人身保險(xiǎn)欺詐認(rèn)識(shí)與反欺詐實(shí)施

朱敏

隨著現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)也隨之頻發(fā)高發(fā)。在中國(guó)和全世界快速蓬勃的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與服務(wù)業(yè)態(tài)，使得保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)有蔓延趨勢(shì)，欺詐行為更隱蔽，欺詐方式趨于多樣性變化，保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐活動(dòng)及其影響已成為全球保險(xiǎn)業(yè)共同關(guān)注的重要話題。

有欺詐，就有反欺詐。為保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)業(yè)務(wù)健康持續(xù)發(fā)展，保險(xiǎn)企業(yè)在經(jīng)營(yíng)管理上必須要筑牢欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制防線。而行動(dòng)的第一步是提升對(duì)保險(xiǎn)欺詐的充分和正確認(rèn)識(shí)，才能進(jìn)而促成實(shí)現(xiàn)“全體動(dòng)員、共防欺詐”的企業(yè)管理實(shí)施基礎(chǔ)。

1.1 保險(xiǎn)欺詐成因定義與分類

保險(xiǎn)欺詐因何而生。保險(xiǎn)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施管理的經(jīng)營(yíng)行為，當(dāng)經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信息或行為的不對(duì)稱，保險(xiǎn)欺詐就會(huì)伺機(jī)而生。因此，保險(xiǎn)欺詐出現(xiàn)和形成的基礎(chǔ)在于保險(xiǎn)人和投保人兩者之間存在的“風(fēng)險(xiǎn)信息的不對(duì)稱”。

以一張保險(xiǎn)合同的成立為中心時(shí)間點(diǎn)，保險(xiǎn)人和投保人之間的風(fēng)險(xiǎn)信息不對(duì)稱行為在保險(xiǎn)合同成立前和成立后均有發(fā)生，并有不同的典型性表現(xiàn)形式。詳見下圖：

保險(xiǎn)欺詐和其他欺詐有何不同呢？我們應(yīng)當(dāng)注意到幾個(gè)與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理密切相關(guān)的特殊因素。第一是觀察成本。保險(xiǎn)人不能觀察客戶行為或當(dāng)觀察成本太高時(shí)保險(xiǎn)人不得不放棄觀察。第二是射幸合同。保險(xiǎn)合同具有特殊的射幸屬性。在單一合同層面，投保人支付的是機(jī)會(huì)性成本，有可能獲得遠(yuǎn)大于保費(fèi)的利益，但也可能沒有利益可獲。反之，保險(xiǎn)人賠付的保險(xiǎn)金也可能遠(yuǎn)大于所收取的保險(xiǎn)費(fèi)。第三是偶然發(fā)生。保險(xiǎn)事故的發(fā)生具有偶然性，即保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)何時(shí)發(fā)生和是否發(fā)生都是不確定的。

以上三因素決定了保險(xiǎn)欺詐與其他種類和領(lǐng)域的欺詐在成因上和定義上均存在顯著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)屬性特異性。

關(guān)于欺詐的網(wǎng)絡(luò)通俗定義是：“以使人發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)行為為目的的故意行為?！蹦敲?，我們是否可以對(duì)應(yīng)給出一個(gè)類似性通俗表述，即“以使保險(xiǎn)人發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)行為為目的的故意獲利行為”來定義什么是“保險(xiǎn)欺詐”呢？顯然，這是不夠的。保險(xiǎn)欺詐的定義可以從不同的角度口徑去全面理解。

首先是廣義的定義。我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)通過正式文件對(duì)保險(xiǎn)欺詐給出的明確官方定義是：“保險(xiǎn)欺詐（Insurance Fraud）是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為。保險(xiǎn)欺詐行為主要包括三種類型。分別是保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類欺詐行為和保險(xiǎn)合同詐騙類欺詐行為等?！睂?duì)于這一定義，可通稱為“三假”，即：假賠案、假機(jī)構(gòu)和假保單。

