青少年學(xué)生活動性肺結(jié)核臨床與CT影像特征分析

(1. 廣東省佛山市南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 佛山 528000；2. 廣東藥科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510006)

肺結(jié)核是我國重大傳染病之一，發(fā)病情況常排在甲、乙類傳染病前兩位。學(xué)生是一個肺結(jié)核的易感群體，在學(xué)校接觸時間長，接觸頻度高，一旦發(fā)生結(jié)核病疫情，如果處理不及時，極易引起爆發(fā)流行。近年來，全國各地在校學(xué)生結(jié)核病疫情呈上升趨勢。為防止肺結(jié)核在學(xué)校的傳播和蔓延，其有效方法是及時發(fā)現(xiàn)患病學(xué)生并做出準確的診斷。學(xué)生肺結(jié)核主要影像學(xué)診斷為X線胸片，但胸片密度分辨率低，常導(dǎo)致誤診、漏診；而多層螺旋CT(MSCT)分辨率高，可對結(jié)核病變細微特征作詳細評價，目前已成為國內(nèi)外診斷活動性肺結(jié)核的熱點[1-3]。本研究搜集39例新發(fā)活動性肺結(jié)核青少年學(xué)生及同期隨機抽取的78例新發(fā)活動性肺結(jié)核非學(xué)生成人群的臨床和影像學(xué)資料，并對病變部位、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀進行對照統(tǒng)計分析，以提高對青少年學(xué)生活動性肺結(jié)核的診斷正確率，避免漏診、誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015年1月—2018年12月在南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心登記確診為新發(fā)活動性肺結(jié)核的39例青少年學(xué)生為觀察對象，其中對象均來自佛山市南海區(qū)各學(xué)校的學(xué)生，該群體均為適齡在校就讀學(xué)生，其中男21例，女18例，男女之比為1.2∶1，年齡11～22歲，平均年齡(17.4±2.3)歲。同期隨機選取78例新發(fā)活動性肺結(jié)核非學(xué)生成人群為對照病例，其中男41例，女37例，男女之比為1.1∶1，年齡18～87歲，平均年齡(40.5±14.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 確診方法 參照《WS288-2017肺結(jié)核診斷》衛(wèi)生行業(yè)標準；兩組病例均行痰涂片、痰Xpert MTB/RIF檢測及痰固體培養(yǎng)。學(xué)生觀察組39例，痰涂片陽性7例，痰Xpert MTB/RIF檢測陽性19例，痰固體培養(yǎng)陽性14例，其中痰陰培養(yǎng)7例；非學(xué)生對照組78例，痰涂片陽性37例，痰Xpert MTB/RIF檢測陽性44例，痰固體培養(yǎng)陽性47例，其中痰陰培養(yǎng)12例；然而病原學(xué)診斷為陰性的病例中，經(jīng)6個月以上抗結(jié)核治療后，胸片示病灶均明顯吸收而確診。

1.2.2 檢查方法 采用佛山市南海區(qū)各人民醫(yī)院的多層螺旋CT對所有病例進行容積掃描，掃描范圍自肺尖至肺底的全肺，層厚5 mm，管電壓120～135 kV，自動管電流，重建層厚1.3～2 mm，圖像數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫。由2名具有影像診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師，通過影像工作站豐富同時閱片，觀察范圍從肺尖到肺底，逐一記錄肺結(jié)核的影像特征及特點。

