采用品管圈管理方法降低靜脈用藥集中調(diào)配中心調(diào)配藥品差錯(cuò)率的研究

張倩楠，裴藝芳，盛雅莉，倪 倩，譚 玲（北京醫(yī)院藥學(xué)部，國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730）

品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC）主要是指按照一定的活動(dòng)程序，運(yùn)用各種品管手法來解決工作現(xiàn)場(chǎng)或管理等方面所發(fā)生的問題，同時(shí)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，以PDCA 循環(huán)（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)）理論指導(dǎo)整體的管理活動(dòng)［1-2］。 目前，QCC 理論在醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要的持續(xù)提高工作質(zhì)量、減少差錯(cuò)的作用［3-6］。 靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）制定了詳細(xì)的管理制度及相關(guān)操作規(guī)程，管理、控制各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量［7］。 然而，梳理近4 年來北京醫(yī)院PIVAS 的用藥差錯(cuò)（medication errors，ME），發(fā)現(xiàn)存在ME 遺漏上報(bào)、未進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分類和未采取全面有效的措施等問題，導(dǎo)致相同的ME 長(zhǎng)期重復(fù)出現(xiàn)。 鑒于PIVAS 工作環(huán)節(jié)多、配制好的輸液直接供患者輸注的高風(fēng)險(xiǎn)工作特點(diǎn)，開展降低調(diào)配藥品差錯(cuò)率的管理活動(dòng)很有意義［7］。 本次QCC 管理活動(dòng)于2019 年3—7 月進(jìn)行，現(xiàn)將實(shí)施效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考相關(guān)文獻(xiàn)［8］，收集2019 年3 月的藥品調(diào)配差錯(cuò)件數(shù)作為QCC 活動(dòng)前的數(shù)據(jù)。 記錄ME，分為取藥錯(cuò)誤，擺藥錯(cuò)誤，藥品破損，標(biāo)簽錯(cuò)誤，配制錯(cuò)誤，分、合藥錯(cuò)誤，退藥錯(cuò)誤，上藥錯(cuò)誤和審方錯(cuò)誤等。 差錯(cuò)率＝差錯(cuò)組數(shù)／總調(diào)配醫(yī)囑組數(shù)×1 000‰；差錯(cuò)百分比＝差錯(cuò)組數(shù)／合計(jì)差錯(cuò)組數(shù)×100%。2019 年3 月，PIVAS 共調(diào)配醫(yī)囑為25 295 組，發(fā)生藥品調(diào)配差錯(cuò)組數(shù)279 件，差錯(cuò)率為11.03‰，見表1。

表1 QCC 活動(dòng)前PIVAS 藥品調(diào)配差錯(cuò)匯總Tab 1 Summary of errors on drug dispensing before QCC

1.2 方法

成立QCC，選定活動(dòng)主題，在自愿參與的原則下成立了PIVAS 品管圈。 成員共10 名，1 名主任藥師為輔導(dǎo)員，1 名副主任藥師為督導(dǎo)員，1 名主管藥師為圈長(zhǎng)，1 名藥師為圈密，其中6名藥師為圈員。 圈名叫“榮耀聯(lián)盟”，諧音“溶藥聯(lián)盟”，即沖配、溶解藥品，在PIVAS 無菌操作配制藥品是很重要的工作環(huán)節(jié)。在輔導(dǎo)員和督導(dǎo)員的帶領(lǐng)下，通過全員投票表決，在提出的主題中，選定降低PIVAS 調(diào)配差錯(cuò)率為本次活動(dòng)主題。 依據(jù)QCC活動(dòng)的步驟，逐項(xiàng)開展計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化的活動(dòng)項(xiàng)目［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擬定活動(dòng)計(jì)劃

通過甘特圖擬定QCC 活動(dòng)的計(jì)劃，全體圈員參與其中，以甘特圖繪制活動(dòng)計(jì)劃表，并將計(jì)劃表置于QCC 公告欄處，確定各步驟所使用的品管手法及負(fù)責(zé)人，見表2。 2019 年2 月選定主題，擬定好計(jì)劃；3 月把握現(xiàn)狀，填寫查檢表；4 月設(shè)定目標(biāo)，查找原因，制定和實(shí)施對(duì)策；5 月實(shí)施對(duì)策；6 月確認(rèn)效果。 由圈長(zhǎng)控制、管理活動(dòng)進(jìn)度，定期組織開展QCC 會(huì)議，與圈員討論、交流，解決問題。