其次是狹義的定義。由于保監(jiān)發(fā)〔2018〕24號(hào)《反保險(xiǎn)欺詐指引》明確將保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系構(gòu)建聚焦在保險(xiǎn)金欺詐（假賠案）領(lǐng)域，故本文將保險(xiǎn)欺詐進(jìn)一步縮窄范圍至保險(xiǎn)金欺詐，主要包括三類五種，分別是：①故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;②編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故;③故意造成保險(xiǎn)事故;④編造虛假的事故原因;⑤夸大損失程度。①②③是“無中生有”，④是“以偽傍真”，⑤是“由小變大”。由于人身保險(xiǎn)是以人的生命和健康為標(biāo)的，所以在狹義領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生的人身保險(xiǎn)金欺詐案件甚至出現(xiàn)故意致人死亡行為，由此造成嚴(yán)重的社會(huì)危害。

以下本文中所述的保險(xiǎn)欺詐均指狹義的保險(xiǎn)金欺詐。

在保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的反欺詐實(shí)踐中指向的欺詐既包含嚴(yán)格監(jiān)管定義的五種保險(xiǎn)金欺詐，還包含故意逆選擇。作者將保險(xiǎn)欺詐從主觀惡意程度上分為硬欺詐和軟欺詐;從實(shí)施主體組織形態(tài)上分為團(tuán)伙欺詐和個(gè)人欺詐。

“硬欺詐”是指故意制造、虛構(gòu)編造、夸大保險(xiǎn)事故，期待以假換真，蓄謀獲取非法利益的保險(xiǎn)金欺詐。

“軟欺詐”是指刻意隱瞞確定性高風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)因素，期待以小博大，獲取本不該獲得的賠款的逆選擇。

“團(tuán)伙欺詐”是指兩人及以上，鏈條形共同實(shí)施，分工明確，人員較為固定，有組織。

“個(gè)人欺詐”是指單人實(shí)施欺詐，以帶病投保、自傷、自殘為主。

硬欺詐通常多發(fā)生在團(tuán)伙欺詐中，軟欺詐以個(gè)人欺詐居多。無論何種欺詐，都會(huì)造成嚴(yán)重的危害，包括造成保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)損失，侵害消費(fèi)者合法權(quán)益甚至生命健康，擾亂保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及敗壞社會(huì)風(fēng)氣以及破壞社會(huì)秩序和社會(huì)信用。

1.2 保險(xiǎn)欺詐形勢(shì)不容樂觀

全世界范圍內(nèi)保險(xiǎn)欺詐都長(zhǎng)期存在，目前形勢(shì)不容樂觀。從欺詐金額上看，國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)管者協(xié)會(huì)（IAIS）認(rèn)為全球每年約20%-30%的保險(xiǎn)賠款涉嫌欺詐，實(shí)際欺詐金額約超過10%的保險(xiǎn)賠款。據(jù)此測(cè)算2018年中國(guó)大陸人身險(xiǎn)欺詐金額高達(dá)90.8億美元。

從欺詐數(shù)量上看，我國(guó)保險(xiǎn)司法案件中欺詐類占比超8成，經(jīng)法院判決的保險(xiǎn)詐騙案逐年增長(zhǎng)。移交司法起訴的金融犯罪案件數(shù)中保險(xiǎn)詐騙罪案位列第八。

從欺詐險(xiǎn)種上看，分析某大型國(guó)企保險(xiǎn)公司，意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)是欺詐風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)區(qū)。重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)涉案金額較大。涉案金額險(xiǎn)種排名受件均保額的主要影響。兩者間的差異取決于險(xiǎn)種件均保額。重疾險(xiǎn)平均保額13.2萬，意外險(xiǎn)18.6萬，兩全險(xiǎn)7.8萬，定壽17.4萬，短期健康險(xiǎn)僅1.4萬。

2017年，美國(guó)再保險(xiǎn)開展了全球范圍的人身保險(xiǎn)公司索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)訪問調(diào)研。調(diào)研分兩部分開展：全球調(diào)研部分共27家境外直保公司參與。中國(guó)調(diào)研部分共17家境內(nèi)直保公司參與。其調(diào)研成果顯示出全球和中國(guó)的欺詐形勢(shì)的如下特征：

