鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎鼻息肉并發(fā)支氣管哮喘的臨床研究

邵長寶 郭雅寧 趙文娟 張瑞紅 李月梅 高寶玉

【摘 要】目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）結(jié)合藥物治療對慢性鼻-鼻竇炎（CRS）并發(fā)支氣管哮喘患者圍手術(shù)期及術(shù)后近期的療效。方法：在本院選擇22例CRS合并支氣管哮喘的患者，均接受ESS治療，并予以糖皮質(zhì)激素吸入和噴鼻、抗過敏等藥物治療，觀察該綜合治療方案對圍手術(shù)期支氣管哮喘急性發(fā)作的預(yù)防效果以及術(shù)后近期的CRS療效和支氣管哮喘療效。結(jié)果：22例圍手術(shù)期病情平穩(wěn)，1例診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。結(jié)論：應(yīng)充分認(rèn)識(shí)慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉與哮喘的密切關(guān)系，規(guī)范圍手術(shù)期處理，掌握哮喘急性發(fā)作時(shí)的處理原則。只要做好充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備，伴哮喘的鼻內(nèi)鏡手術(shù)是安全的、必要的，并可有良好的療效。部分患者可以治愈.

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡手術(shù);慢性鼻-鼻竇炎;支氣管哮喘;

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是一種由多種因素引起的慢性炎癥，病程時(shí)間長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，CRS在我國的發(fā)病率較高，約在5%～15%[1]。研究表明，CRS和支氣管哮喘均與變應(yīng)性反應(yīng)和氣道黏膜的高反應(yīng)性有關(guān)，二者經(jīng)常同時(shí)存在，且CRS的發(fā)生常常會(huì)加重支氣管哮喘的癥狀[2]。通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ESS），可有效改善CRS合并支氣管哮喘患者的鼻腔癥狀，并且對支氣管哮喘癥狀起到良好的治療作用。從而提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014-10-2017-11期間診斷為CRS行鼻內(nèi)鏡手術(shù)且伴支氣管哮喘的22例患者。根據(jù)1997?？跇?biāo)準(zhǔn)分類〔3〕，Ⅰ型1期4例，Ⅰ型2期4例，Ⅰ型3期4例，Ⅱ型1期3例，Ⅱ型2期3例，Ⅱ型3期2例，Ⅲ型2例。男13例，女9例;年齡21～56歲，平均45.1歲。鼻中隔偏曲10例，過敏性鼻炎8例。病程2個(gè)月～22年，平均5.6年;支氣管哮喘病程18d～46年，平均5.1年。半年內(nèi)發(fā)生哮喘發(fā)作10例，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘發(fā)作2例，1個(gè)月內(nèi)有哮喘發(fā)作3例。10例鼻部癥狀先于哮喘發(fā)生，12例同時(shí)發(fā)生，6例哮喘先于鼻部癥狀發(fā)生。2名患者有呼吸機(jī)輔助呼吸史，5名患者有超過1次鼻腔手術(shù)史。其中1次2例、2次2例、3次1例。

1.2 治療方法：本組患者均按照統(tǒng)一方案行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查、肺功能檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)等。均行Messerklinger內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)，氣管內(nèi)插管全身麻醉。圍手術(shù)期處理：①術(shù)前用藥：術(shù)前1周根據(jù)鼻部癥狀與哮喘發(fā)作情況開始使用沙美特羅氟替卡松或布

地奈德福莫特羅粉吸入以及鼻噴激素，控制欠佳者加用潑尼松或甲潑尼龍口服，使用抗生素控制呼吸道急性感染。②術(shù)中用藥：氣管插管之前吸入β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇，以防止支氣管痙攣，靜脈備用甲基潑尼松龍，以預(yù)防支氣管哮喘急性發(fā)作。③術(shù)后用藥：術(shù)后用地塞米松浸潤過的膨脹海綿填塞鼻腔，3d內(nèi)分次抽取出鼻腔填塞物。術(shù)后3d內(nèi)霧化吸入布地奈德混懸液，抗感染治療1周左右。術(shù)后第7天開始用生理鹽水沖洗鼻腔，每次沖洗完后局部糖皮質(zhì)激素噴鼻，至少持續(xù)到術(shù)后24周。出院后酌情使用潑尼松或甲潑尼龍，控制術(shù)腔黏膜炎癥。定期回醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔清理，直到竇腔黏膜上皮化。

