新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥學服務模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)院醫(yī)保藥品費用支出的影響Δ

董 杰，李海萍，尹玉磊，崔 巖，李 雯，王 凱，修青永（.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，北京0600；.北京市大興區(qū)婦幼保健院兒科，北京 0600）

2009 年，國務院啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。 在改革的進程中，作為防治疾病物質(zhì)基礎的藥品和藥學部門成為了撬動改革的關(guān)鍵點。 新醫(yī)改帶來的醫(yī)藥分開、醫(yī)保支付方式改革等政策，使醫(yī)院藥學部門由多年的利益中心向成本中心轉(zhuǎn)變，改變了醫(yī)院藥學的服務理念與服務范圍，對于藥師服務轉(zhuǎn)型與發(fā)展提出了新的要求。 隨著目前醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的來臨，醫(yī)院藥學服務模式不僅要由原先的藥品供應型向技術(shù)服務型轉(zhuǎn)變，還要結(jié)合信息化手段，對其進行整改和優(yōu)化，才能迎接新醫(yī)改的浪潮［1］。 如何應對新形勢下的挑戰(zhàn)，探索與創(chuàng)新我國醫(yī)院藥學服務模式，激活藥師隊伍的工作熱情，使其成為醫(yī)院用藥管理的核心力量，成為值得關(guān)注和探討的問題。 隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進，補償機制的變革使醫(yī)院對藥劑科的要求轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ厢t(yī)療、合理用藥。 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥劑科通過合理用藥動態(tài)監(jiān)測預警，協(xié)助醫(yī)院將合理用藥指標納入科室績效管理，使臨床科室更加注重臨床用藥的合理性，降低了患者用藥負擔，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2015 年4 月至2019 年3 月我院藥品使用數(shù)據(jù)，即2017 年4 月實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前后的藥品數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院總藥品收入、門診藥品收入、住院藥品收入、門診次均藥品費用、住院次均藥品費用、全院藥占比、門診藥占比和住院藥占比等。

1.2 方法

醫(yī)藥分開綜合改革以來，我院藥學服務做出如下轉(zhuǎn)變：醫(yī)院藥師人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式加快服務信息共享，借力現(xiàn)代信息技術(shù)，實行全樣本處方點評，充分發(fā)揮藥師作用強化臨床藥學服務，狠抓合理用藥管理，改善患者治療效果，嚴格藥品采購制度，開展藥品集中配送，提高病區(qū)服務效率。 以2017 年4 月北京市醫(yī)藥分開綜合改革為時間分界線，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，比較實施改革前后我院醫(yī)保藥品費用支出情況及患者藥品費用負擔情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件，首先對來自正態(tài)總體的實施改革前后各24 個月的藥占比進行獨立樣本t檢驗，通過F檢驗得出概率，再經(jīng)t檢驗得出概率，檢驗實施改革前后藥占比的差異是否存在統(tǒng)計學意義。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施改革前后醫(yī)保藥品費用支出情況

實施改革前后我院藥占比統(tǒng)計量見表1；實施改革前后我院藥占比獨立樣本檢驗見表2。 由表2 可見，通過F檢驗，得出概率P＝0.967＞0.05，即認為兩總體方差相等，再經(jīng)t檢驗，得出概率P＝0.000＜0.05，因此，實施改革前后我院藥占比的差異存在統(tǒng)計學意義。

表1 實施改革前后我院藥占比統(tǒng)計量Tab 1 Statistics of medicine proportion in our hospital before and after the implementation of reform

表2 實施改革前后我院藥占比獨立樣本檢驗Tab 2 Independent sample test of medicine proportion in our hospital before and after the implementation of reform

分別比較實施改革前的2015 年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月與實施改革后的2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)雖然醫(yī)院總收入不斷升高，但藥品收入在不斷降低。 我院藥占比由實施改革前的約50%降至實施改革后的約30%，基本實現(xiàn)了北京市醫(yī)藥分開綜合改革對藥占比的要求（30%），門診和住院藥占比也維持在一個合理的水平，醫(yī)院合理用藥水平提高，醫(yī)院總體藥占比降低，見表3。 同時，通過不斷進行處方點評、分析和反饋處方的工作流程，我院處方合理率也穩(wěn)步提升，目前基本維持在約98%。

表3 實施改革前（2015 年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月）、實施改革后（2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月）我院各項數(shù)據(jù)Tab 3 Various data of before reform（Apr.2015 to Mar.2016，Apr. 2016 to Mar. 2017） and after reform （Apr. 2017 to Mar. 2018， Apr. 2018 to Mar. 2019） in our hospital

