全身麻醉復(fù)合腰方肌阻滯對(duì)婦科腫瘤患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果和T淋巴細(xì)胞的影響*

高美玲，蔡強(qiáng)，蒙臣，李清，許先成

[1.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)麻醉科，十堰 442000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧 530000]

婦科腫瘤根治手術(shù)一般有范圍廣，創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，手術(shù)后免疫功能低下，住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。單純?nèi)砺樽憩F(xiàn)在仍作為此類手術(shù)的首選麻醉方式，但大劑量的靜脈麻醉藥物特別是阿片類藥物的使用有可能對(duì)胃腸道功能及免疫功能恢復(fù)不利[1]。

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)已應(yīng)用于下腹部手術(shù)，其中后入路較其他入路具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。為了減少患者圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，提高患者手術(shù)后舒適度，維護(hù)患者手術(shù)后免疫功能，縮短住院時(shí)間，2017年3月—2018年3月，筆者觀察全身麻醉復(fù)合QLB的方式對(duì)婦科腫瘤患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果和免疫功能的影響，以期為婦科腫瘤手術(shù)麻醉提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇十堰市太和醫(yī)院擬行擇期宮頸癌和卵巢癌根治術(shù)的患者80例，年齡35～66歲，體質(zhì)量42～75 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，免疫指標(biāo)正常，排除對(duì)局部麻醉藥、阿片類藥物過(guò)敏，穿刺部位感染，既往有阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物、免疫抑制藥、抗精神病類藥物使用史，酗酒或?yàn)E用其他藥物，語(yǔ)言溝通障礙者，穿刺部位有感染、腫瘤、神經(jīng)支配皮區(qū)感覺(jué)異常或交流困難者及體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg·(m2)-1的患者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，全身麻醉復(fù)合QLB組(A組，n=40)和單純?nèi)砺樽斫M(B組，n=40)。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)十堰市太和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況

組別年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kgASA分級(jí)ⅠⅡA組46.9±9.9159.3±10.161.1±11.21624B組45.1±12.7160.2±11.359.2±10.91327

1.2麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h[3]，均未術(shù)前用藥。入麻醉間后開放非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢靜脈通道，給予乳酸林格溶液，低流量經(jīng)鼻吸氧。監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，行動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和深靜脈測(cè)壓。清潔額部皮膚脫脂后，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值。 A組患者使用 M-Turbo便攜式超聲行雙側(cè)后路QLB?；颊呷?cè)臥位將凸陣低頻探頭(3～6 MHz)放置于髂嵴和肋緣之間橫向掃描，清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后將探頭向后方滑動(dòng)，于腹外斜肌下方、腹內(nèi)斜肌邊緣的橢圓形肌肉為腰方肌，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，由后向前進(jìn)針，穿刺針抵達(dá)腰方肌后點(diǎn)時(shí)注射0.9%氯化鈉溶液，確認(rèn)針尖位置后給予0.375%羅哌卡因20 mL，可見(jiàn)藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散表示注射成功。再側(cè)身做另一側(cè)的后路腰方肌阻滯，方法劑量同前。B組患者采用A組相同操作，確認(rèn)針尖位置后給予0.9%氯化鈉注射液20 mL，所有操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成，注射藥物的配置由同一名低年資醫(yī)師完成，不得告知操作者。手術(shù)后由不明分組的兩名住院醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪并收集資料，操作完成后兩組患者均采用快速誘導(dǎo)法麻醉：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙 泊 酚 2.5 mg·kg-1、羅 庫(kù) 溴 銨 0.6 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)，BIS值40～60時(shí)經(jīng)口置入ID=7.0～7.5的氣管導(dǎo)管進(jìn)行通氣，潮氣量(VT)8～12 mL·kg-1，通氣頻率12～20次·min-1，使用靜吸復(fù)合麻醉維持：吸入七氟烷，維持呼氣末氣體濃度約為肺泡內(nèi)最低有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)，持續(xù)輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，維持BIS值在40～60；羅庫(kù)溴銨0.3 mg·kg-1按需間斷追加，手術(shù)中若BP、HR波動(dòng)大于基礎(chǔ)值20%，則間斷給予舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL：50 μg)5 μg靜脈推注以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；所有患者術(shù)畢達(dá)到拔管條件時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，觀察生命體征平穩(wěn)，入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室觀察1 h，無(wú)不適后送返病房。手術(shù)后如疼痛程度評(píng)估[視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)>4]給予注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080045，規(guī)格：每瓶40 mg)20 mg靜脈滴注，觀察30 min后如果疼痛不能緩解，再次給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈滴注。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、用藥情況及鎮(zhèn)痛效果比較 A、B組手術(shù)時(shí)間分別為(70±18)，(72±14) min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者手術(shù)中舒芬太尼的總用量明顯少于B組(P<0.05)。A組補(bǔ)救用藥帕瑞昔布鈉的總用量少于B組，手術(shù)后首次補(bǔ)救用藥的時(shí)間晚于B組，手術(shù)后鎮(zhèn)痛總滿意度高于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。A組在手術(shù)后t0、t1、t2、t3時(shí)間點(diǎn)靜息 VAS評(píng)分明顯低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)中舒芬太尼和手術(shù)后帕瑞昔布鈉總用量比較

組別舒芬太尼/μg帕瑞昔布鈉/mg手術(shù)后首次鎮(zhèn)痛補(bǔ)救時(shí)間/min手術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度/%B組55.0±4.8135.0±27.1360.0±51.440.0A組35.0±5.2①40.0±12.5①659.0±40.5①90.0②

①與B組比較，t=17.87，20.13，28.90，P<0.05；②與B組比較，χ2=21.98，P<0.05。

①Compared with group B，t=17.87，20.13，28.90，P<0.05； ②Compared with group B，χ2=21.98，P<0.05.