2 結(jié)果

全部患者均成功完成手術(shù)。有5例局部麻醉患者在手術(shù)前因短暫的心理壓力和焦慮出現(xiàn)呼吸困難癥狀，給予精神安撫、吸氧后好轉(zhuǎn)，有3例局部麻醉患者在手術(shù)后發(fā)生急性哮喘發(fā)作，立即吸入·490·沙美特羅替卡松粉吸入劑，靜脈輸注多索茶堿0.2g，逐漸控制哮喘癥狀。全身麻醉患者在手術(shù)期間都沒有哮喘發(fā)作，氣道壓力沒有增加，術(shù)后安全拔管，共4名全身麻醉患者在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生不同程度的哮喘發(fā)作，對癥治療后緩解，術(shù)后1年隨訪有效率達(dá)92.3%。

3 討論

CRS合并支氣管哮喘患者在圍手術(shù)期可因多方面的因素導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，并且可能引起支氣管痙攣、過敏反應(yīng)、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前4周內(nèi)有支氣管哮喘發(fā)作史的患者風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。因此，對于近期有哮喘發(fā)作或急性呼吸道感染的患者應(yīng)在哮喘或感染控制后

再考慮手術(shù)。圍手術(shù)期以糖皮質(zhì)激素吸入和鼻噴、炎、抗過敏為主，鼻噴激素可有效控制鼻部和哮喘的癥狀，減小鼻息肉的體積，減小氣道反應(yīng)性，并且還能減少全身使用激素引起的并發(fā)癥，可為麻醉和手術(shù)提供良好的條件。支氣管哮喘是ESS術(shù)后復(fù)發(fā)率高的影響因素之一，ESS治療CRS伴支氣管哮喘的療效明顯不及單純CRS者。但Banoub等認(rèn)為合并支氣管哮與初次或再次ESS無明顯關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，ESS通過解除鼻腔鼻竇解剖的異常，消除鼻腔、鼻竇炎癥細(xì)胞長期浸潤，不僅可使CRS達(dá)到治愈，而且能改善支氣管癥狀，減少支氣管哮喘發(fā)作次數(shù)，降低抗哮喘藥物的用量。JamesA等采用藥物療法和ESS治療43例CRS伴支氣管哮喘患者，發(fā)現(xiàn)在鼻部癥狀改善的同時(shí)哮喘癥狀也得到改善。而古慶家等研究顯示，ESS對支氣管哮喘癥狀的控制無顯著效果。且術(shù)后用藥量減少，說明ESS對支氣管哮喘癥狀有一定的控制作用。關(guān)于ESS對肺功能的影響，劉永剛等認(rèn)為，ESS是有助于改善肺功能的。而本研究中患者術(shù)前均無肺通氣功能障礙，術(shù)后肺功能指標(biāo)無明顯變化，雖然無法證明ESS對肺功能的確切效果，但表明ESS不會(huì)使肺功能減低。由于不同研究樣本量、個(gè)體差異、病情嚴(yán)重程度及隨訪時(shí)間等差異，所得結(jié)果不盡一致，但總的來說，ESS對CRS鼻部癥狀的效果良好，且對支氣管哮喘控制水平有一定的作用。綜上所述，規(guī)范的ESS結(jié)合藥物治療可有效降低圍手術(shù)期支氣管哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，改善CRS鼻部癥狀，并對近期的哮喘控制有積極作用。

參考文獻(xiàn)

史劍波，陳楓虹.關(guān)注伴有支氣管哮喘的慢性鼻-鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（3）：235～240.

陳國靜，蔡曉嵐，李學(xué)忠，等.慢性鼻-鼻竇炎-鼻息肉伴哮喘患者鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期藥物治療[J].山東大學(xué)耳鼻喉學(xué)報(bào)，2015（3）：35～38.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華內(nèi)科雜志，2003，42（11）：817-822.

孟珣，張濤.慢性鼻-鼻竇炎與支氣管哮喘的相關(guān)性分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（5）：735～737.