1.2.3 肺結(jié)核影像表現(xiàn)及分布 主要活動性肺結(jié)核CT征象：①節(jié)段分布小葉中心結(jié)節(jié)影：CT表現(xiàn)為直徑2～10 mm的邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)影，呈節(jié)段性分布，伴或不伴分支線樣夾影。②樹芽征：直徑為2～4 mm的小葉中心結(jié)節(jié)影和分支線樣結(jié)構(gòu)。③小葉樣實變：直徑10～20 mm的邊緣模糊的實變陰影。④氣道壁增厚：CT表現(xiàn)為袖套征和軌道征，管壁厚度大于同級支氣管。⑤磨玻璃密度影：肺實變周圍、空洞或肺間質(zhì)病變區(qū)內(nèi)的片狀略高密度影，似磨玻璃密度，肺紋理不被掩蓋。⑥間質(zhì)改變：呈網(wǎng)狀和細線樣結(jié)構(gòu)影。⑦空洞性病變：包括厚壁、薄壁空洞及干酪性肺實變區(qū)的蟲蝕樣壞死空洞等。見圖1。病變區(qū)域劃分：肺結(jié)核病變好發(fā)部位兩肺上葉尖后段及下葉背段為Ⅰ區(qū)域；病變位于右肺中葉、左肺舌葉為Ⅱ區(qū)域；病變位于兩肺上葉前段或下葉各基底段為Ⅲ區(qū)域；兩肺病變分布較廣泛按肺葉超過或等于3個肺葉為多肺葉受累。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀、病史及檢出方式比較 學(xué)生組咳嗽、咯血發(fā)病率分別為28.21%、10.26%，低于非學(xué)生組78.21%、26.92%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊甙l(fā)現(xiàn)方式：健康檢查即主要指入職體檢、常規(guī)體檢、入學(xué)體檢、高考前體檢及密切接觸篩查體檢發(fā)現(xiàn)；因癥就診即出現(xiàn)臨床癥狀患者才去醫(yī)院就診而發(fā)現(xiàn)。學(xué)生觀察組數(shù)據(jù)中健康檢查27例(69.23%)，因癥檢查12例(30.77%)，非學(xué)生對照組數(shù)據(jù)中健康檢查10例(12.82%)，因癥檢查68例(87.18%)。

注：①節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征；②支氣管播散灶、小葉樣肺實變伴氣道壁增厚；③右下葉背段節(jié)段性肺實變；④葉性肺實變；⑤右上葉干酪性肺炎伴蟲蝕樣壞死空洞；⑥縱隔窗示右上葉干酪性肺炎伴蟲蝕樣壞死空洞；⑦右下葉背段空洞，內(nèi)外壁光滑，周圍支氣管播散；⑧右上葉支氣管黏液嵌塞

表1 學(xué)生與非學(xué)生新發(fā)活動性肺結(jié)核患者臨床癥狀及病史比較

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

2.2 兩組患者病變分布區(qū)域比較 非學(xué)生組病變分布區(qū)域在Ⅱ、Ⅲ及≥3個肺葉均高于學(xué)生組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肺結(jié)核好發(fā)部位Ⅰ區(qū)域上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者胸部CT影像學(xué)特征比較 學(xué)生觀察組薄壁空洞較非學(xué)生對照組常見且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，非學(xué)生對照組小葉樣肺實變、亞段及段性肺實變、葉性肺實變、網(wǎng)狀影和細線影、索條影、無壁空洞、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大均高于學(xué)生觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 學(xué)生與非學(xué)生活動性肺結(jié)核病變分布區(qū)域比較

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗

2.4 學(xué)生組中病原學(xué)陽性與陰性活動性肺結(jié)核多層螺旋CT征象對比 病原學(xué)陽性肺結(jié)核學(xué)生厚壁空洞、支氣管不均勻增厚伴管腔狹窄或閉塞、網(wǎng)狀影或細線影均高于病原學(xué)陰性肺結(jié)核學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而腫塊(>20 mm)低于病原學(xué)陰性肺結(jié)核學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi)伴發(fā)的CT征象比較 節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi)伴發(fā)的CT征象中網(wǎng)狀影征象檢出率在兩組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 學(xué)生與非學(xué)生活動性肺結(jié)核多層螺旋CT征象對比