2.2 實施改革前后患者藥品費用負擔情況

通過藥劑科全體藥師的不懈努力，我院藥品費用逐年降低，藥品采購貨比三家，在質(zhì)量一致的前提下，選取最便宜的供貨商，藥品采購額由6 億元降至4.5 億元，為醫(yī)院其他醫(yī)療收費騰出了醫(yī)保費用空間，減少了患者的用藥負擔。 實施改革前后我院各季度次均藥品費用變化趨勢見圖1。 從2015 年4 月至2019 年3 月，我院門診和住院次均藥品費用基本上呈逐年降低趨勢，門診次均藥品費用從184 元降至目前的147 元，降低了20.11%；住院次均藥品費用從4 600 元降至目前的3 489 元，降低了24.15%，并呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的趨勢。

圖1 實施改革前后我院各季度次均藥品費用變化趨勢Fig 1 Variation trend of average drugs cost in each quarter before and after the implementation of reform

3 討論

3.1 醫(yī)保藥品費用支出情況

為降低醫(yī)保藥品費用支出，我院藥學人員的結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，具體表現(xiàn)在臨床藥師、門診咨詢藥師等崗位的人員占比增加［2］。 目前，藥劑科共培養(yǎng)具有臨床藥師資質(zhì)人員10 名，2018 年擴充了5 名專職臨床藥師，分別參與我院重癥監(jiān)護病房、呼吸科、腫瘤科、內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科日常查房及臨床合理用藥工作。 臨床藥師在藥學服務中主動作為，發(fā)揮藥學特長，從協(xié)助臨床用藥逐步發(fā)展為指導臨床合理用藥，改變醫(yī)患不合理用藥習慣，通過深入臨床走近醫(yī)護，幫助醫(yī)院合理控制藥品成本，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量。 門診藥師主動干預超療程、超劑量、超適應證或無適應證用藥等，減少不合理用藥導致的藥占比升高，構(gòu)建友好共贏的醫(yī)療環(huán)境。

我院狠抓合理用藥管理，改善患者治療效果，于2018 年底上線合理用藥管理軟件，使處方點評與醫(yī)囑審核相結(jié)合，變事后分析為事前干預，通過信息化手段實現(xiàn)全處方實時審核，有效提高了審方工作效率，顯著提升了處方合理率，大限度攔截了用藥錯誤和用藥風險，保證了患者用藥安全［3］。 同時，利用信息系統(tǒng)對臨床用藥進行權(quán)限管理，如抗菌藥物嚴格執(zhí)行分級管理，特殊使用級抗菌藥物實行會診制度和審批制度，輔助用藥實行限量及限科室使用，?？朴盟帉嵭袑？漆t(yī)師權(quán)限限制，對重復掛號開藥和分解處方開藥等情況進行控制［4］。 其次，重視對醫(yī)師用藥觀念的引導，使其樹立“合理用藥”的觀念，按照安全、高效、經(jīng)濟和實用的原則用藥［5］；藥劑科根據(jù)各臨床科室的用藥情況制定合理的用藥指標，將控制藥占比全面納入醫(yī)院績效考核，將藥占比的完成情況與科室績效全面掛鉤。

嚴格藥品采購制度，提高患者用藥安全性。 藥品費用過快增長是由多種原因造成的，新藥的購入就是其中一個關(guān)鍵影響因素［6］。 因此，我院嚴格藥品采購制度，會對所有要引進的新藥的價格、作用、用法和先進性與同類品種進行比較，經(jīng)過藥事管理委員會討論通過后才可引進。 同時，嚴格控制抗菌藥物的使用，對高級別、高價格抗菌藥物限量采購，對輔助用藥、中成藥和中藥注射劑的管理也實行限量采購。

開展藥品集中配送，提高病區(qū)服務效率。 為全面提升醫(yī)院的服務能力，配合醫(yī)院搞好優(yōu)質(zhì)護理服務工作，全面貫徹醫(yī)院“一切以患者為中心”“全方位服務臨床”的服務理念，更好地減少護理人員的勞動強度，控制服務成本，我院啟動了支持優(yōu)質(zhì)護理服務，開展藥品集中配送工作，安排專職配送人員為各病區(qū)的長期醫(yī)囑藥品進行配送。 此項工作可確保我院31 個病區(qū)藥品配送需求，開展的“送藥到臨床科室”的新服務至少可以減少30 余名護理人員，為醫(yī)院節(jié)約更多成本支出，提高醫(yī)務人員的工作效率，使其有更多的時間回歸患者。

我院藥學服務模式不斷轉(zhuǎn)變，分別對比實施改革前的2015年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月與實施改革后的2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)院總收入不斷升高，但藥品收入在不斷降低。我院藥占比由實施改革前的約50%降至實施改革后的約30%，基本實現(xiàn)了北京市醫(yī)藥分開綜合改革對藥占比控制在30%的要求，門診和住院藥占比也維持在一個合理的水平，提高了醫(yī)院合理用藥水平，極大降低了醫(yī)院醫(yī)保藥品費用支出。