2.2 調(diào)配差錯(cuò)率目標(biāo)的確定

繪制柏拉圖，取藥錯(cuò)誤、擺藥錯(cuò)誤和藥品破損的差錯(cuò)組數(shù)占總差錯(cuò)組數(shù)的80.29%，依照“80／20 法則”，選定上述3 個(gè)差錯(cuò)作為本次QCC 活動(dòng)的改進(jìn)項(xiàng)目，見圖1。 調(diào)配差錯(cuò)率的改善目標(biāo)值：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值-改善值＝現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力＝6.51‰。

圖1 QCC 活動(dòng)前PIVAS 調(diào)配差錯(cuò)的柏拉圖Fig 1 Pareto Diagram of errors on drug dispensing before QCC

2.3 查找原因，明確主要原因

QCC 活動(dòng)計(jì)劃的甘特圖總體情況見表2。 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、特性要因圖的方法［10］，全體圈員群策群力，分別從人員、管理、環(huán)境、軟件和物品5 個(gè)方面開始查找分析取藥錯(cuò)誤、擺藥錯(cuò)誤和藥品破損的原因，分別見圖2—4。 通過主要原因分析，得出工作流程簡(jiǎn)單、工作模式不合理、責(zé)任心不強(qiáng)及培訓(xùn)不到位是產(chǎn)生差錯(cuò)的主要原因，見表3。

表2 QCC 活動(dòng)計(jì)劃的甘特圖總體情況Tab 2 Gantt chart of QCC activity

2.4 制定和實(shí)施對(duì)策

針對(duì)查找出的主因，通過舉手表決的方式，選用可行的對(duì)策，運(yùn)用PDCA 循環(huán)理論，實(shí)施執(zhí)行。

2.4.1 針對(duì)主因工作流程簡(jiǎn)單實(shí)施對(duì)策：（1）計(jì)劃階段。 制定了具體的對(duì)策，包括零支安瓿的打包藥應(yīng)有包裝；成品輸液出倉，應(yīng)“一藥一筐”；確認(rèn)打包藥的拿藥簽字流程；相似藥品相應(yīng)的貨位調(diào)整。 （2）實(shí)施階段。 明確實(shí)施負(fù)責(zé)人，于5 月第1 周實(shí)施完成。 （3）效果確認(rèn)階段。 全體人員均知曉并且按照新的要求操作，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，熟練掌握，并考核。 （4）對(duì)策

處置階段。 納入本部門2019 年新增的流程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2.4.2 對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)的實(shí)施對(duì)策：（1）計(jì)劃階段。 制定了具體的對(duì)策，包括落實(shí)崗位職責(zé)、定期頭腦風(fēng)暴的方式座談。（2）實(shí)施階段。 明確實(shí)施負(fù)責(zé)人，于5 月第1、2 周實(shí)施完成。（3）效果確認(rèn)階段。 定期的座談與學(xué)習(xí)增加了相互溝通與反饋問題的機(jī)會(huì)，不斷強(qiáng)化崗位職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的問題，加強(qiáng)責(zé)任心。 （4）對(duì)策處置階段。 將定期的學(xué)習(xí)和明確職責(zé)納入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及制度。

圖2 取藥錯(cuò)誤要因分析Fig 2 Reasons for drug taking errors

圖3 擺藥錯(cuò)誤要因分析Fig 3 Reasons for drug putting errors

表3 調(diào)配差錯(cuò)的主要原因分析Tab 3 Main reasons for error of drug dispensing

2.4.3 針對(duì)工作模式不合理實(shí)施對(duì)策：（1）計(jì)劃階段。 制定了具體的對(duì)策，包括按照藥品品種進(jìn)行配制、啟用配制設(shè)備和明確貼簽機(jī)、分揀機(jī)的使用操作方法。 （2）實(shí)施階段。 明確實(shí)施負(fù)責(zé)人，于5 月第3、4 周實(shí)施完成。 （3）效果確認(rèn)階段。 實(shí)施品種集中配制，節(jié)約配制耗材，大大減少了配制差錯(cuò)，提高了配制效率；建立微信群，及時(shí)分享儀器設(shè)備問題及解決方案。（4）對(duì)策處置階段。 實(shí)施新的工作模式，修訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及制度中工作模式相關(guān)部分。