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

組別t0t1t2t3B組2.5±0.53.3±0.64.1±2.14.1±1.1A組1.4±0.4①1.4±0.3①3.2±0.4①3.5±1.3①

①與B組比較，t=10.86，10.86，2.66，2.23，P<0.05。

①Compared with group B，t=10.86，10.86，2.66，2.23，P<0.05.

2.22組患者手術(shù)后不良反應(yīng)比較 A組手術(shù)后惡心嘔吐、眩暈的發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，A組初次排氣的時(shí)間明顯早于B組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)后不良反應(yīng)的比較

組別眩暈惡心嘔吐例第一次排氣時(shí)間/hB組121025.2±6.2A組2①3①10.3±2.1②

①與B組比較，χ2=8.65，4.50，P<0.05；②與B組比較，t=14.40，P<0.05。

①Compared with group B，χ2=8.65，4.50，P<0.05； ②Compared with group B，t=14.40，P<0.05.

表5 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者T淋巴細(xì)胞水平比較

組別與時(shí)間CD+3CD+4CD+8%CD+4/CD+8B組 t044.75±5.5141.73±4.1535.24±3.561.18±0.23 t145.68±5.8238.53±4.4133.82±4.721.13±0.10 t244.54±5.3341.35±3.8938.54±4.721.07±0.09 t346.83±4.9540.03±3.7235.55±3.771.12±0.11A組 t048.85±6.1045.21±6.2135.58±5.421.27±0.16 t152.21±7.03①42.32±5.73①34.09±3.831.24±0.16① t251.53±6.97①45.51±5.38①37.32±4.531.21±0.14① t354.36±7.26①45.80±6.81①36.75±5.811.24±0.15①

①與B組比較，t=4.53，5.04，5.42，3.32，3.96，4.70，3.69，5.32，4.08，P<0.05。

①Compared with group B，t=4.53，5.04，5.42，3.32，3.96，4.70，3.69，5.32，4.08，P<0.05.

3 討論

婦科根治手術(shù)損傷大，嚴(yán)重抑制免疫功能，麻醉消除后疼痛難忍，影響患者手術(shù)后恢復(fù)，如何解決這一系列問(wèn)題仍然是臨床難題。同時(shí)圍手術(shù)期常規(guī)全身麻醉使用足量的靜脈藥物，特別是阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但阿類藥物常伴有呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、免疫抑制等不良反應(yīng)[4]，不利于患者恢復(fù)。 隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，軀干神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分，常常復(fù)合全身麻醉運(yùn)用于圍手術(shù)期麻醉，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[5-7]，可能彌補(bǔ)傳統(tǒng)麻醉方式的不足。

QLB作為軀體神經(jīng)阻滯的一種方式，由于部位深，利用穿刺時(shí)針尖落空感來(lái)判斷穿刺位置風(fēng)險(xiǎn)較高，引起了臨床重視。近年來(lái)，在前路腰方肌阻滯(QL1)后又 提 出 了 QL2阻 滯[8]，即經(jīng)后路腰方肌阻滯，將局麻藥注射至腰方肌后側(cè)，由于在椎旁擴(kuò)散較好，故效果確切，且距離腹腔臟器較遠(yuǎn)，安全性較高，但國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道較少，已有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)、闌尾炎手術(shù)等手術(shù)復(fù)合麻醉或手術(shù)后鎮(zhèn)痛中獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，提高了臨床麻醉的質(zhì)量[5-7]。因此本研究通過(guò)觀察全身麻醉復(fù)合后路腰方肌阻滯的麻醉方式對(duì)婦科腫瘤根治術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果和免疫功能的影響，進(jìn)一步探討全身麻醉復(fù)合腰方肌后入路阻滯的臨床效果特別是對(duì)免疫功能的作用。

本研究顯示，全身麻醉復(fù)合QLB患者手術(shù)中使用舒芬太尼的總量明顯縮短，在手術(shù)后1，6，24，48 h的靜態(tài)VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)。手術(shù)后帕瑞昔布鈉使用量明顯減少，手術(shù)后首次鎮(zhèn)痛補(bǔ)救時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，這表明全身麻醉復(fù)合QLB對(duì)于婦科腫瘤根治術(shù)具有較好的手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果和手術(shù)后延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)的特點(diǎn)，這可能與QLB阻滯性質(zhì)有關(guān)，與相關(guān)研究相符[9]。

同時(shí)，全身麻醉復(fù)合QLB患者眩暈及惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)明顯減少，說(shuō)明QLB阻滯的胃腸道不良反應(yīng)率低，另一方面與減少阿片類的使用、規(guī)避阿片類胃腸道反應(yīng)有關(guān)，這與相關(guān)研究相符[6]。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合后入路QLB阻滯的麻醉方式對(duì)婦科腫瘤根治術(shù)患者具有良好的手術(shù)中和手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對(duì)免疫功能影響較小，安全性高，住院時(shí)間縮短，可用于臨床推廣。