妊娠期完全性子宮破裂11例病例分析

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

子宮破裂是產(chǎn)科一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未及時(shí)恰當(dāng)?shù)貙?duì)其進(jìn)行處理，可危及產(chǎn)婦及胎兒的生命[1]。能否正確識(shí)別、搶救是否及時(shí)合理，是治療成功的關(guān)鍵。本研究對(duì)某院2011年4月—2019年4月收治的11例完全性子宮破裂的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)病原因、臨床癥狀及預(yù)防等，以期對(duì)臨床有所借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2011年4月—2019年4月在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治的完全性子宮破裂11例患者，均經(jīng)手術(shù)確診。完全性子宮破裂是指子宮全層( 包括子宮內(nèi)膜、肌層、漿膜層) 和羊膜層與腹膜腔之間相通，伴或不伴胎兒排入腹腔，甚至破裂口向膀胱或闊韌帶等宮旁組織延伸[2]。

1.2 研究方法 回顧分析病例資料，記錄患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次、臨床特點(diǎn)、子宮破裂特點(diǎn)、診治情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者年齡22～42歲，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，子宮破裂孕周13～40+5周。

2.2 子宮破裂的高危因素 7例瘢痕子宮均有子宮下段剖宮產(chǎn)史。2例中孕引產(chǎn)合并胎盤植入患者曾有多次清宮史。1例晚孕引產(chǎn)暴力臀牽引致后穹窿裂傷延撕至子宮下段。1例初次妊娠為殘角子宮。

2.3 子宮破裂病史特點(diǎn)及診斷 5例孕足月瘢痕子宮破裂，病例1產(chǎn)后半小時(shí)出現(xiàn)陰道持續(xù)大量出血；病例2、病例3瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)過(guò)程中持續(xù)性下腹痛伴胎心變化；病例4、病例5瘢痕子宮臨產(chǎn)前發(fā)生子宮下段刺痛。病例6孕16周雙胎妊娠瘢痕子宮外院予米非司酮+米索前列醇藥物引產(chǎn)，后因不全流產(chǎn)清宮后出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛3 d加重半天，B超提示宮外見(jiàn)10 cm包塊，類似胎兒組織。病例7孕26周瘢痕子宮因腹痛伴惡心嘔吐3 h，B超提示腹盆腔大量積液，子宮輪廓不清，胎心消失。病例8中孕引產(chǎn)后胎盤不能自娩行鉗夾+清宮術(shù)后2 h出現(xiàn)下腹痛伴腹膜刺激癥狀，B超提示腹盆腔積液，腹腔穿刺抽出不凝血考慮子宮破裂。病例9為中孕引產(chǎn)后，胎盤殘留清宮術(shù)后下腹痛伴陰道出血1周，B超提示宮底部8 cm混雜回聲團(tuán)塊。病例10為孕32周引產(chǎn)臀牽引后陰道出現(xiàn)大量鮮紅色血，產(chǎn)道檢查發(fā)現(xiàn)后穹窿裂傷延撕至子宮下段。病例11為孕13周突發(fā)下腹痛伴休克癥狀，B超提示宮外11 cm處有不均質(zhì)團(tuán)塊。

2.4 治療及結(jié)局 5例孕足月瘢痕子宮破裂病例中，病例1行子宮次全切除，余4例行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮破裂修補(bǔ)。病例6、病例7行子宮破裂口胎兒及妊娠物取出+子宮修補(bǔ)術(shù)。病例8行次全子宮切除術(shù)。病例9行胎盤清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。病例10行子宮修補(bǔ)術(shù)。病例11行殘角子宮切除術(shù)。11例患者經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療，均恢復(fù)良好，順利出院。1例新生兒重度窒息(病例3)。1例胎死宮內(nèi)(病例7)。

表1 11例完全性子宮破裂患者臨床資料

3 討論

子宮破裂具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)，極易危及產(chǎn)婦及胎兒的生命。導(dǎo)致子宮破裂的原因包括瘢痕子宮、胎盤植入、助產(chǎn)方式、引產(chǎn)藥物使用不當(dāng)?shù)萚3]。

