新裝高壓蒸汽滅菌鍋發(fā)生大面積濕包的原因分析及預(yù)防策略

詹啟麗，葉嬌，劉浩

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院 （重慶 401120）

壓力蒸汽滅菌是醫(yī)療器械首選的滅菌方法，為了保證高壓蒸汽滅菌物品質(zhì)量，除物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)合格外，還必須使消毒包保持干燥。濕包一直是導(dǎo)致無菌器械消毒失敗的主要原因[1]。

濕包的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過1個(gè)滅菌周期和冷卻后，滅菌包的重量比滅菌前重3%。WS310新規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染與控制規(guī)范》中指出[2]：濕包即經(jīng)滅菌和冷卻后，肉眼可見包內(nèi)或包外存在潮濕、水珠等現(xiàn)象的滅菌包，即使物理檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)生物監(jiān)測(cè)都合格，濕包也應(yīng)視為滅菌失敗。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心不得發(fā)放濕包，應(yīng)對(duì)濕包現(xiàn)象進(jìn)行原因分析，對(duì)濕包的物品重新進(jìn)行包裝、滅菌。濕包破壞了通透性保障材料的生物屏障性能，使包裹內(nèi)外形成微生物滋生的連續(xù)性通道，容易使包裹內(nèi)的物品被二次污染。使用濕包會(huì)增加醫(yī)院感染的發(fā)生率，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全。濕包的出現(xiàn)不僅會(huì)增加相應(yīng)科室的工作量，還造成醫(yī)療材料的再次消耗，醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。濕包有時(shí)還會(huì)延誤手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者造成不可估計(jì)的傷害，所以，在工作中應(yīng)盡量避免出現(xiàn)濕包，減少濕包發(fā)生率。

1 事件回顧

我院消毒供應(yīng)中心于2019年9月新購置了1臺(tái)高壓蒸汽滅菌鍋。新鍋安裝完畢后，我科按照消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范要求做了3次微生物監(jiān)測(cè)，均合格，新鍋投入使用。正常使用1 d后，第2日晨新鍋B-D測(cè)試合格，但測(cè)試后，第1鍋物品滅菌結(jié)束時(shí)，開鍋發(fā)現(xiàn)鍋內(nèi)出現(xiàn)大量濕包，呈前后分布，界限明顯，鍋爐前2/3部分均為濕包。棉布包外包布明顯潮濕，觸之有水漬（圖1）。打開包，包內(nèi)物品有大量水珠（圖2）。而紙塑袋包裝的物品袋內(nèi)有積水現(xiàn)象（圖3）。冷卻30 min后，上述情況仍然存在?？拷仩t后壁的少量包則干燥無異常，沒有濕包現(xiàn)象。對(duì)該批次滅菌物品進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示生物監(jiān)測(cè)結(jié)果（-）無細(xì)菌生長(zhǎng)（圖4）。隨后請(qǐng)工程師維修，B-D測(cè)試均發(fā)生濕包情況，但B-D測(cè)試試紙變色均勻，顯示無異常（圖5）。

圖1 棉布包包外濕包情況

圖2 棉布包包內(nèi)物品濕包情況

圖3 紙塑袋物品濕包情況

圖4 生物監(jiān)測(cè)結(jié)果

圖5 B-D測(cè)試結(jié)果

2 問題處理

經(jīng)科室工作人員的分析和工程師的反復(fù)檢查測(cè)試，多處排查，最后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致濕包的原因是鍋爐夾層冷凝水排水故障，冷凝水排放口的過濾網(wǎng)被異物堵塞，異物清除后，釋放積聚的大量冷凝水，故障排除。隨后進(jìn)行B-D測(cè)試，重新滅菌物品，滅菌包物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)合格，無濕包的情況發(fā)生，高壓蒸汽滅菌鍋運(yùn)行正常，且在之后連續(xù)數(shù)天使用的過程中，未出現(xiàn)濕包的情況。

3 原因分析

發(fā)生濕包的原因一般包括包裝、裝載等問題[3-4]。器械包過重、器械包包裝過于緊密、包裝前器械未經(jīng)充分干燥，均可導(dǎo)致滅菌過程中汽化不完全，產(chǎn)生較多冷凝水，導(dǎo)致濕包發(fā)生；另外，若是裝載時(shí)器械包放在上層，滅菌過程中蒸汽接觸金屬器械產(chǎn)生大量冷凝水，當(dāng)這些冷凝水向下滑落打濕下層器械包時(shí)，也可導(dǎo)致濕包的發(fā)生。本案例中所有器械包都是按WS310.2-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[5]中的要求，器械經(jīng)充分的消毒干燥后才進(jìn)行包裝，每包器械放置在有孔的籃筐內(nèi)，用雙層棉布分2次包裝。每個(gè)器械包的重量＜7 kg，體積 ＜30 cm×30 cm×50 cm。裝載過程中由專業(yè)執(zhí)證的消毒員按規(guī)范裝載，敷料包放上層，器械包放下層，上層包距壓蒸汽滅菌鍋柜室頂＞7.5 cm，包與包之間的距離＞2.5 cm，且總裝載量也符合要求＜90%。