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗

續(xù)表3 學(xué)生與非學(xué)生活動性肺結(jié)核多層螺旋CT征象對比

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗

表4 學(xué)生組病原學(xué)陽性與陰性活動性肺結(jié)核多層螺旋CT征象對比

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗

表5 學(xué)生與非學(xué)生活動性肺結(jié)核節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi)伴發(fā)的CT征象

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗

3 討論

在我國每年報告肺結(jié)核發(fā)病約100萬例，發(fā)病和死亡人數(shù)始終位居全國甲乙類傳染病的前列。在校學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率已占據(jù)了全人群報告的1/3[4]。學(xué)校是人口高度密集的場所，學(xué)生相互間接觸頻繁，一旦有學(xué)生患肺結(jié)核，如處理不及時，則容易在學(xué)生中傳播蔓延。近年來，全國各地在校學(xué)生結(jié)核病疫情呈上升趨勢[5-6]。而防止學(xué)校結(jié)核病疫情爆發(fā)的關(guān)鍵措施是實行疾病的二級預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時處理。目前學(xué)生肺結(jié)核的診斷主要是依賴于臨床表現(xiàn)、結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)及影像學(xué)診斷，而結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性率低，因此影像學(xué)檢查判斷肺結(jié)核活動性變得尤其重要。多層螺旋CT不僅可進行肺結(jié)核的初步篩查，且可發(fā)現(xiàn)許多細菌學(xué)陰性患者的結(jié)核病灶，且常起到查缺補漏的作用。隨著我國CT機的普及與大型設(shè)備檢查費用的降低，其將大量代替X線攝片，并在肺結(jié)核病防治中發(fā)揮更大的作用。

本研究對青少年學(xué)生與非學(xué)生人群新發(fā)活動性肺結(jié)核患者的一般臨床資料，如咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、肺結(jié)核密切接觸史及患者發(fā)現(xiàn)方式進行了對比分析。結(jié)果顯示青少年學(xué)生人群咳嗽及咯血癥狀方面相比非學(xué)生成人群比例明顯降低，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義，提示青少年學(xué)生人群肺結(jié)核癥狀相對社會人群不明顯，容易造成就診延遲，而延遲就診的學(xué)生可能成為傳染源引起校園結(jié)核病疫情擴散[7]。雖然學(xué)生肺結(jié)核臨床癥狀較為隱蔽，但日常肺結(jié)核防治措施實施中，癥狀篩查對于防止學(xué)校肺結(jié)核疫情的爆發(fā)仍然起著非常重要作用。本研究還對兩組患者發(fā)現(xiàn)方式進行了比較，發(fā)現(xiàn)學(xué)生人群數(shù)據(jù)中健康檢查27例(69.23%)，因癥檢查12例(30.77%)，非學(xué)生人群數(shù)據(jù)中健康檢查10例(12.82%)，因癥檢查68例(87.18%)。結(jié)果表明學(xué)生人群肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方式要依靠主動發(fā)現(xiàn)病人，做好發(fā)現(xiàn)病人的關(guān)口前移，因此在做好學(xué)校結(jié)核病防治工作中，應(yīng)尤為重視學(xué)生的健康檢查，實時監(jiān)測學(xué)校學(xué)生體檢結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核學(xué)生以防止疫情的爆發(fā)或流行[8-9]。

典型肺結(jié)核的好發(fā)部位系雙肺上葉尖后段、下葉背段是影像學(xué)診斷肺結(jié)核的一個重要因素，本研究兩組患者病變在Ⅰ區(qū)域均檢出率最高，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。學(xué)生組病變分布區(qū)域在Ⅱ、Ⅲ及≥3個肺葉明顯低于非學(xué)生組且均有顯著性差異，表明青少年學(xué)生肺結(jié)核病變位置較典型，分布范圍較局限，學(xué)生肺結(jié)核大多數(shù)是由于機體再次感染結(jié)核桿菌引起的繼發(fā)性肺結(jié)核，因此其好發(fā)部位與繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位相一致[10-11]。