發(fā)生率：每30個(gè)理賠案例中，至少有1個(gè)是欺詐行為。

承保管控：北美地區(qū)最嚴(yán)格，該地區(qū)理賠欺詐發(fā)生率已逐年有降低。亞太地區(qū)理賠欺詐率是北美地區(qū)的三倍，這提示加強(qiáng)承保管控是有效手段。

代理人參與：全球近一半受訪企業(yè)反饋存在代理人同謀。代理人參與欺詐同謀比例約為5%。在中國(guó)理賠欺詐案件中代理人參與比例約為20%。有一家中國(guó)公司反饋，代理人參與了70%-80%的欺詐案件。

產(chǎn)品：全球而言壽險(xiǎn)欺詐占比最高達(dá)60%。在中國(guó)則是健康險(xiǎn)（重疾和醫(yī)療）欺詐占比最高達(dá)70%。

時(shí)間：全球平均單件欺詐調(diào)查所需時(shí)間是起普通理賠流程的8倍。對(duì)比北美、歐洲和其他亞太國(guó)家，中國(guó)的平均處理時(shí)間要快至少4倍以上。

訴訟：全球37%的受訪公司從未因欺詐案件起訴過客戶，僅僅依賴于不實(shí)陳述來拒絕賠付，中國(guó)的情況相似。即使訴訟，7成的保險(xiǎn)公司在過去三年內(nèi)都無成功訴訟案例。欺詐案件訴訟在全球都是難題，在全部欺詐案例中，僅有不到2%獲得勝訴結(jié)果。

不可抗辯期的影響：在抗辯期結(jié)束后發(fā)生的欺詐案件，中國(guó)的增加趨勢(shì)（30%）顯著高于全球平均水平（14%）。

整體而言，時(shí)間和成本，取證困難以及缺乏執(zhí)法機(jī)構(gòu)支持，是全球保險(xiǎn)公司在打擊欺詐行為時(shí)面臨的共同挑戰(zhàn)。在全球范圍內(nèi)，受訪公司對(duì)未來前景持樂觀和負(fù)面看法的比例大約剛好是50：50。改善性的樂觀前景聚焦保險(xiǎn)企業(yè)將通過使用機(jī)器學(xué)習(xí)和對(duì)存量保單的分析技術(shù)強(qiáng)化欺詐管控，保守性的觀點(diǎn)則認(rèn)為日趨嚴(yán)格的數(shù)據(jù)隱私保護(hù)立法將導(dǎo)致監(jiān)管限制保險(xiǎn)公司調(diào)查欺詐行為的實(shí)施。

1.1 人身險(xiǎn)欺詐典型案例分析

以下案例均采集至我國(guó)某大型國(guó)企壽險(xiǎn)公司，與《反保險(xiǎn)欺詐指引》中定義的保險(xiǎn)金欺詐種類口徑對(duì)應(yīng)呈現(xiàn)具有代表性的每種一例。

案例一：故意虛構(gòu)標(biāo)的

[案情簡(jiǎn)介] 2012年5月17日馬*淵為自己購(gòu)買1份《吉祥至尊》，保額4萬，受益人為母親馬*敏。2012年10月8日，家屬報(bào)案稱：2012年9月28日被保險(xiǎn)人在建筑工地當(dāng)搬運(yùn)工時(shí)不慎摔下，未經(jīng)搶救當(dāng)場(chǎng)死亡 。

[案件疑點(diǎn)] 受益人、被保險(xiǎn)人身份真實(shí)性存疑。

[案件調(diào)查] 經(jīng)公安部公民身份系統(tǒng)核實(shí)，受益人身份信息及被保險(xiǎn)人身份信息均為虛假，且被保險(xiǎn)人未身故。

[案件結(jié)論] 該案系公司內(nèi)部人員通過偽造被保險(xiǎn)人身份證件購(gòu)買保單、偽造虛假事故單證、偽造受益人證件，借用他人權(quán)限進(jìn)行報(bào)/立案受理等手段騙取保險(xiǎn)金。公司最終拒付處理并內(nèi)部辭退涉案人員。

