血液透析與連續(xù)性血液凈化透析治療急性腎衰竭的療效及對患者毒素清除率和腎功能指標(biāo)的影響

王克坤，蒙緒君，韓 輝，何華妮，林子艷，王 捷

(1.海南省瓊海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 瓊海 571400 2.海南博鰲超級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571437 3.海南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 海口 570311 4.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 ?？?570102)

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是臨床常見的危重癥，患者因腎小球濾過率驟然或持續(xù)下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)廢物滯留，電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)少尿、腎小管壞死、高鉀血癥、代謝酸中毒等癥狀[1]。ARF發(fā)病較急，可發(fā)生于原本無腎臟疾病的患者，也可發(fā)生于病情穩(wěn)定的急性腎臟疾病患者，腎功能急劇下降導(dǎo)致各系統(tǒng)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的生命健康[2,3]。目前，臨床治療ARF主要通過血液透析，不同的血液透析模式的治療效果也存在差異，因而選擇一種適合患者的血液透析模式對治療ARF至關(guān)重要[4,5]。本研究主要探討間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)與連續(xù)性血液凈化透析(continuous blood purification，CBP)治療ARF的療效差異及對患者毒素清除率和腎功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年9月至2019年7月我院收治的96例ARF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡>18歲；③經(jīng)血常規(guī)、腎功能、腎臟B超檢查確診；④預(yù)計生存時間>1個月；⑤CBP治療治療超過24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并自身免疫性疾病；③有器官移植史者；④慢性腎功能不全；⑤凝血功能紊亂；⑥梗阻性ARF；⑦合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，瀕死狀態(tài)；⑧中途放棄治療者。通過隨機數(shù)字表進行簡單隨機化分組，將96例ARF患者分為CBP組和IHD組，各48例。CBP組年齡38～75歲，平均(62.69±7.75)歲；男性30例，女性18例；病因：急性胰腺炎11例，重癥感染感染8例，膿毒血癥13例，創(chuàng)傷或手術(shù)7例，多臟器功能障礙5例，急性腎功能不全4例。IHD組年齡39～75歲，平均(63.35±7.29)歲；男性31例，女性17例；病因：急性胰腺炎10例，重癥感染感染9例，膿毒血癥12例，創(chuàng)傷或手術(shù)8例，多臟器功能障礙6例，急性腎功能不全3例。兩組患者基線資料分布均衡(P>0.05)。

1.2 方法：兩組患者均給予抗感染、堿化尿液、腎臟保護、基礎(chǔ)支持等治療。CBP組行CBP治療，應(yīng)用BM25血液凈化儀(美國，百特)和F60血濾器(德國，費森尤斯)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，建立靜脈通路，選擇稀釋法，血流量為180～250mL/min，置換液為基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，前稀釋+后稀釋)5000mL/袋，流量控制在2.0～2.5L/h，治療時間8～12h/d；同時給予低分子肝素，首次用量為2500U，間隔4～6h追加1000U，對于手術(shù)后和有嚴(yán)重出血傾向患者，主張不使用抗凝劑，只需定時更換沖洗濾器即可，持續(xù)血液凈化直至患者病情好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)。IHD組行IHD治療，建立靜脈通路方法同CBP組，采用4008B透析機(德國，費森尤斯)，透析液流量為500mL/min，血流量為220～250mL/min，透析時間5～6h/次，3次/周；同時給予2500～5000U低分子肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)：①血氣指標(biāo)：記錄兩組患者治療前和治療后24h的心率、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。②腎功能指標(biāo)：采用全自動生化儀測定兩組治療前后尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血磷、血尿酸、β2-微球蛋白(β2-MG)水平；清除率為治療前后差值占治療前水平的百分比。③治療恢復(fù)情況：記錄兩組患者治療時間，采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評估兩組患者治療前后的健康狀況，評分越低表示健康狀況越好[7]。④不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)(插管部位感染、導(dǎo)管栓塞、消化道出血)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 血氣指標(biāo)：兩組治療前心率、SBP、DBP、SpO2比較無顯著差異(P>0.05)，治療后心率、SBP、DBP顯著降低(P<0.05)，SpO2顯著升高(P<0.05)，治療后各指標(biāo)數(shù)值及變化差值組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與IHD組比較，#P<0.05

