非常時期需加強血液透析患者安全管理

潘鋒

血液透析是慢性腎臟病患者的重要治療方法之一，血液透析患者普遍免疫力低下，頻繁往返醫(yī)院導致患者和家屬暴露機會增加，透析室人員集中和相對封閉的環(huán)境使得透析患者成為新冠肺炎的易感人群。有文獻報道顯示，新冠肺炎患者合并有較高的腎臟損害風險，腎臟損傷成為影響新冠肺炎患者預后的重要因素之一，亟需加強規(guī)范管理。

為更好地指導全國腎內科醫(yī)師防控新冠肺炎和腎病救治，防范新冠肺炎疫情非常時期血液透析室聚集性疫情發(fā)生，降低血液透析患者感染風險，國家腎臟病醫(yī)療質量管理與控制中心、中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會等，在中國工程院院士、解放軍總醫(yī)院陳香美教授的帶領下組織專家編寫了《血液透析室（中心）防控新型冠狀病毒感染的專家指導意見》《血液透析室（中心）防控新型冠狀病毒感染的關鍵質控環(huán)節(jié)（第一版）》《新型冠狀病毒肺炎救治中CRRT應用的專家意見》《腎臟內科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導意見（2020.2.1版）》《中西醫(yī)結合腎內科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染背景下疫情防控和腎臟疾病診治中的防護指導意見（2020.2.1試行版）》等五部指導意見（簡稱《指導意見》），以期規(guī)范疫情期間腎病臨床診治，預防醫(yī)患感染，保障醫(yī)療安全。

加強院內感染控制

陳香美教授介紹，《指導意見》首先強調要加強院內感染控制，建議各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委在疫情期間指定部分定點治療醫(yī)院，用于收治新冠肺炎確診或臨床診斷的血液透析患者。對存在大量疑似新冠肺炎需要透析患者的疫區(qū)，建議當地衛(wèi)生健康委指定醫(yī)院收納這部分患者后進行觀察和血液透析治療，確診或臨床診斷后再轉入定點治療醫(yī)院。被衛(wèi)生行政部門指定為新冠肺炎定點治療醫(yī)院的醫(yī)療機構，應轉出未確診或未臨床診斷的新冠肺炎透析患者，以保障轉入的新冠肺炎患者血液透析治療安全。血液透析室（中心）如出現(xiàn)需要隔離醫(yī)學觀察的血液透析者，應設置獨立的透析治療間進行隔離透析。

《指導意見》要求加強院內感染控制規(guī)章制度建設，在執(zhí)行常規(guī)血液透析室（中心）感染控制規(guī)章制度的基礎上，建議新冠肺炎疫情期間應補充執(zhí)行以下規(guī)章制度。一是每日排查報告制度，透析室應將出現(xiàn)的新冠肺炎確診、臨床診斷和疑似病例的透析患者，當日上報所在省級腎病學/血液凈化質控中心;二是全員去向報告登記制度;三是全員風險教育和感控培訓制度;四是疫情相關知情同意制度;五是家屬和陪護的培訓宣教制度，包括但不限于疫情、通風、手衛(wèi)生、防護用具使用、呼吸道衛(wèi)生和公共禮儀等。

《指導意見》同時要求醫(yī)院內設置預檢分診護士和護理員。在崗的接診護士和護理員應正確佩戴醫(yī)用外科口罩和防護面罩，正確穿戴隔離服。他們的職責是測量并記錄患者體溫，調查并記錄患者在透析間期移動軌跡，以及是否有與新冠肺炎患者、疑似者和隔離醫(yī)學觀察者的接觸史，詢問透析間期有無乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹痛、腹瀉、呼吸困難等癥狀，對體溫超過37.3℃、可疑感染新冠肺炎者護送至發(fā)熱門診等。