[欺詐手法] 偽造身份證件及各類理賠單證

[危害后果] 增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本，侵害消費(fèi)者利益

[案例警示] 該類欺詐常發(fā)生于銷售前端違規(guī)展業(yè)、未面見被保險(xiǎn)人的理賠案件中。

案例二：編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故

[案情簡(jiǎn)介] 2014年1月張某購(gòu)買重疾保險(xiǎn)，保額35萬元。 2015年9月28日在垣曲縣人民醫(yī)院診斷為胃癌，并腹腔轉(zhuǎn)移。

[案件疑點(diǎn)] 1-投保短期癌癥出險(xiǎn);2-客戶提交病歷材料存疑。3-疾病治療不符合常理。

[案件調(diào)查] ?該客戶在同業(yè)亦購(gòu)買20萬重疾。走訪村民調(diào)查獲悉該客戶身體無異常。后同業(yè)聯(lián)合報(bào)案后獲取客戶血液樣本。經(jīng)某法醫(yī)鑒定中心DNA鑒定發(fā)現(xiàn)：該血液與病理切片非同一人，且性別不一致。

[案件結(jié)論] ?被保險(xiǎn)人身體狀況佳，無任何胃癌臨床表現(xiàn)與體征。案件進(jìn)行拒付處理。

[欺詐手法] ?冒用他人病理切片，提供虛假理賠材料

[危害后果] ?增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本，侵害消費(fèi)者利益

[案例警示] ?該類欺詐常發(fā)生于同業(yè)多家投保、治療/事故處理不符合常規(guī)的理賠案件中。

案例三：故意造成保險(xiǎn)事故

[案情簡(jiǎn)介] 2015年10月1日吳某投保駕駛意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品，其中駕乘意外身故責(zé)任200萬元。 2015年10月13日吳某自駕租賃小汽車墜入湖中身故。受益人提交了交通事故證明和死亡證明。

[案件疑點(diǎn)] 極短期投保出險(xiǎn)，保額大

[案件調(diào)查] 客戶在12家人壽公司投保意外險(xiǎn)，駕乘責(zé)任900余萬。家庭經(jīng)濟(jì)情況異常，存在近百萬元貸款記錄、信用卡透支記錄，賭博被拘留記錄;出險(xiǎn)車輛系租賃車輛，租車公司GPS行車軌跡顯示客戶在事發(fā)地轉(zhuǎn)3圈后駛?cè)牒觾?nèi)。

[案件結(jié)論] 綜合考慮被保險(xiǎn)人存在自殺嫌疑，最終以協(xié)談拒付收案。

[欺詐手法] 自殺偽造意外事故

[危害后果] 損害保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)利益，侵害消費(fèi)者利益

[案例警示] 該類欺詐常發(fā)生于多家高額投保意外險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)情況異常的理賠案件中。

案例四：編造虛假的事故原因

[案情簡(jiǎn)介] 2014年10月張某購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)，保額10萬。2014年12月21日，張某騎電動(dòng)車與面包車相撞，搶救無效死亡，經(jīng)交警處理。

[案件疑點(diǎn)] 投保極短期出險(xiǎn)

[案件調(diào)查] 現(xiàn)場(chǎng)查勘，出險(xiǎn)地點(diǎn)附近村民均稱未見過事故現(xiàn)場(chǎng);醫(yī)院排查獲取12月20日因肝癌術(shù)后、休克從ICU出院，與 2014年12月21日騎車出險(xiǎn)情況不符。聯(lián)合同業(yè)對(duì)類似案件進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)多起賠案存在高度一致的兩類疑點(diǎn)：1-多家投保，短期內(nèi)騎電動(dòng)車與面包車相撞出險(xiǎn)，治療無效身故，均有交警處理;2-搶救醫(yī)院均為某某縣人民醫(yī)院;交通事故認(rèn)定書和尸檢報(bào)告均由同一交警隊(duì)出具，且簽字人員相同。經(jīng)上報(bào)監(jiān)管并公安報(bào)案后查明欺詐涉案人員包括保險(xiǎn)代理人員、醫(yī)護(hù)人員、交警/法醫(yī)等，已形成完整欺詐團(tuán)伙鏈條。該團(tuán)伙組織多名癌癥病人在多家公司投保人身意外傷害險(xiǎn)，待其病亡后，偽造交通事故現(xiàn)場(chǎng)，并由某某縣人民醫(yī)院涉案科長(zhǎng)安排醫(yī)院人員按照交通事故致傷的治療程序?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人進(jìn)行“搶救”，制造其因交通事故死亡的假象，出具虛假的搶救病例，由涉案交警出具虛假交通事故責(zé)任認(rèn)定書材料。