據(jù)文獻報道毛玻璃密度影、節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)影、樹芽征、小葉樣實變、氣道壁增厚、空洞代表活動性肺結(jié)核滲出、經(jīng)氣道播散和干酪壞死病理變化，是肺結(jié)核活動性CT征象[12-15]。本研究學(xué)生與非學(xué)生兩組117例活動性肺結(jié)核患者共檢出呈節(jié)段性分布的小葉中心結(jié)節(jié)影(包括樹芽征)107例，總檢出率91.45%，是活動性肺結(jié)核最常見的CT征象，與有關(guān)文獻報道相符合[16-17]，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi)伴發(fā)的常見CT征象97例，學(xué)生及非學(xué)生分別為30例、67例，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，小葉樣肺實變是節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)區(qū)域最常見的CT征象，其次氣道壁增厚、網(wǎng)狀影或細狀影，小灶空洞最少見，網(wǎng)狀影在兩組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。小葉間隔增厚在多層螺旋CT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，其病理基礎(chǔ)是滲出性病灶的局部淋巴回流增加，小葉間隔內(nèi)的淋巴管擴張所致，是活動性肺結(jié)核的一種表現(xiàn)形式，主要位于肺小葉實變、空洞等滲出性病灶附近[18]?？斩词怯捎诮Y(jié)核干酪病灶經(jīng)支氣管引流排出所致，空洞內(nèi)結(jié)核桿菌數(shù)量眾多，極易通過咳嗽咳痰方式排出，進而通過空氣傳播傳染他人，薄壁空洞是空洞形成的早期，可以在短時間進展為浸潤性肺結(jié)核[19]，本研究結(jié)果示薄壁空洞在學(xué)生組較非學(xué)生組常見且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明有肺結(jié)核空洞學(xué)生可能是學(xué)校結(jié)核病疫情的主要傳染源。本研究還發(fā)現(xiàn)學(xué)生組小葉樣肺實變、亞段及段性肺實變、葉性肺實變、網(wǎng)狀影和細線影、索條影、無壁空洞、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大均低于非學(xué)生肺結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明學(xué)生肺結(jié)核影像表現(xiàn)較為單一，可能由于學(xué)生屬于青少年時期基礎(chǔ)疾病較少或肺結(jié)核類型較為單一所致。本研究進行了學(xué)生組中病原學(xué)陽性與陰性活動性肺結(jié)核多層螺旋CT征象對比，病原學(xué)陽性肺結(jié)核學(xué)生厚壁空洞、不均勻增厚伴管腔狹窄或閉塞、網(wǎng)狀影或細線影均高于病原學(xué)陰性肺結(jié)核學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而腫塊>20 mm低于病原學(xué)陰性肺結(jié)核學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明病原學(xué)陽性肺結(jié)核學(xué)生滲出、干酪病灶較病原學(xué)陰性顯著，而增殖、纖維病灶以病原學(xué)陰性較為常見。本次研究開展中，仍然存在一定不足，因所選取學(xué)生肺結(jié)核類型較為單一，以繼發(fā)性肺結(jié)核偏多且病例數(shù)量有限，因此，結(jié)論上會存在一定偏差，仍需在后續(xù)的深入研究中增加樣本的數(shù)量、擴大樣本來源的途徑，并作進一步的研究。對相關(guān)的結(jié)論有待進一步證實。

綜上所述，青少年學(xué)生人群肺結(jié)核相比較非學(xué)生人群肺結(jié)核，兩者在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定差異，青少年學(xué)生人群肺結(jié)核臨床癥狀相對非學(xué)生人群不明顯，因此需加強日常肺結(jié)核可疑癥狀的篩查。同時需要重視和加強日常體檢工作，病人發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移即主動發(fā)現(xiàn)病人。影像表現(xiàn)上青少年學(xué)生人群好發(fā)部位典型，病灶范圍較為局限，節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)影為最常見，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)時應(yīng)提示肺結(jié)核可能，以免漏診及誤診的發(fā)生。