3.2 患者藥品費用負擔情況

在藥品“零加成”政策之后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面被徹底改變，醫(yī)院、藥學人員與藥品的經(jīng)濟關(guān)系被削弱［7］。 同時，醫(yī)?？傤~預付制度的逐步推進和疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）付費制度的全面推開，對醫(yī)師醫(yī)療行為、醫(yī)院收入產(chǎn)生了巨大的影響，也讓醫(yī)院藥師在成本控制方面有了新的價值體現(xiàn)。 藥品消耗醫(yī)保定額費用卻不帶來收益，成為醫(yī)院的運營成本，醫(yī)院運營不能再單純依靠增加藥品收入求效益，必須創(chuàng)新藥事管理方式，堅持合理診療，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，提高服務效率，降低藥費成本，健全醫(yī)療行為激勵約束機制和醫(yī)療費用控制機制［8］。

面對新的醫(yī)改形勢，在患者和醫(yī)院對高質(zhì)量藥學服務需求旺盛之時，我院依照國家和北京市的醫(yī)改政策要求，不斷探索新形勢下的醫(yī)院藥學發(fā)展路徑，延伸藥學服務內(nèi)涵，持續(xù)推進藥事管理工作在醫(yī)改中的重要作用，以促進患者合理用藥為工作重點，為提高藥學服務水平和質(zhì)量而努力。

自2014 年起，借助醫(yī)院信息管理手段，我院藥劑科就開始探索全樣本處方點評工作，開展全方位藥品使用動態(tài)監(jiān)控，并在實踐中不斷細化和完善。 以降低藥占比為契機，結(jié)合我院實際情況，推出了大處方管理制度，規(guī)定門（急）診處方口服藥費用＞300 元或門（急）診處方注射劑費用＞400 元的處方即被判定為大處方（不包括中藥飲片處方），對符合大處方規(guī)定的處方及醫(yī)囑進行重點監(jiān)測，每日匯總和公示。 同時，推出了中藥處方點評管理制度，明確規(guī)定西醫(yī)師開具的處方中中成藥不能超過2 種［9］。 藥劑科每月匯總?cè)焊髋R床科室主要用藥問題，同臨床科室進行反饋溝通。 處方合理率作為考核指標，被納入科室績效管理體系，對于存在典型不合理用藥問題的科室及個人，醫(yī)院給予相應的經(jīng)濟及行政處罰。

充分發(fā)揮藥師作用，強化臨床藥學服務。 臨床藥師主動服務于臨床，每日參加所負責臨床科室的查房工作，關(guān)注患者的臨床診斷、用藥情況、療效情況和特殊藥品使用情況等，在查房過程中積極與臨床醫(yī)師和患者進行溝通，記錄患者的病情變化及用藥情況，利用藥學專業(yè)知識為臨床提供合理用藥信息及用藥建議，與醫(yī)師共同探討治療方案的調(diào)整［10］。 臨床藥師還通過開展藥物咨詢、提供藥物信息來促進醫(yī)藥合作，設立臨床藥學室電話為藥物咨詢專線，全天為醫(yī)師及患者提供用藥咨詢服務，進行藥物知識的科普宣傳，使用藥更加安全、有效和經(jīng)濟。在院內(nèi)辦公自動化系統(tǒng)“藥物警戒”專題中，臨床藥師收集藥學知識和信息每月匯總后定期發(fā)布，使臨床醫(yī)師也可以在第一時間了解用藥信息。 同時，開展了全院住院運行病歷的合理用藥點評工作，每月2 次向問題科室反饋不合理用藥信息，對當月持續(xù)不改正的問題，作為典型用藥問題提交醫(yī)院合理用藥組審核處理。 藥品不良反應監(jiān)測也是臨床藥師的日常工作之一，協(xié)助臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應，及時予以妥善處理，減輕危害，匯總反饋藥品不良反應信息情報，降低不良反應發(fā)生率［11］。

通過的不懈努力，從2015 年4 月至2019 年3 月，我院門診和住院次均藥品費用基本上呈逐年降低趨勢。 門診次均藥品費用從184 元降至目前的147 元，降幅達20.11%；住院次均藥品費用從4 600 元降至目前的3 489 元，降幅達24.15%，并呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的趨勢。 藥師在通過加強合理用藥，降低藥品使用數(shù)量和藥品費用，降低醫(yī)院總體醫(yī)保費用支出，進而控制醫(yī)院運行成本方面發(fā)揮著越來越重要的作用。

近年來，我院全體藥學人員逐步轉(zhuǎn)變觀念和職能，不斷成長蛻變，充分發(fā)揮藥師特有的藥學專業(yè)特長，努力提高醫(yī)院藥事管理水平，積極探索建立了新形勢下公立醫(yī)院的藥事管理體系，促進醫(yī)院藥學服務發(fā)生了深層次、根本性的變革，醫(yī)院藥學發(fā)展取得了開創(chuàng)性的成就。 但在未來仍需在改革中不斷突破前行，讓藥學人員真正成為合理用藥的倡導者、安全用藥的保障者和經(jīng)濟效益的創(chuàng)造者。