2.2 腎功能指標(biāo)：兩組治療前BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后上述指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，但CBP組降低幅度大于IHD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與IHD組比較，#P<0.05

2.3 毒素清除率：CBP組BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG清除率顯著高于IHD組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組毒素清除率比較

2.4 治療恢復(fù)情況：CBP組治療時間短于IHD組(P<0.05)，兩組治療后APACHEⅡ評分均顯著降低，但CBP組降低幅度大于IHD組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療恢復(fù)情況比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 并發(fā)癥：CBP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于IHD組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

ARF是多器官功能衰竭中最常見的一種，一半以上的患者本身患有腎臟病、糖尿病、心血管疾病、高血壓等疾病，加速患者的腎功能損害[8,9]。血液透析技術(shù)已廣泛應(yīng)用于ARF的治療，將血液引流至體外透析儀中，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，從而清除體內(nèi)的代謝廢物，減少腎臟炎癥，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，同時還能清除患者體內(nèi)過多的水分，繼而起到代替腎臟功能的作用[10]。血液透析技術(shù)有多種模式，不同患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的透析模式，傳統(tǒng)的IHD具有操作簡單、方便等優(yōu)點，可改善高鉀血癥、氮質(zhì)血癥，但容易引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不方便在床旁進行，具有間歇性。

與IHD相比，CBP克服了“非生理性”治療的缺陷，其模仿腎小球的濾過原理，采用持續(xù)的操作方法，不僅能良好地清除溶質(zhì)和水分，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；還能有效維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)和腎灌注，減輕機體生理生化指標(biāo)的急劇變化，可應(yīng)用于容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、低血壓的患者；CBP在治療過程中還進行低體溫處理，更有利于腎功能和其他臟器功能的恢復(fù)。CBP最早是應(yīng)用于重癥ARF的治療，隨著該技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍越來越廣，已不僅僅局限于腎臟替代的范疇，在重型肝炎、急性胰腺炎、膿毒癥、多器官功能衰竭等危重病病患的急性搶救中發(fā)揮了IHD無法企及的作用。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG水平比較無顯著差異，治療后上述指標(biāo)均顯著降低，但CBP組降低幅度大于IHD組；進一步證實CBP在促進患者腎功能方面優(yōu)于IHD，與郭小芳[11]研究結(jié)果一致。

本研究中，CBP組BUN、Scr、血磷、血尿酸、β2-MG清除率顯著高于IHD組，說明CBP能最大限度地模擬腎臟對溶質(zhì)、水的清除模式，清除體內(nèi)毒素。BUN是小分子尿毒素的代表之一，在腎功能損害早期可維持在正常范圍，當(dāng)腎小球濾過率降低至正常的50%以下時才迅速升高。Scr是反映腎功能的指標(biāo)之一，腎功能不全時，Scr在體內(nèi)蓄積而成為毒素，其濃度變化主要由腎小球濾過能力決定，在腎功能損害較輕時一般不適感較輕，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐時，腎功能損害已較嚴(yán)重，Scr也明顯升高。磷細胞內(nèi)的主要離子，無機磷在體內(nèi)呈多室分布，血磷的清除不像BUN一樣呈直線型變化，而是在快速下降后穩(wěn)定在一個水平，對于血磷的清除CBP發(fā)揮更主要的作用。β2-MG是反映腎小球濾過功能的標(biāo)志物之一，其分子量較大，通過擴散清除效果較差，主要通過對流清除，CBP使用高通透性的濾器，增加透析時對β2-MG的清除。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CBP組治療時間短于IHD組，兩組治療后APACHEⅡ評分均顯著降低，但CBP組降低幅度大于IHD組，CBP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于IHD組；分析其原因可能是IHD對血液循環(huán)系統(tǒng)影響較大，不利于患者的康復(fù)，容易引起多種并發(fā)癥，而CBP的毒素清除率較高，同時還能提供良好的營養(yǎng)支持，更有助于患者免疫功能重建。

綜上所述，CBP能有效提高ARF患者的透析效果，提高毒素清除率，促進腎功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，是一種較為有效的治療手段。