[案件結(jié)論]拒付。該團(tuán)伙共騙取意外身故保險(xiǎn)金407.67萬元。2016年9月，某某縣人民法院以犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處主犯楊某有期徒刑十三年，剝奪政治權(quán)利三年，并處罰金二十萬元，其余12 名被告人分別被判有期徒刑十一年到一年零六個(gè)月不等，并處罰金。

[欺詐手法] ?偽造理賠材料

[危害后果] ?擾亂行業(yè)秩序，敗壞社會(huì)風(fēng)氣，造成保險(xiǎn)公司損失，損害消費(fèi)者利益

[案例警示] ?該類欺詐常發(fā)生于低保費(fèi)高保額的意外險(xiǎn)或疾病與意外賠付責(zé)任不同的案件。

案例五：夸大損失程度

[案情簡(jiǎn)介] 2013年12月陳女士為其母楊某投保壽險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)累計(jì)保額16萬元。2015年12月8日，楊某因腦梗塞、高血壓、冠心病住院醫(yī)療，2016年9月28日經(jīng)鑒定，楊某符合08腦中風(fēng)后遺癥。

[案件疑點(diǎn)] 楊某病歷記載肢體情況與實(shí)際鑒定情況相差較大。其發(fā)病后2015.12.14出院病歷顯示左下肢肌力Ⅳ+，其余肢體肌力正常。而2016年9月28日進(jìn)行保險(xiǎn)傷殘鑒定的過程記載：輪椅推入診室，問語不答，左側(cè)上下肢活動(dòng)受限，左上肢肌力Ⅱ級(jí)，下肢Ⅲ級(jí)。

[案件調(diào)查] 調(diào)查人前往客戶家中核實(shí)，客戶問語不答。前往楊某家附近暗地觀察，未發(fā)現(xiàn)楊某活動(dòng)情況。后經(jīng)走訪了解到，楊某丈夫正在住院治療，遂前往該醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)中發(fā)現(xiàn)楊某活動(dòng)自如，且可獨(dú)自一人照顧其病人丈夫。

[案件結(jié)論] ?被保險(xiǎn)人夸大損失程度，不符合重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，拒付處理。

[欺詐手法] ?偽裝病情，夸大損失

[危害后果] ?增加公司運(yùn)營(yíng)成本，危害消費(fèi)者利益

[案例警示] ?該類欺詐常發(fā)生于鑒定類或存在過度醫(yī)療的理賠案件中。

上述案例表明惡意的保險(xiǎn)金欺詐不僅違法，且嚴(yán)重侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益，破壞金融市場(chǎng)秩序和信用體系建設(shè)，危害保險(xiǎn)業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。所以打擊欺詐，遏制欺詐應(yīng)成為人身保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范的重要領(lǐng)域。

第一章 人身保險(xiǎn)反欺詐實(shí)施

面對(duì)欺詐，反欺詐勢(shì)在必行。相較發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)改革開放后的商業(yè)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展僅幾十年，積累起的反欺詐經(jīng)驗(yàn)并不豐富。在企業(yè)治理結(jié)構(gòu)與管理機(jī)制上可多方借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)市場(chǎng)有效成熟做法，實(shí)施落地上注重與新時(shí)代科技信息發(fā)展結(jié)合，迸發(fā)活力，發(fā)揮價(jià)值。

2.1 發(fā)達(dá)市場(chǎng)五點(diǎn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)值得借鑒

美英和亞洲的韓國(guó)，臺(tái)灣地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)起步早，發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)，針對(duì)保險(xiǎn)欺詐犯罪的預(yù)防研究及應(yīng)對(duì)舉措相對(duì)深入，反欺詐管理全面積極。亮點(diǎn)主要體現(xiàn)在五個(gè)方面：一是構(gòu)建國(guó)家/行業(yè)/企業(yè)的多層次反欺詐機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多機(jī)構(gòu)協(xié)作、共同負(fù)責(zé)的組織體系;二是通過專項(xiàng)反欺詐立法健全法制體系;三是通過數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建了反欺詐的信息基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)行業(yè)信息共享和數(shù)據(jù)交換，快速有效識(shí)別欺詐;四是權(quán)威機(jī)構(gòu)實(shí)施多樣化協(xié)同調(diào)查辦案和磋商機(jī)制，提升案件突破能力;五是積極開展形式豐富的反欺詐宣傳教育，形成了全民參與的反欺詐社會(huì)文化。