陳香美教授介紹，《指導意見》還強調了加強血液透析室（中心）消毒管理的重要性，建議使用新風系統(tǒng)裝置，加強清潔消毒，增加換氣頻率。如發(fā)現(xiàn)疑似或確診新冠肺炎病例應立即關閉空調通風系統(tǒng)，采取清洗、消毒措施，經檢測合格后方可重新運行。每班次治療后開窗通風30分鐘，每天治療結束后用含氯消毒劑噴霧或紫外線照射等進行消毒，每次1小時以上并做好監(jiān)測和消毒記錄。環(huán)境物體表面和地面的消毒應嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》進行，機器、床、餐桌等物體表面和地面采用1000～2000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒，機器、床、餐桌等物體表面和地面如被患者血跡、排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，需先用紙巾等吸濕材料去除可見污染物，再用2000 mg/L含氯消毒劑進行終末消毒并做好記錄。推薦使用非接觸式體溫儀對透析者和家屬進行體溫排查，透析結束后嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定處置和管理醫(yī)療廢物。

《指導意見》還對疫情期間醫(yī)護人員管理提出了具體要求，包括加強全員防控新冠病毒感染知識培訓;每日測2次體溫，體溫異常需及時上報并按相關規(guī)定予以干預處理;全面落實和執(zhí)行標準新冠肺炎預防措施，接觸患者時戴外科口罩和護目鏡或防護面屏，建議上下機操作和醫(yī)學觀察期透析治療間內應穿防護隔離衣。指導意見要求嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作，疫情期間內暫停全員交班制度，應用網絡、微信等形式交接患者病情。處于醫(yī)學觀察期內的工作人員不得上崗，發(fā)生疑似或確診新冠毒肺炎的工作人員需按規(guī)定隔離治療，其密切接觸者要進行14天醫(yī)學觀察。

嚴格透析患者安全管理

陳香美教授介紹，對透析患者及其陪護人員，《指導意見》要求他們在血液透析室（中心）期間全程佩戴醫(yī)用外科口罩或KN95口罩，進出透析室及更衣前后洗手，透析期間不進食，透析前后測量體溫并記錄在透析治療單上。疫情防控期內患者家屬或陪護人員禁止進入透析室，由護士或護理員協(xié)助患者更衣和在透析室內移動?！吨笇б庖姟愤€對不同情況的患者提出了具體的治療建議。

對于在透的維持性血液透析患者，建議對已確診或臨床診斷的新冠肺炎患者，應轉移并集中到定點治療醫(yī)院，根據病情需要和醫(yī)療條件進行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血液透析治療。對于疑似新冠肺炎者建議集中收入指定醫(yī)院住院觀察和血液透析治療，如病情許可也可延緩透析治療，以避免該類患者往返社區(qū)與醫(yī)院，同時迅速完成患者新冠病毒核酸檢測和肺部CT檢查，確診或臨床診斷者轉入定點治療醫(yī)院，排除新冠肺炎者進入醫(yī)學觀察期。處于醫(yī)學觀察期的患者如無緊急透析指證，可延緩至醫(yī)學觀察期結束后再進行透析導入，存在急透析指證的患者可先在急診室進行CRRT，醫(yī)學觀察期患者透析時應與其他患者錯開上下機時間并安排獨立的透析治療間，不能與血液傳播類疾病陽性區(qū)共用透析治療間，結束后透析治療間應強化消毒。不具備條件的透析室應主動聯(lián)系和轉診至其他具備條件的透析室。

《指導意見》提出，疫情防控期內應盡量減少透析患者在各醫(yī)療機構間流動，原則上不接收其他醫(yī)療機構自行轉診的透析患者。由于醫(yī)院被征用而導致患者分流的情況應按相關規(guī)定執(zhí)行，暫無規(guī)定的建議被征用醫(yī)院透析室提前主動聯(lián)系其他透析中心，盡量做到有計劃分流。接收分流患者的接診流程可參考新導入患者流程，接收醫(yī)院的透析室應了解患者及原透析室所在地流行病學情況，分流的患者應與其他患者錯開上下機時間并集中安排在一個區(qū)域。疫情期間擬新導入的透析患者首先要做流行病學史調查，擬新導入的透析患者如無絕對禁忌證應優(yōu)先考慮腹膜透析，擬新導入透析的患者判斷為疑似或確診新冠肺炎的應轉至定點醫(yī)院，并根據醫(yī)院和患者條件等情況綜合考慮選擇透析模式。維持性血液透析的患者如判斷為新冠病毒感染風險較高，則居家治療有更大獲益，可考慮改為腹膜透析;維持性血液透析的患者如已判斷為疑似或確診的，需轉至定點醫(yī)院隔離治療，屬于醫(yī)學觀察期的應在獨立透析間治療。

