超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)與短板

楊戟

在臨床上，胸科手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，故急性疼痛是患者術(shù)后的常見(jiàn)癥狀，其疼痛程度不一，若疼痛控制不當(dāng)有可能繼發(fā)肺炎、肺不張、肺栓塞等問(wèn)題，甚至有可能發(fā)展為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者日后生活質(zhì)量。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是胸科圍手術(shù)期管理中的重要內(nèi)容之一。以往，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是胸科圍手術(shù)期疼痛管理的常用手段，但近年由于外周神經(jīng)阻滯技術(shù)以及可視化超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步與推廣，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯成為了胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要手段。

什么是椎旁神經(jīng)阻滯

椎旁神經(jīng)阻滯主要是指在出椎間孔的脊神經(jīng)椎旁間隙注射局麻藥，以阻滯注射側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)功能，發(fā)揮同側(cè)軀體麻醉作用。與此同時(shí)，選擇性椎旁神經(jīng)阻滯可對(duì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生抑制作用，迅速阻止局部水腫或炎癥反應(yīng)，進(jìn)而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，起到一定的鎮(zhèn)痛作用，適用于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、胸部外傷疼痛或開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛等。然而，對(duì)于治療不合作、局部或全身感染、有凝血傾向、局麻藥過(guò)敏的患者禁止應(yīng)用此麻醉技術(shù)。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有哪些優(yōu)勢(shì)

近年隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯成為胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的首選方案。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯可讓臨床醫(yī)師清楚識(shí)別穿刺針、導(dǎo)管的位置、穿刺處周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)、局麻藥注入后擴(kuò)散狀況等，有助于保障麻醉的有效性。與此同時(shí)，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯還能夠有效提升一次穿刺成功率，改善神經(jīng)阻滯麻醉質(zhì)量，大大減輕了患者的痛苦，也可減少氣胸、肋間神經(jīng)血管受損等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故該技術(shù)具有效果好、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)于患者有哪些好處

胸科手術(shù)患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛成為常見(jiàn)的并發(fā)癥，疼痛較為劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且咳嗽深呼吸均會(huì)使痛感加劇，顯著增加患者痛苦，不利于術(shù)后康復(fù)。而超聲引導(dǎo)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便、成功率高、穿刺并發(fā)癥少，目前已有大量研究證實(shí)其在胸部手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)無(wú)不良影響，臨床應(yīng)用前景廣闊。而且超聲引導(dǎo)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯能夠保證胸科手術(shù)患者術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥物用量，且不良反應(yīng)少，有助于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

胸科手術(shù)后超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的有哪些短板

胸段椎旁神經(jīng)阻滯是經(jīng)脊神經(jīng)椎旁間隙注射相關(guān)局麻藥發(fā)揮麻醉作用，但人體的椎旁間隙類似于楔形形狀，結(jié)構(gòu)相對(duì)較小，且邊界不清，故在進(jìn)行該操作時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)置管困難、不能持續(xù)阻滯等問(wèn)題，影響麻醉效果。此外，胸段椎旁神經(jīng)阻滯若操作不當(dāng)，穿刺針誤刺入胸腔可能導(dǎo)致氣胸，或局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外間隙也有可能引起廣泛阻滯，致使患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制。當(dāng)然此麻醉技術(shù)對(duì)超聲設(shè)備性能要求也較高，臨床操作者需具有一定的超聲學(xué)知識(shí)和技能。

超聲引導(dǎo)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯的操作過(guò)程

①患者取側(cè)臥位，在患者背部尋找胸椎T5棘突，標(biāo)記C1、T5、T7。

②將線性4～10MHz超聲探頭垂直放在背部正交后正中線，超聲探頭mark點(diǎn)向外。

③往外側(cè)適度移動(dòng)超聲探頭，范圍約5厘米，將探頭mark點(diǎn)向足側(cè)旋轉(zhuǎn)調(diào)整，旨在尋找“山水征”，具體地說(shuō)胸膜類似“水”，橫突類似“山”。

④從超聲探頭的mark點(diǎn)處穿刺，進(jìn)針角度呈45°，緩慢前進(jìn)，待針尖在距離“山水征”交界0.5厘米處停止。

⑤將帶空氣的注射器接于針尾，先注入少量生理鹽水，在超聲圖像上確定穿刺是否正確，無(wú)誤后注入相應(yīng)的局麻藥，在超聲圖像上見(jiàn)胸膜被局麻藥往深面壓，類似于“退潮”現(xiàn)象，提示神經(jīng)阻滯成功。

總而言之，超聲引導(dǎo)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最新方式，其操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果理想，并發(fā)癥少，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)其早日康復(fù)。? 編輯：陌漓? yangsheng_moli@sina.com