以下四表概覽了美國(guó)、英國(guó)、韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的反保險(xiǎn)欺詐實(shí)施情況。

發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)較成熟的反欺詐機(jī)制在兩方面均可供中國(guó)借鑒。一是，從頂層設(shè)計(jì)角度，建立健全法律體系和組織架構(gòu)。二是，就具體措施而言，主要包括強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用，構(gòu)建反保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)平臺(tái);保險(xiǎn)調(diào)查市場(chǎng)化;健全保險(xiǎn)欺詐舉報(bào)機(jī)制;強(qiáng)化反欺詐培訓(xùn)與宣傳;與公安司法機(jī)關(guān)緊密合作。

1.1 中國(guó)反保險(xiǎn)欺詐實(shí)施需加快推進(jìn)

第一、中國(guó)監(jiān)管發(fā)展走向?qū)I(yè)化精細(xì)化的立體管理

2012年，中國(guó)第一個(gè)劍指反欺詐的文件《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見》于2012年出臺(tái)。首次規(guī)范定義了“保險(xiǎn)欺詐，明確了加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作意義，并進(jìn)行了總體部署。2013年下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好車險(xiǎn)反欺詐工作的通知》重點(diǎn)開展車險(xiǎn)領(lǐng)域反欺詐風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)行動(dòng)。但對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)而言，具有規(guī)范指導(dǎo)實(shí)施作用和有效性管理價(jià)值的無疑是2018年發(fā)布的《反保險(xiǎn)欺詐指引》。該指引在反欺詐范圍上更加聚焦保險(xiǎn)金欺詐;明確了保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任，并詳細(xì)提出了制度體系與組織架構(gòu)、內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、應(yīng)對(duì)、考核、宣傳教育及舉報(bào)等方面的實(shí)踐性要求。2019年中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)即以對(duì)照《指引》開展自評(píng)估的方式精細(xì)化推進(jìn)指引在保險(xiǎn)公司的切實(shí)落地，形成了宏觀制度指引+微觀工具評(píng)估的立體管理格局。

目前中國(guó)監(jiān)管層對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的反欺詐管理要求聚焦五個(gè)方面。詳見表5.

第二、互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)開辟了反欺詐新思路新方法

保險(xiǎn)業(yè)是依靠大數(shù)法則起源實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的行業(yè)，在業(yè)務(wù)開展過程中又收集和衍生更多投保被保險(xiǎn)人的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，新的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)必將顯著擴(kuò)展保險(xiǎn)公司運(yùn)用這些數(shù)據(jù)信息的范圍，反欺詐位列其中。一起欺詐實(shí)施的成功識(shí)別在新技術(shù)支持下將時(shí)間關(guān)口前移，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保入口和理賠入口均能夠發(fā)揮出提前預(yù)警的有效作用。以一起虛構(gòu)虛假的人身保險(xiǎn)事故示例，反欺詐技術(shù)需要解決三方面的問題。一是證人，即發(fā)生標(biāo)的真實(shí)無誤。要應(yīng)用到各類生物識(shí)別技術(shù)。二是證事，即發(fā)生事故真實(shí)無誤。不僅要對(duì)既往經(jīng)驗(yàn)欺詐案例進(jìn)行規(guī)則的提煉總結(jié)，更要運(yùn)用各類統(tǒng)計(jì)分析模型對(duì)黑樣本欺詐案例實(shí)施規(guī)則的有效性驗(yàn)證和機(jī)器學(xué)習(xí)。三是效率。即要解決大數(shù)據(jù)的綜合計(jì)算能力與速度，發(fā)揮價(jià)值作用的重點(diǎn)是云計(jì)算和區(qū)塊鏈技術(shù)。