CRRT有助降低病亡率

陳香美教授介紹，重癥新冠肺炎患者多存在嚴重全身炎癥反應綜合征（SIRS），伴有多器官功能障礙綜合征等危及生命的合并癥，在國家衛(wèi)健委2月3日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》中，首次建議對于合并高炎癥反應的新冠肺炎危重癥患者可考慮使用血液凈化治療，CRRT及其他特殊血液凈化治療，如血漿置換、吸附、灌流等對減輕危重癥患者的高炎性反應狀態(tài)有重要的治療價值。CRRT用于新冠肺炎治療的優(yōu)勢在于：一是糾正并維持水電解質及酸堿平衡紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定，提供生命支持;二是清除代謝產物等毒性物質;三是有效治療容量超負荷;四是有效控制高熱;五是可改善炎癥狀態(tài)、內皮功能和免疫狀態(tài)。因此，合理應用CRRT有利于提高重癥患者救治水平，降低病亡率。

陳香美教授介紹，《新型冠狀病毒肺炎救治中CRRT應用的專家意見》建議新冠肺炎 CRRT適應證是，合并多器官功能障礙綜合征、膿毒癥或膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等高炎性反應患者，嚴重容量負荷及乳酸酸中毒等嚴重的藥物治療難以糾正的電解質和酸堿代謝紊亂，合并乳酸酸中毒，合并急性腎損傷，需要血液凈化治療，合并新冠肺炎的維持性血液透析患者未行血液透析治療2天以上，合并急性肺水腫、ARDS或SIRS、心力衰竭、重癥胰腺炎等。新冠肺炎CRRT無絕對禁忌證，但存在難以建立合適的血管通路和難以糾正的低血壓時應慎用。在評估CRRT適應證和禁忌證基礎上，由腎臟?？苹騃CU醫(yī)師、患者及家屬共同決定是否采用CRRT和開始時機。

專家意見提出新冠肺炎CRRT可根據患者病情采用不同的模式，建議采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH），治療劑量后稀釋20～25 mL/（kg·h），若采用前稀釋治療模式時，治療劑量應增加5%～10%。以嚴重電解質和酸堿平衡紊亂為治療目的時，可采用CVVH或連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），并依據病情程度和治療效果適當增加治療劑量。以單純清除嚴重容量負荷為治療目的時，可采用緩慢連續(xù)超濾（SCUF），超濾率一般設定為2～5 mL/min，可根據臨床實際情況適時調整，原則上一次 SCUF的超濾液總量不宜超過4 L。以改善炎癥狀態(tài)為治療目的時，建議采用CVVH。治療嚴重ARDS時可聯(lián)合應用體外膜肺氧合（ECMO）治療，合并新冠肺炎的維持性血液透析患者可采用CVVH或CVVHDF，建議治療時間隔日6～8小時。

陳香美教授介紹，《指導意見》強調CRRT的抗凝治療方案應在充分評估患者凝血狀態(tài)和是否存在抗凝藥物禁忌證的基礎上實施。合并動脈氧分壓<60 mmHg 和/或組織灌注不足（血氣乳酸>4 mmol/L）、代謝性堿中毒、高鈉血癥及嚴重肝功能障礙，為枸櫞酸局部抗凝治療的禁忌證。合并嚴重肝功能障礙，為阿加曲班的禁忌證。既往存在肝素類藥物過敏或肝素誘發(fā)血小板減少癥，為肝素和低分子肝素的禁忌證。無活動性出血、且凝血功能正?；蚩哼M的患者，建議選擇肝素或低分子肝素。合并活動性出血或高危出血風險的患者，治療前國際標準化比值（INR）≥1.5的患者，可不用抗凝藥物。治療前INR<1.5的患者，無枸櫞酸使用禁忌，建議使用標準枸櫞酸抗凝方案;存在使用枸櫞酸禁忌，但無阿加曲班禁忌的患者，可使用阿加曲班抗凝;合并彌散性血管內凝血的患者，補充凝血因子和肝素類藥物基礎抗凝治療后，如INR≥1.5，則不用抗凝藥物，INR<1.5可適當增加肝素類藥物劑量。

