影響重度新生兒缺氧缺血性腦病預后的LOGISTIC因素分析

翁海美，林明靜，周麗霞

(海南省人民醫(yī)院新生兒科，海南 ?？?570311)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指在圍產(chǎn)期出現(xiàn)新生兒窒息造成的腦缺氧缺血性損害，發(fā)病率在活產(chǎn)足月兒中占比1%～2%。其不僅是新生兒窒息的嚴重并發(fā)癥，而且可導致神經(jīng)發(fā)育障礙，重則出現(xiàn)腦癱或死亡，已引起臨床醫(yī)師及家屬的高度關(guān)注[1]。由于重度新生兒HIE病情相對嚴重，病死率高，且存活兒致殘率(腦癱、遺留神經(jīng)發(fā)育障礙等)較高，據(jù)文獻報道可高達55%～73%，預后相對差[2]。雖然目前臨床通過早期評估與治療干預能夠一定程度促進該類患兒預后改善，但有關(guān)研究[3]指出：影響重度新生兒HIE的預后因素較多，臨床治療干預仍缺乏針對性。當前已有研究報道新生兒HIE預后的危險因素，但針對重度新生兒HIE預后的影響因素研究尚少?；诖耍狙芯恐饕治鲇绊懼囟刃律鷥篐IE預后的臨床相關(guān)因素，以期為制定針對性治療干預措施、改善患兒預后提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年1月至2019年4月本院診治的重度HIE患兒134例為研究對象。納入標準：①HIE符合中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的新生兒HIE診斷標準，經(jīng)顱腦CT檢查確診，臨床分度為重度：昏迷、肌張力松軟或間歇性伸肌張力增高、反射消失、生后12h內(nèi)出現(xiàn)驚厥且可呈持續(xù)狀態(tài)、瞳孔不對稱或擴大并對光反射遲鈍；②母孕期體??；③無家族遺傳病史；④臨床資料完整。排除標準：①早產(chǎn)兒(胎齡<37周)；②先天性心肺疾?。虎鄞x性疾?。虎茈S訪6個月內(nèi)失訪病例。

1.2 治療方法:嚴格按照“三支持、二對癥”原則進行治療：維持血糖、血氣、血壓穩(wěn)定，控制驚厥、降顱壓。根據(jù)患兒具體情況及癥狀給予亞低溫治療或高壓氧治療。新生兒期后定期隨訪，必要時給予早期干預與康復治療：聽覺、視覺、爬行等刺激，語言聽力、智力等訓練，藥物干預為胞二磷膽堿、腦活素等。

1.3 研究方法:回顧性收集患兒臨床資料：性別、胎齡、出生體重、分娩方式、Apgar評分、臟器損傷情況、開始治療日齡、血清tau蛋白水平等?；純壕S訪6個月，無失訪病例，統(tǒng)計預后情況。預后判斷標準：①生命體征平穩(wěn)；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征均消失；③肌張力正常；④原始反射正常；⑤可正常進食母乳；⑥瞳孔對光反射正常。上述6項均符合的存活患兒視為預后良好，不符合、運動神經(jīng)發(fā)育異常、死亡患兒視為預后不良。根據(jù)預后情況將134例患兒分為預后良好組、預后不良組，進一步結(jié)合臨床資料分析影響重度HIE患兒預后的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 重度HIE患兒一般資料及預后情況:本研究134例重度HIE患兒中，男73例，女61例；胎齡37～41周，平均(39.25±5.84)周；出生體重2.54～4.21kg，平均(3.46±0.45)kg；分娩方式：剖宮產(chǎn)45例，陰道分娩89例。隨訪結(jié)果統(tǒng)計顯示，預后良好103例(76.87%)，預后不良31例(23.13%)。預后不良組中包括4例死亡，占比2.99%。

2.2 影響重度HIE患兒預后的單因素分析:單因素分析顯示，重度HIE預后良好組與預后不良組患兒的性別、胎齡、出生體重、分娩方式、1min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而5min Apgar評分、臟器損傷、開始治療日齡、血清tau蛋白水平比較中，預后不良組5min Apgar評分低于預后良好組，臟器損傷≥2個者占比高于預后良好組，開始治療日齡<48h占比低于預后良好組，血清tau蛋白≥8ng/L者占比高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響重度HIE患兒預后的單因素分析n(%)

表2 各因素行Logistic回歸分析的分類變量編碼

2.3 影響重度HIE患兒預后的多因素Logistic回歸分析:以重度HIE患兒“預后”為因變量(賦值：0=預后良好，1=預后不良)，以“5min Apgar評分、臟器損傷≥2個、開始治療日齡、血清tau蛋白水平”為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，5 min Apgar評分≤3分(OR=58.658，95% CI=6.984～492.682)、臟器損傷≥2個(OR=31.145，95% CI=3.522～275.415)、開始治療日齡≥48h(OR=33.747，95% CI=5.992～190.066)、血清tau蛋白≥8ng/L(OR=5.846，95% CI=1.372～24.918)是影響重度HIE患兒預后的危險因素(P<0.05)。見表2、3。

