(yīng)能力，減輕新護士的生理負擔(dān)、心理負擔(dān)和生活負擔(dān)。

綜上所述， 基于認知負荷理論的階梯式培訓(xùn)方法能有效降低新護士培訓(xùn)負荷，提高培訓(xùn)效果。但由于受試對象有限及研究時間較短， 該培訓(xùn)方法在所有臨床護士中是否效果顯著及其遠期效果， 仍需進一步研究。