血漿促生長(zhǎng)激素釋放多肽、腦鈉肽水平與急性心肌梗死患者心力衰竭的關(guān)系研究

吳媛媛，陳莉，李翠翠，王方明，王云武

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠狀動(dòng)脈急性或持續(xù)性缺血、缺氧而導(dǎo)致的心肌壞死，是一種臨床急危重癥［1］。近年來(lái)，AMI患者存活率隨著診療技術(shù)水平的不斷提高而逐漸升高，而心力衰竭是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因［2-3］，早期識(shí)別心力衰竭高危人群并優(yōu)化個(gè)體化治療方案是目前臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是利尿鈉肽家族的重要成員之一，主要由心臟分泌。BNP對(duì)心功能異常的敏感性、特異性均較強(qiáng)，因此常用于預(yù)測(cè)心臟疾病［4］。研究表明，血漿BNP水平可預(yù)測(cè)AMI患者預(yù)后，但預(yù)測(cè)心力衰竭的靈敏度、特異度低，故需與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)以提高預(yù)測(cè)價(jià)值［5］。促生長(zhǎng)激素釋放多肽（Ghrelin）主要由胃底泌酸腺分泌，在主動(dòng)脈弓、左心室等處亦有少量合成，其水平高低與飲食、血脂代謝及胰島素抵抗等有關(guān)［6］，具有延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、改善AMI患者預(yù)后等作用［7］。本研究旨在探討血漿Ghrelin、BNP水平與AMI患者心力衰竭的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 AMI、心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《內(nèi)科學(xué)》［8］：①存在急性缺血性胸痛，疼痛部分在胸骨后、左胸部或上腹部、頸部、下頜等部位并向左上臂、頜部、背部或肩部放射，疼痛性質(zhì)呈劇烈壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，且疼痛持續(xù)時(shí)間＞20 min，并伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。②心電圖動(dòng)態(tài)演變，如ST段呈弓背向上型抬高、出現(xiàn)寬而深的Q波及T波倒置等；③血清心肌損傷標(biāo)志物水平動(dòng)態(tài)改變，如血清肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白水平升高等。確診條件：至少符合上述2條即可確診為AMI。（2）心力衰竭的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［9］。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2018年1月濟(jì)南市人民醫(yī)院和濟(jì)南市第四人民醫(yī)院收治的AMI患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性良好并順利完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；（2）臨床資料完整；（3）入院前未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在AMI、心力衰竭病史者；（2）合并心肌炎、心肌病、心包炎及心臟瓣膜病等心臟疾病者；（3）合并其他內(nèi)科疾病及惡性腫瘤者。根據(jù)隨訪12個(gè)月期間心力衰竭發(fā)生情況將所有患者分為心力衰竭組18例和無(wú)心力衰竭組90例。本研究經(jīng)濟(jì)南市人民醫(yī)院和濟(jì)南市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)分別為L(zhǎng)2015011、L2015007），患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 患者入院后均給予心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容及對(duì)癥治療等，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并完成Gensini評(píng)分，而后行PCI，術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予規(guī)范化冠心病二級(jí)預(yù)防，待患者病情穩(wěn)定后出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床特征 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、吸煙情況、合并癥（包括糖尿病、高血壓）、ST段抬高情況、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE） 評(píng) 分、Gensini評(píng)分、PCI類(lèi)型（包括急診、擇期）、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及冠狀動(dòng)脈病變位置（包括前降支、回旋支、右冠支）。