2.4.4 針對(duì)培訓(xùn)不到位實(shí)施對(duì)策：（1）計(jì)劃階段。 制定了具體的對(duì)策，包括反復(fù)加強(qiáng)對(duì)最易出錯(cuò)的形似音似藥品的學(xué)習(xí)、熟練使用醫(yī)院信息系統(tǒng)及PIVAS 軟件系統(tǒng)、完善設(shè)備的使用、病房咨詢問題如何解答、定期差錯(cuò)分享以及非整支藥物使用劑量的計(jì)算問題等相關(guān)培訓(xùn)，制訂制度培訓(xùn)表，定期開展。（2）實(shí)施階段。 明確實(shí)施負(fù)責(zé)人，于5 月第3、4 周實(shí)施完成。（3）效果確認(rèn)階段。 按照培訓(xùn)的課表，按時(shí)培訓(xùn)，人員的學(xué)習(xí)熱情高漲，解決了實(shí)際工作的問題，提高了工作操作的熟練度。（4）對(duì)策處置階段。 在不斷更新培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期堅(jiān)持按時(shí)培訓(xùn)。

圖4 藥品破損要因分析Fig 4 Reasons on drug damage errors

2.5 調(diào)配差錯(cuò)率、目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率

通過3 個(gè)月的QCC 管理的運(yùn)行，2019 年6 月PIVAS 調(diào)配藥品差錯(cuò)率降至5.69‰，低于目標(biāo)改善值6.51‰；4 月、5 月和6 月的調(diào)配藥品差錯(cuò)率與QCC 管理前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。 目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后-改善前）／（目標(biāo)值-改善前）×100%＝118.14%；進(jìn)步率＝（改善前-改善后）／改善前×100%＝48.41%。

表4 QCC 活動(dòng)前后PIVAS 調(diào)配藥品差錯(cuò)率比較Tab 4 Comparison of error rate of drug dispensing before and after QCC

2.6 其他成果

依據(jù)對(duì)待4 個(gè)主因分別采用的有效措施，通過QCC 會(huì)議全體圈員的討論，最終PIVAS 新增了5 項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，包括PIVAS 下送藥品調(diào)配，按品種集中調(diào)配，配制設(shè)備類、貼簽機(jī)及分揀機(jī)的使用操作規(guī)程；修訂了2 項(xiàng)工作制度，其中包括配置設(shè)備類、貼簽機(jī)及分揀機(jī)中的工作模式與工作制度［11］。QCC 活動(dòng)3 個(gè)月后，設(shè)置最高分和最低分，計(jì)算平均分［12］。 結(jié)果顯示，圈員們?cè)跍贤ㄅ浜?、解決問題能力、凝聚力、責(zé)任感、積極性、愉悅感、和諧度和品管手法等方面的評(píng)分都明顯提高，見圖5。

3 討論

圖5 QCC 活動(dòng)后的雷達(dá)圖Fig 5 Radar diagram after QCC

通過實(shí)施QCC 管理方法，特別是采用甘特圖、柏拉圖和主要原因分析圖等直觀有效的方法，保障PDCA 循環(huán)理論的有效運(yùn)行［13］；以及定期召開QCC 會(huì)議，對(duì)管理活動(dòng)出現(xiàn)的各類問題、應(yīng)對(duì)策略及管理方法的學(xué)習(xí)等方面進(jìn)行討論、總結(jié)，明確崗位職責(zé)并不斷進(jìn)行全員培訓(xùn)，最終在降低PIVAS 的調(diào)配藥品差錯(cuò)率方面取得了顯著成效［13-14］。 同時(shí)，優(yōu)化PIVAS 工作模式，增加并完善PIVAS 的管理制度和操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)PIVAS 信息化的操作手段，減少了人工的勞動(dòng)強(qiáng)度和差錯(cuò)，建立了PIVAS 全流程閉環(huán)管理平臺(tái)［15］。 最終在完善相關(guān)操作規(guī)程和制度的同時(shí)，鞏固了本次QCC 活動(dòng)的成果，并在之后的工作中加強(qiáng)執(zhí)行，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和和諧度［16］。

本次QCC 活動(dòng)中，圈員們經(jīng)驗(yàn)不足，將調(diào)配藥品差錯(cuò)率的目標(biāo)改善值定得較高；尚有一些差錯(cuò)問題沒有納入這次的QCC 活動(dòng)之中，這些差錯(cuò)的原因及實(shí)施對(duì)策沒有具體分析；另外，原因分析中，尚有一些非主要原因沒有實(shí)施對(duì)策分析。 因此，QCC 活動(dòng)后，調(diào)配藥品差錯(cuò)依然存在，可進(jìn)行下一次的QCC 活動(dòng)，進(jìn)一步減少或避免調(diào)配藥品差錯(cuò)。 實(shí)踐證明，QCC活動(dòng)在降低PIVAS 調(diào)配藥品差錯(cuò)率方面效果顯著，值得推廣。