數(shù)字化動(dòng)態(tài)核保與健康管理融合發(fā)展研究

趙愿愿

如今，傳統(tǒng)的“一次評(píng)估定終身”的核保方式正逐漸失去主導(dǎo)地位。數(shù)字化動(dòng)態(tài)核?？梢匀诤辖】倒芾砑?lì)計(jì)劃，進(jìn)行精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)控制。精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)控制是指保險(xiǎn)公司可以整合健康相關(guān)的數(shù)據(jù)源，建立個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，將評(píng)估結(jié)果廣泛地應(yīng)用于核保工作中，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司評(píng)估、接受和管理風(fēng)險(xiǎn)的新模式，實(shí)現(xiàn)參保人在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)根據(jù)某一期間的健康狀況變動(dòng)從“靜態(tài)”向“動(dòng)態(tài)”轉(zhuǎn)變。利用大數(shù)據(jù)數(shù)字化分析技術(shù)，建立健康險(xiǎn)核保預(yù)測(cè)模型，提供個(gè)性化健康管理方式，解決核保與客戶感受之間的矛盾，重塑客戶的體驗(yàn)。因此，通過數(shù)字化動(dòng)態(tài)核保，對(duì)于在承保過程中的客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于客戶將要發(fā)生的退保行為進(jìn)行及時(shí)預(yù)防止損。

數(shù)字化動(dòng)態(tài)核保給予傳統(tǒng)核保賦予了新含義：在大數(shù)據(jù)數(shù)字化分析的背景下，保險(xiǎn)公司對(duì)于被保險(xiǎn)人在當(dāng)期購(gòu)買的保險(xiǎn)產(chǎn)品有效期間，實(shí)施個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，根據(jù)被保險(xiǎn)人健康指標(biāo)情況的變化趨勢(shì)，進(jìn)行下一期續(xù)保時(shí)的保費(fèi)預(yù)測(cè)分析定價(jià)。動(dòng)態(tài)核保中“動(dòng)”是指續(xù)保時(shí)的核保是根據(jù)一年期保險(xiǎn)期間的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而不是傳統(tǒng)核保中承保前一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的評(píng)估。客戶不僅可以獲得有效的健康指導(dǎo)和獎(jiǎng)勵(lì)，還可以獲得下一期續(xù)保時(shí)免除核保的程序和保費(fèi)差異化的優(yōu)惠。

一、傳統(tǒng)核保產(chǎn)生的難題和不足

目前業(yè)界使用的核保規(guī)則往往只使用被保險(xiǎn)人基本信息、告知健康狀況等少量因素進(jìn)行判斷，且判別標(biāo)準(zhǔn)較為主觀，沒有對(duì)動(dòng)態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更準(zhǔn)確的多維度量化分析。傳統(tǒng)核保過程中，存在以下不足：1.核保程序繁冗，人工介入的環(huán)節(jié)很多，從而沒有辦法依據(jù)客戶需求和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)時(shí)調(diào)整產(chǎn)品方案;2.風(fēng)控手段較為單一，依賴體檢和人工核查對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)程度很難進(jìn)行有效評(píng)估;3.自動(dòng)核保系統(tǒng)簡(jiǎn)單低效，現(xiàn)在還沒有實(shí)現(xiàn)根據(jù)疾病顆粒度的精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這些問題最后變成了客戶體驗(yàn)度不佳，核保效率特別難提升，核保風(fēng)控效果也很難以突破。

核保的作用是保險(xiǎn)公司決定是拒保還是承保、怎么承保和怎么核定保險(xiǎn)費(fèi)率，保證保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。除了上述核保的基本功能之外，保險(xiǎn)公司的核保不能只參考這些基本風(fēng)險(xiǎn)因素，還需考慮承保過程中的風(fēng)險(xiǎn)變動(dòng)情況，有助于判斷客戶風(fēng)險(xiǎn)傾向，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展考慮。

二、數(shù)字化動(dòng)態(tài)核保與健康管理融合的優(yōu)勢(shì)

（一）解決核保與客戶感受之間的矛盾

良好的客戶體驗(yàn)需要在承保環(huán)節(jié)減少客戶的溝通成本?？蛻粼谝荒昶诮】当ｋU(xiǎn)到期之后，將面臨續(xù)保問題。由于客戶身體健康狀況的變動(dòng)，保險(xiǎn)公司提出增加費(fèi)用或者拒保等核保程序，客戶可能在不明事實(shí)的情況下擴(kuò)散對(duì)公司的不良影響，加劇了人們對(duì)保險(xiǎn)的不信任感。因此，減少核保程序環(huán)節(jié)與客戶的交互可以減少糾紛。