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率增高，瘢痕子宮的發(fā)生率也隨之升高，瘢痕子宮是導(dǎo)致子宮破裂最主要的原因。流行病學(xué)研究顯示，近90%的子宮破裂發(fā)生于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦中[4]。本組病例中(63.64%)7例為瘢痕子宮。瘢痕子宮妊娠破裂的癥狀及體征多數(shù)不典型。最常見(jiàn)的癥狀是持續(xù)性下腹痛疼痛、胎心監(jiān)護(hù)異常。Kawabe等[5]認(rèn)為腹痛伴胎動(dòng)異?？勺鳛樵缙谠\斷子宮破裂的臨床表現(xiàn)之一。文獻(xiàn)報(bào)告[6]，在妊娠期子宮破裂者胎心異?？梢?jiàn)于90%的婦女，因此連續(xù)性胎心率監(jiān)測(cè)對(duì)所有子宮破裂的高危婦女尤其重要，特別是之前有剖宮產(chǎn)史的病例。本研究中有9例有腹痛癥狀，有6例出現(xiàn)胎心異常。本文孕足月瘢痕子宮產(chǎn)前發(fā)生子宮破裂早期準(zhǔn)確診斷得益于重視癥狀、體征及胎心的監(jiān)測(cè)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮破裂與前次剖宮產(chǎn)切口術(shù)式、時(shí)機(jī)，子宮切口縫合方式，有無(wú)影響切口愈合因素如低蛋白血癥、感染等有關(guān)。提醒臨床醫(yī)生必須詳細(xì)了解患者前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，篩查出子宮破裂高?；颊?。

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率上升、宮腔操作增多、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)人數(shù)增加、輔助生殖技術(shù)廣泛開(kāi)展，胎盤植入的發(fā)生呈上升趨勢(shì)[7]。穿透性胎盤植入導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。常伴有嚴(yán)重產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、感染，若診治不及時(shí)可危及產(chǎn)婦及胎兒生命。本文中2例孕引產(chǎn)病例發(fā)生子宮破裂均由于胎盤穿透性植入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤不能自娩，清宮及鉗夾胎盤后出現(xiàn)子宮破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，病例8嚴(yán)重失血性休克，且胎盤穿透性植入面積大，最終行次全子宮切除術(shù)。回顧病史，兩例患者均有多次清宮史，但引產(chǎn)前B超檢查未提示胎盤植入。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，孕10～15周可通過(guò)超聲診斷胎盤植入，胎盤與子宮界限不清、胎盤后血流信號(hào)豐富及肌層變薄等是孕早中期胎盤植入二維聲像圖的主要特點(diǎn)，但確診率僅有60%。隨著孕周增加，超聲診斷率增高，對(duì)于有多項(xiàng)胎盤植入高危因素的患者，在超聲不能檢出時(shí)，尤其胎盤位于子宮后壁者，增加磁共振檢查，可提高檢出率[9-10]。對(duì)于有胎盤植入高危因素患者不能盲目鉗夾胎盤，若陰道出血不多，可暫緩處理，待明確診斷后制定合理處理方案。

軟產(chǎn)道由子宮下段、子宮頸、陰道、盆底及會(huì)陰等軟組織組成彎曲通道。經(jīng)陰道分娩時(shí)軟產(chǎn)道是最容易發(fā)生撕裂的部位，嚴(yán)重累及子宮下段，致子宮破裂、闊韌帶血腫，損傷宮旁重要器官如膀胱、直腸等。病例10在臀位助產(chǎn)時(shí)，未充分堵臀，導(dǎo)致軟產(chǎn)道及宮口未充分?jǐn)U張，暴力臀牽引導(dǎo)致陰道后穹窿至子宮后壁下段撕裂，產(chǎn)后出血多達(dá)1200 ml。目前在很多設(shè)備完善的醫(yī)院，足月臀先露已成為擇期剖宮產(chǎn)的一項(xiàng)指征，臀位陰道助產(chǎn)技術(shù)得不到廣泛開(kāi)展，很多年輕的產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士缺失臀位助產(chǎn)技能。此例病例警醒我們產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中要嚴(yán)格掌握臀位助產(chǎn)手術(shù)指征和禁忌證，根據(jù)臀位分類不同選擇不同助產(chǎn)方法[11]。

挪威研究發(fā)現(xiàn)[12]，2000年后子宮破裂的發(fā)病率較前明顯增加，主要危險(xiǎn)因素包括催產(chǎn)素使用、剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮及前列腺素類藥物聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)。較多研究證實(shí)前列腺素是瘢痕子宮破裂的危險(xiǎn)因素[13]。本文病例6孕16周雙胎瘢痕子宮藥物引產(chǎn)過(guò)程中，不規(guī)范使用米索前列醇藥物引產(chǎn)致子宮破裂，提醒我們嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征，規(guī)范使用引產(chǎn)藥物，尤其對(duì)于有子宮破裂高危因素病例。

綜上所述，妊娠期子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦孕期加強(qiáng)管理，對(duì)于多次宮腔操作患者警惕胎盤植入可能，提高陰道助產(chǎn)水平，制定規(guī)范合理引產(chǎn)方案，最大程度降低子宮破裂發(fā)生。準(zhǔn)確診斷，及時(shí)搶救從而提高母兒生存率。