表3 影響重度HIE患兒預后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

新生兒HIE臨床表現(xiàn)為肢體張力改變、反射異常等，是新生兒期危害較大的疾病，尤其重度HIE多導致患兒運動神經(jīng)發(fā)育異常、死亡，存活兒可留有視聽障礙、腦癱、癲癇、共濟失調(diào)等嚴重后遺癥，加重社會和家庭負擔，影響我國整體人口素質(zhì)的提升。HIE發(fā)病機制復雜，影響因素眾多。據(jù)Abdelaziz等[4]研究報道，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程異常、羊水污染等均是新生兒HIE發(fā)病的危險因素。且資料顯示，重度HIE的核心發(fā)病機制與宮內(nèi)窘迫、新生兒缺氧等有關(guān)，而多種分子信號通路參與該機制的調(diào)節(jié)，進而影響患兒預后[5]。本研究隨訪6個月結(jié)果統(tǒng)計顯示，預后良好103例(76.87%)，預后不良31例(23.13%)，預后不良組中包括4例死亡，占比2.99%。提示重度HIE有較多患兒出現(xiàn)近期不良預后。因此，探尋影響重度HIE患兒預后的具體影響因素，為重度HIE患兒的早期針對性治療和及時干預提供依據(jù)，對臨床工作及該類患兒預后改善具有重要意義。

本研究單因素分析顯示，5min Apgar評分、臟器損傷、開始治療日齡、血tau蛋白水平與重度HIE患兒不良預后有關(guān)；而與性別、胎齡、出生體重、分娩方式、1 min Apgar評分無關(guān)。進一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，5 min Apgar評分≤3分(OR=58.658，95% CI=6.984～492.682)、臟器損傷≥2個(OR=31.145，95% CI=3.522～275.415)、開始治療日齡≥48h(OR=33.747，95% CI=5.992～190.066)、血tau蛋白≥8ng/L(OR=5.846，95% CI=1.372～24.918)是影響重度HIE患兒預后的危險因素。①Apgar評分：Apgar評分主要通過評估皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射情況判斷新生兒窒息狀況，普遍應用于臨床。相關(guān)研究表明，5min Apgar評分≤3分預示患兒重度窒息且存在并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、病死的風險。Apgar評分持續(xù)較低，提示窒息程度無明顯減輕，可引起低氧血癥、酸中毒，使得血液重新分布，重度患兒剩余堿、血糖等明顯異常，腦能量代謝衰竭，進而造成腦水腫、細胞損傷，重則死亡。該階段應及時進行復蘇治療，改善預后。②臟器損傷：相關(guān)資料顯示，重度HIE并發(fā)臟器功能損傷的幾率更高，腦、肺、心損傷發(fā)生率均可高于60%。另有研究表明，伴多臟器損傷的HIE患兒預后不良風險性更高[6]。而重度HIE病情、窒息程度相對重，可導致肝、腎、心、腦等不同程度損害，同時伴電解質(zhì)紊亂，易加重患兒機體負擔，造成不良預后。③開始治療日齡：Alsina等[7]研究報道，早期進行亞低溫等治療，可顯著降低重度HIE患兒病死率、致殘率，改善預后效果。新生兒大腦可塑性、代償功能較強，信號傳導快，若發(fā)病早期給予良性刺激能夠正向引導神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，促進腦功能代償適應，降低后遺癥發(fā)生率。且資料顯示，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在嬰兒出生后12h內(nèi)可出現(xiàn)，重度HIE患兒呈進行性加重，48h內(nèi)進行干預是關(guān)鍵，反之可能對預后不利[8]。這為本研究提供了依據(jù)。④血清tau蛋白：tau蛋白是微管相關(guān)蛋白，廣泛表達于神經(jīng)系統(tǒng)。重度HIE時可出現(xiàn)神經(jīng)元損傷，使得tau蛋白自神經(jīng)軸突大量釋放，引起血清tau蛋白水平異常增高。動物模型實驗表明，缺氧缺血性腦損傷大鼠皮質(zhì)、腦室周圍白質(zhì)神經(jīng)細胞凋亡和血清tau蛋白水平呈同向增加，tau蛋白可反映腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損害程度[9]。另有資料顯示，血清tau蛋白水平高的HIE患兒不良預后率高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率大；而重度HIE患兒血清tau蛋白表達顯著高于輕度、中度HIE患兒[10]。因此，密切監(jiān)測tau蛋白水平有助于提示重度HIE患兒預后，而關(guān)于如何調(diào)節(jié)tau蛋白水平以減輕其對重度HIE患兒預后的不利影響還有待進一步實驗明確。

綜上所述，5min Apgar評分≤3分、臟器損傷≥2個、開始治療日齡≥48h、血清tau蛋白≥8ng/L的重度HIE患兒發(fā)生預后不良的危險性更高，臨床應加強針對性監(jiān)護與及時干預。鑒于本研究樣本量不大，為單中心研究，可能影響結(jié)果普遍性，故今后有待進一步結(jié)合長期隨訪情況實施大樣本、多中心的研究檢驗。