出現(xiàn)大量濕包，經(jīng)科室人員與工程師共同討論分析，考慮可能有3個(gè)原因：（1）蒸汽質(zhì)量不合格；（2）冷凝水排放問題；（3）設(shè)備故障。因兩臺(tái)高壓蒸汽滅菌鍋的蒸汽都是同一供氣來源，另一臺(tái)鍋爐運(yùn)行正常，無濕包發(fā)生，可排除蒸汽質(zhì)量不合格的情況。設(shè)備為新投入使用的高壓蒸汽滅菌鍋，在運(yùn)行過程中，B-D測(cè)試卡變色均勻，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)值（壓力、溫度、工作曲線圖等）正常，設(shè)備物理監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)指示卡變色均顯示正常，設(shè)備故障可排除。產(chǎn)生大量濕包的原因最終考慮為冷凝水排出故障。

經(jīng)工程師仔細(xì)檢查，最終發(fā)現(xiàn)，冷凝水排出口堵塞，冷凝水無法排出。高壓蒸汽滅菌鍋夾層的冷凝水不能排出，設(shè)備運(yùn)行過程中產(chǎn)生的冷凝水，隨高壓蒸汽滅菌鍋的運(yùn)行而越積越多，導(dǎo)致夾層向內(nèi)室注入的蒸汽含水量大，從而在滅菌過程中產(chǎn)生大量濕包。而高壓鍋的壓力上升，溫度可達(dá)到134 ℃的設(shè)定值，故設(shè)備物理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示正常，但因?yàn)橛筛邏哄亰A層進(jìn)入內(nèi)室的蒸汽含水量無法監(jiān)測(cè)，也無監(jiān)測(cè)指標(biāo)反映此項(xiàng)問題，故而出現(xiàn)大量濕包時(shí)，設(shè)備的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)顯示無異常?？紤]前幾次運(yùn)行正常，但在運(yùn)轉(zhuǎn)1 d后忽然出現(xiàn)故障的可能原因?yàn)椋盒碌母邏赫羝麥缇佋趧傔\(yùn)行時(shí)冷凝水排水正常，隨著高壓蒸汽滅菌鍋的使用，管道內(nèi)的異物被帶到冷凝水排放口的過濾網(wǎng)處（圖6），異物積少成多，最終完全堵死冷凝水排放口，冷凝水無法排出，越積越多，導(dǎo)致出現(xiàn)大面積濕包。

異物堵塞的原因可能是由于在舊鍋拆除過程中，一些異物進(jìn)入新鍋爐管道，也有可能是由于原有的舊管道使用時(shí)間過長(zhǎng)，在管道內(nèi)壁產(chǎn)生鐵銹或沉積物，在新鍋安裝過程中，由于焊接新舊管道，這些鐵銹或沉積物由于外力敲打、震動(dòng)而脫落，在新鍋爐運(yùn)行中被帶到夾層冷凝水排放口的過濾網(wǎng)處，由于異物的孔徑＞過濾網(wǎng)的孔徑，導(dǎo)致異物無法排除，積聚在過濾網(wǎng)上，堵塞過濾網(wǎng)，導(dǎo)致夾層冷凝水無法排出（圖7）。開始時(shí)，積水量少，新鍋可正常運(yùn)行，隨著使用次數(shù)的增加，冷凝水越積越多，最終導(dǎo)致大量濕包出現(xiàn)。

圖6 高壓蒸汽滅菌鍋冷凝水排放口

圖7 堵塞管道的異物

4 預(yù)防措施

（1）嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》包裝、裝載物品。物品的重量、體積符合《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》。物品滅菌后，卸載冷卻時(shí)間＞30 min。（2）使用合格的蒸汽，如果蒸汽質(zhì)量不合格，蒸汽中含有雜質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)過濾網(wǎng)堵塞的情況；蒸汽含水量大也會(huì)導(dǎo)致濕包出現(xiàn)。（3）輸送蒸汽的管道如果發(fā)生銹蝕的情況，應(yīng)更換管道，否則管道內(nèi)壁會(huì)產(chǎn)生固體物質(zhì)[1]，在蒸汽輸送的過程中易被運(yùn)送到過濾網(wǎng)，造成堵塞，影響冷凝水的排放。（4）定期檢查冷凝水排放口的過濾網(wǎng)，保證冷凝水排放通暢，預(yù)防堵塞的情況發(fā)生。（5）定期對(duì)高壓蒸汽滅菌鍋進(jìn)行清潔、維護(hù)和保養(yǎng)，使其運(yùn)轉(zhuǎn)正常。（6）在滅菌前，先排除管道內(nèi)的冷凝水，盡量徹底排除，排除時(shí)間可以控制在10 min以上[6]。

5 小結(jié)

濕包破壞了包裝材料的無菌屏障，容易使包內(nèi)的物品被二次污染。濕包會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，還會(huì)造成醫(yī)療資源、醫(yī)療材料的浪費(fèi)，有時(shí)還因濕包延誤患者的手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全。濕包發(fā)生的原因包括包裝、裝載、器械超重、包裝材料的特性、冷卻時(shí)間、高壓鍋性能等方面。相關(guān)科室及人員在消毒器械時(shí)，應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，定期維護(hù)消毒裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，從而降低濕包發(fā)生率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，保證滅菌包的滅菌質(zhì)量，防止醫(yī)院感染的發(fā)生，為患者的醫(yī)療安全保駕護(hù)航。