第三、行業(yè)信息交互共享平臺(tái)促進(jìn)反欺詐協(xié)同聯(lián)動(dòng)

以中保信的意健險(xiǎn)風(fēng)控系統(tǒng)為例，2019年遵循自愿有償使用原則已向保險(xiǎn)公司全面開放，初始提供4款數(shù)據(jù)服務(wù)（個(gè)人意外險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)提示、個(gè)人健康險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)提示、個(gè)人健康險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)提示和理賠重復(fù)收據(jù)提示），實(shí)現(xiàn)了人身保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域最關(guān)鍵的核保核賠入口端信息交互共享，有利于反欺詐聯(lián)動(dòng)協(xié)同。該系統(tǒng)在上線初期即提前預(yù)警識(shí)別一巨額高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)（所涉被保險(xiǎn)人在41家公司，投保意外及旅游意外險(xiǎn)累計(jì)4000余萬元，有效期間高度密集地集中在三天內(nèi)，投保方式絕大多數(shù)為網(wǎng)銷自助，投保險(xiǎn)種均為短期意外險(xiǎn)）。經(jīng)行業(yè)排查和協(xié)談共同努力下，此案以客戶主動(dòng)退保得以最終妥善解決。

第四、理賠激增催化提速了保險(xiǎn)企業(yè)反欺詐意愿能力

從國(guó)內(nèi)幾家大型保險(xiǎn)公司2017-2018年情況看，短期健康險(xiǎn)市場(chǎng)的保費(fèi)提升在不長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)也快速激增了相關(guān)理賠。這一趨勢(shì)在2019年將延續(xù)并加快。

理賠激增客觀催化和加速了保險(xiǎn)公司的理賠反欺詐場(chǎng)景智能應(yīng)用研發(fā)，比如平安人壽開發(fā)天鷹智能風(fēng)控系統(tǒng)應(yīng)用了疾病醫(yī)療，意外事故醫(yī)療和重大疾病的理賠反欺詐模型;中國(guó)人壽在重大疾病領(lǐng)域上線金盾反欺詐模型;泰康人壽和新華保險(xiǎn)分別在多類細(xì)分風(fēng)險(xiǎn)的反欺詐理賠模型應(yīng)用上收獲實(shí)際效果。行業(yè)反欺詐風(fēng)控的自動(dòng)化水平整體上得到提升強(qiáng)化。

1.1 反保險(xiǎn)欺詐的企業(yè)應(yīng)用設(shè)計(jì)

第一、 查漏補(bǔ)缺，補(bǔ)充企業(yè)經(jīng)營(yíng)治理組織體系的反欺詐功能

首先應(yīng)以制度和組織形態(tài)建立和鞏固公司反欺詐治理經(jīng)營(yíng)體系。董事會(huì)承擔(dān)最終責(zé)任，監(jiān)事會(huì)承擔(dān)監(jiān)督評(píng)價(jià)責(zé)任，指定企業(yè)高管作為欺詐管理負(fù)責(zé)人承擔(dān)反欺詐管理實(shí)施責(zé)任，明確反欺詐職能部門負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行管理。但圍繞企業(yè)管理行為鏈條的多協(xié)同關(guān)聯(lián)部門（涉及法律合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)管理、人力資源、信息技術(shù)、審計(jì)、教育培訓(xùn)、服務(wù)運(yùn)營(yíng)、銷售、產(chǎn)品開發(fā)、資金管理等領(lǐng)域）是必不可少和至關(guān)重要的。

第二、 高效現(xiàn)代，建設(shè)全方位立體化的企業(yè)反欺詐信息管理平臺(tái)