1.4.2 血漿Ghrelin、BNP水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，4 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），取血漿并均分為兩份（分別用于檢測(cè)Ghrelin、BNP水平），置于-80 ℃冰箱中保存待測(cè)。應(yīng)用STARlet酶聯(lián)免疫分析儀（瑞士Hamilton Bonaduz AG公司生產(chǎn)）、采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血漿Ghrelin水平，試劑盒購(gòu)自德國(guó)IBL公司；應(yīng)用羅氏cobas e411型電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀、采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿BNP水平，試劑盒購(gòu)自羅氏公司。檢測(cè)均由同一組檢驗(yàn)科技術(shù)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；AMI患者心力衰竭的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)血漿Ghrelin、BNP水平及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及血漿Ghrelin、BNP水平 本研究中AMI患者心力衰竭發(fā)生率為16.67%（18/108）。心力衰竭組患者中行急診PCI者所占比例、血漿Ghrelin水平低于無(wú)心力衰竭組，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于無(wú)心力衰竭組，血漿BNP水平高于無(wú)心力衰竭組，且兩組患者PCI類(lèi)型、冠狀動(dòng)脈病變位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡、吸煙率、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、ST段抬高型患者所占比例、GRACE評(píng)分、Gensini評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表 1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，心力衰竭為因變量（變量賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及血漿Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，血漿Ghrelin水平預(yù)測(cè)AMI患者心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.72〔95%CI（0.65，0.86）〕，血漿BNP水平為0.77〔95%CI（0.70，0.83）〕，二者聯(lián)合為0.89〔95%CI（0.74，0.96）〕，見(jiàn)圖1、表4。

表1 兩組患者臨床特征及血漿Ghrelin、BNP水平比較Table 1 Comparison of clinical features，plasma levels of Ghrelin and BNP between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 AMI患者心力衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of heart failure in patients with AMI

3 討論

AMI起病急、病情進(jìn)展快、病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。研究表明，心力衰竭是導(dǎo)致AMI患者死亡的主要病因［10］。本研究結(jié)果顯示，AMI患者心力衰竭發(fā)病率為16.67%（18/108）。AMI并心力衰竭患者多無(wú)典型臨床癥狀，部分患者會(huì)因錯(cuò)失最佳治療時(shí)間而進(jìn)展為急性失代償心力衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致致殘率、病死率升高［11］。因此，早期預(yù)測(cè)AMI患者心力衰竭的發(fā)生對(duì)改善AMI患者預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

BNP主要由心室肌細(xì)胞合成、分泌，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)密切相關(guān)，可參與血壓和血容量調(diào)節(jié)，進(jìn)而維持電解質(zhì)平衡［12］，還可抑制心肌細(xì)胞纖維化及血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生，在心力衰竭的診斷、鑒別診斷、治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值［13］。人Ghrelin位于3p25-26，剪切修飾后Ghrelin蛋白包含28個(gè)氨基酸，根據(jù)氨基端第3位絲氨酸?；c否分為?；头酋；疓hrelin兩種類(lèi)型；酰基化Ghrelin具有生物活性，其受體為生長(zhǎng)激素促分泌素受體（growth hormone secretogogue receptor，GHS-R），廣泛部分于心血管系統(tǒng)，且部分心肌細(xì)胞可合成Ghrelin及GHSR1a［14-15］。研究表明，心力衰竭患者存在Ghrelin抵抗，且Ghrelin是心源性惡液質(zhì)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［16］。

圖1 血漿Ghrelin、BNP水平及二者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AMI患者心力衰竭的ROC曲線Figure 1 ROC curve for plasma levels of Ghrelin，BNP and combination of the above two in predicting heart failure in patients with AMI

表4 血漿Ghrelin、BNP水平及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of plasma levels of Ghrelin，BNP and combination of the above two on heart failure in patients with AMI

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組患者血漿Ghrelin水平低于無(wú)心力衰竭組，且血漿Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的獨(dú)立影響因素，二者預(yù)測(cè)AMI患者心力衰竭的AUC分別為0.72、0.77，而二者聯(lián)合為0.89，表明與單獨(dú)檢測(cè)血漿Ghrelin或BNP水平相比，聯(lián)合檢測(cè)血漿BNP、Ghrelin水平可有效提高AMI患者心力衰竭的預(yù)測(cè)效能。本研究結(jié)果還顯示，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)是AMI患者心力衰竭的獨(dú)立影響因素，提示臨床工作者除需關(guān)注AMI患者血清學(xué)變化外還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)≥2支者可考慮啟動(dòng)高級(jí)預(yù)防策略，以最大可能地保障患者的生命安全及生活質(zhì)量。

綜上所述，血漿Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的獨(dú)立影響因素，且二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者心力衰竭具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；但本研究樣本量較小，存在一定選擇性偏倚，結(jié)果結(jié)論仍需在后續(xù)研究中通過(guò)擴(kuò)大樣本量等進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：吳媛媛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；吳媛媛、陳莉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；吳媛媛、陳莉、李翠翠、王方明、王云武進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果的分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。