完善門診和病房防控

陳香美教授介紹，腎臟病患者在門診或病房接受臨床診治過程中同樣存在感染新冠肺炎的風險，《腎臟內科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導意見（2020.2.1版）》中，對腎內科門診和腎內科病房防控新冠肺炎提出了具體建議和要求。

《指導意見》就腎內科門診做好防護和篩查提出六點建議：一是腎內科醫(yī)生在門診工作時需按要求嚴格作好個人防護，穿白大衣，戴口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。二是在門診工作中對來就診的患者應詢問有無流行病學接觸史，包括是否來自武漢，接觸過武漢人員，接觸過確診新冠肺炎患者等，對來就診的患者進行體溫監(jiān)測，無接觸史無發(fā)熱者按照常規(guī)診治。三是對于有發(fā)熱、乏力、干咳的患者發(fā)放醫(yī)用外科口罩，并引導患者至發(fā)熱門診進行排查。對于高度懷疑新冠肺炎感染者應立即進行隔離治療，經院內專家會診或主診醫(yī)師會診仍考慮為疑似病例的應在2小時內進行直報，并采集呼吸道或血液標本進行新冠病毒核酸檢測，同時盡快將疑似患者轉運至定點醫(yī)院。四是對于發(fā)熱患者合并腎臟病，腎內科醫(yī)師需在經過充分個人防護后前往發(fā)熱門診會診。五是對于發(fā)熱患者合并急危重腎臟病，根據生命體征情況可在發(fā)熱門診或醫(yī)院專用重癥監(jiān)護室進行單間隔離治療，腎內科醫(yī)師經過充分個人防護后前往會診和指導診治。六是外院轉診來的急危重癥患者，要首先判定患者有無發(fā)熱和流行病學接觸史。

《指導意見》就腎內科病房做好探視篩查，嚴格體溫監(jiān)測提出九點建議。首先，腎內科病房的醫(yī)務人員和其他工作人員，應嚴格做好個人防護，所有工作人員必須正確佩戴外科口罩，嚴格實施手衛(wèi)生。第二，嚴格執(zhí)行病房日報制度，逐一檢查全體患者和工作人員情況，每天上午9點前病房負責人安排工作人員，向醫(yī)院匯報昨日8點至今日8點本病區(qū)住院人數、肺部感染人數、新增發(fā)熱人員、發(fā)熱患者原因、未確診發(fā)熱人數及具體情況、發(fā)熱危重患者、發(fā)熱死亡患者情況。第三，如果住院患者出現(xiàn)發(fā)熱，病房醫(yī)護人員要做好個人防護，發(fā)熱患者立即單間隔離，啟動院內專家會診流程進行排查。第四，嚴格門禁管理，對進入病區(qū)所有人員測量體溫，體溫升高者拒絕其進入病房，并根據情況建議其回家隔離或去發(fā)熱門診排查。第五，嚴格住院患者管理，建議填寫《病毒防控特殊時期住院患者承諾書》，嚴禁患者私自離開醫(yī)院，醫(yī)護人員不得允許患者請假外出。第六，限制病房探視，建立定時定人探視制度，重癥患者原則上限1人陪護，對患者、陪護、探視人員均測量體溫。第七，加強患者和家屬教育。第八，對新入院患者在開住院單和通知住院前一天，必須詢問其近14天內的個人行程、有無發(fā)熱、有無密切接觸史，如有以上癥狀和經歷，禁止住院。排除以上情況者可以收住院，但應與已住院患者分住不同病房，密切監(jiān)控14天。第九，病房不加床，降低人員密度，減少疫情發(fā)生及傳播可能性，按照國家相關規(guī)定，加強消毒、通風、嚴格醫(yī)療廢物管理。

專家簡介

陳香美，女，中國工程院院士，教授，博士生導師，主任醫(yī)師。腎臟疾病國家重點實驗室主任、國家慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心主任、國家腎病學專業(yè)醫(yī)療質量控制中心主任、解放軍腎臟病研究所所長，中國中西醫(yī)結合學會會長、中華醫(yī)學會常務理事、中華腎臟病學會第七屆、第八屆主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會會長、中國人民解放軍醫(yī)學科學技術委員會副主任委員。