高效快能的信息化技術(shù)平臺(tái)是企業(yè)提升管理水平現(xiàn)代化的抓手?？紤]到反欺詐基于大數(shù)據(jù)建模分析的科學(xué)性基礎(chǔ)和努力防范前置于發(fā)生的目標(biāo)性，這一抓手對(duì)于人身保險(xiǎn)企業(yè)在實(shí)施反欺詐管理時(shí)也必不可少。保險(xiǎn)企業(yè)反欺詐平臺(tái)建設(shè)在整體設(shè)計(jì)構(gòu)思中，應(yīng)抓住幾點(diǎn)要素：一是中心聚焦。即以保險(xiǎn)金欺詐獲利的理賠業(yè)務(wù)點(diǎn)為中心聚焦，輻射牽引其他關(guān)聯(lián)領(lǐng)域;二是缺一不可。必須要覆蓋到保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理的全部關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元。三是功能全面。體現(xiàn)欺詐信息從記錄、識(shí)別、評(píng)估、應(yīng)對(duì)、報(bào)告及信息披露等從始至終的功能發(fā)揮。四是新技術(shù)支撐。應(yīng)同時(shí)注重決策類大數(shù)據(jù)模型、有效實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)類規(guī)則庫(kù)和欺詐相關(guān)多因素的關(guān)系型圖譜計(jì)算等新技術(shù)的同時(shí)期互補(bǔ)和相互性印證的應(yīng)用。

保險(xiǎn)企業(yè)反欺詐平臺(tái)的框架性結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)指導(dǎo)見下圖：

第三、 增強(qiáng)合力，創(chuàng)建全員積極參與的反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理企業(yè)文化

保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的陰謀設(shè)計(jì)者總是在多點(diǎn)布局，試探，突破并不斷流動(dòng)以減少被識(shí)別的概率。在這個(gè)過程中，企業(yè)內(nèi)部如果單打獨(dú)斗，不形成鏈條式管理合力，就勢(shì)必存在個(gè)別置身度外的顯著薄弱環(huán)節(jié)，就會(huì)造成反欺詐攻防潰敗。企業(yè)外部如果各自為戰(zhàn)，不合縱聯(lián)合形成信息共享，欺詐風(fēng)險(xiǎn)的危害程度就不容易被準(zhǔn)確測(cè)量，同樣會(huì)造成反欺詐功虧一簣。所以無論是企業(yè)內(nèi)部還是外部的全行業(yè)，甚至全社會(huì)，都應(yīng)該從一開始就重視合力，營(yíng)造構(gòu)建積極有效的反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理企業(yè)文化，并推廣至保險(xiǎn)行業(yè)，影響至社會(huì)環(huán)境，提升社會(huì)大眾的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。在合力文化的構(gòu)建中，層次需分明，點(diǎn)面需全面。核心層是行業(yè)整體的反欺詐組織層，起到共識(shí)引導(dǎo)和協(xié)同決策的主體管理作用。中間層是保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部的反欺詐單元層，從機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、運(yùn)營(yíng)管理（承保核保保全理賠）、資金收付、單證管理、人員管理、中介管理、第三方合作管理、新技術(shù)引入等多個(gè)具體職能領(lǐng)域發(fā)揮從具體標(biāo)準(zhǔn)制定到執(zhí)行的全流程預(yù)防與控制作用。外圍層是反欺詐環(huán)境層。要做好三件事，一是教育。對(duì)消費(fèi)者和社會(huì)公眾，開展案例通報(bào)、警示宣傳、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示，提升防范欺詐意識(shí);二是宣導(dǎo)。對(duì)企業(yè)內(nèi)部員工和合作伙伴，學(xué)習(xí)認(rèn)知反欺詐制度、操作流程、職業(yè)操守等;三是舉報(bào)。積極發(fā)布職場(chǎng)/柜面/網(wǎng)絡(luò)等多渠道服務(wù)資訊，鼓勵(lì)公眾積極舉報(bào)可疑欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)企業(yè)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理企業(yè)文化合力構(gòu)建指導(dǎo)見下圖：

保險(xiǎn)市場(chǎng)在繁榮發(fā)展中也涌動(dòng)著欺詐暗流，對(duì)此保險(xiǎn)企業(yè)的反欺詐措施也在積極摩拳擦掌，成熟市場(chǎng)的實(shí)踐，監(jiān)管的指引，新科技的賦能都為新時(shí)期下人身保險(xiǎn)企業(yè)的反欺詐提供了有利助益。只有積極加快反欺詐企業(yè)管理體系的科學(xué)建設(shè)，筑牢風(fēng)險(xiǎn)防控堡壘，才能長(zhǎng)期企業(yè)可持續(xù)的繁榮與發(fā)展。