商業(yè)本質(zhì)不是銷售商品，而是為人們提供生活解決方案。經(jīng)營(yíng)用戶更重要的是服務(wù)。由于健康保險(xiǎn)承保期限較短，損失頻率較高，所面臨的風(fēng)險(xiǎn)情況復(fù)雜，造成客戶保險(xiǎn)期間不良體驗(yàn)主要有以下方面：1.核查風(fēng)險(xiǎn)的全面性與程序復(fù)雜程度成正比關(guān)系。保險(xiǎn)公司若從自身效益的角度考慮，加大對(duì)核保的管控力度，程序具有復(fù)雜性。2.保險(xiǎn)從業(yè)人員的素質(zhì)。部分保險(xiǎn)從業(yè)人員粗魯?shù)墓ぷ鞣椒?，更加重客戶的不良體驗(yàn)。3.未獲得有效的健康服務(wù)。在未出險(xiǎn)的情況下，保險(xiǎn)期間沒有享受著實(shí)有效的健康服務(wù)，可能會(huì)造成客戶覺得該保險(xiǎn)產(chǎn)品可有可無(wú)，可能存在一定不再續(xù)保傾向。針對(duì)上述問題，動(dòng)態(tài)核保所提供的解決方案：1.續(xù)保時(shí)無(wú)需再次核保，而是依據(jù)上一期保險(xiǎn)期間的健康變動(dòng)數(shù)據(jù)，直接核查能否繼續(xù)投?；蛞允裁礃拥谋ｋU(xiǎn)費(fèi)率投保，充分運(yùn)用健康評(píng)估的結(jié)果。2.動(dòng)態(tài)核保解決了客戶核保過程中人工的介入，減少客戶與從業(yè)人員之間的糾紛。3.保險(xiǎn)公司通過智能設(shè)備向用戶提供就醫(yī)預(yù)約、健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)、疾病管理等全方位服務(wù)，讓客戶不止在出險(xiǎn)時(shí)才能感受到保險(xiǎn)服務(wù)，增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品附加值，極大地提升客戶滿意度。

（二）降低保險(xiǎn)當(dāng)事人的風(fēng)險(xiǎn)成本

通過數(shù)字化技術(shù)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)分，交由健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行持續(xù)定期評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)的客戶將會(huì)獲得有保證的優(yōu)惠報(bào)價(jià)，并給予一些健康管理激勵(lì)計(jì)劃指導(dǎo);而其他高風(fēng)險(xiǎn)的客戶則將更深入了解被保人的健康和醫(yī)療狀況，配合線上醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)督促治療，防止疾病惡化，造成保險(xiǎn)公司的賠付或者下一期無(wú)法再進(jìn)行承保的困境。更準(zhǔn)確地評(píng)估核保風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為客戶提供更量身定制的投保體驗(yàn)，這也是降低保險(xiǎn)人的成本。

（三）健康管理運(yùn)用于核保的時(shí)代條件優(yōu)勢(shì)

健康管理價(jià)值一方面在于能否真正產(chǎn)生用戶價(jià)值，能否提高依從度，對(duì)用戶的健康狀態(tài)產(chǎn)生影響;二是在保險(xiǎn)領(lǐng)域里面，將健康管理的評(píng)估結(jié)果運(yùn)用在精算核保定價(jià)邏輯中。其一，健康意識(shí)的時(shí)代背景。根據(jù)《亞洲健康保障缺口》調(diào)查顯示，24%的健康計(jì)劃客戶愿意選擇去健身房或?qū)嵤┙∩碛?jì)劃;26%的客戶擁有可穿戴設(shè)備或者健康應(yīng)用程序;在未來64%的消費(fèi)者預(yù)計(jì)增加在健康方面的支出。尤其，在此次新冠病毒肺炎的影響下，為健康險(xiǎn)的發(fā)展迎來發(fā)展契機(jī)。其二，數(shù)據(jù)分析提供商與保險(xiǎn)合作。例如，領(lǐng)先的數(shù)據(jù)分析提供商 Verisk與再保險(xiǎn)公司SCOR合作推出用于人壽保險(xiǎn)的自動(dòng)承保平臺(tái)，用AI幫助壽險(xiǎn)公司提取并解讀電子健康記錄，旨在改善消費(fèi)者的購(gòu)買體驗(yàn)并支持保險(xiǎn)公司的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。其三，客戶數(shù)據(jù)共享的條件。上述調(diào)查也顯示：87%的消費(fèi)者愿意共享數(shù)據(jù)，其中34%無(wú)附加條件，53%期望獲得保費(fèi)折扣。因此，動(dòng)態(tài)核保所提供的續(xù)保時(shí)免核保程序，并給予客戶一定的保費(fèi)優(yōu)惠，會(huì)成為抓住客戶的興趣點(diǎn)有利抓手。未來已來，數(shù)字化動(dòng)態(tài)核保方式終將可以帶來全面實(shí)用性的預(yù)測(cè)性和動(dòng)態(tài)的保險(xiǎn)保障解決方案。

三、與健康管理融合的動(dòng)態(tài)化承保風(fēng)險(xiǎn)控制

（一）承保后的風(fēng)險(xiǎn)變動(dòng)分析

承保之后參保人的心理風(fēng)險(xiǎn)因素主要體現(xiàn)在低估自身健康風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于健康體來說，投保之后減少對(duì)于疾病預(yù)防和健康管理的精力投入，產(chǎn)生一些不良習(xí)慣，從而導(dǎo)致個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)水平的變動(dòng)。對(duì)于次健體來說，被保險(xiǎn)人對(duì)于未來疾病的發(fā)展所采取的治療行為并不準(zhǔn)確及時(shí)。若保險(xiǎn)公司無(wú)法密切關(guān)注慢性病患者的健康狀況，將會(huì)承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司可以通過動(dòng)態(tài)核保過程提供的健康管理計(jì)劃幫助慢性病患者改善其健康狀況，從而降低客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)公司的賠付率。

（二）保單承保后的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)

1.健康激勵(lì)計(jì)劃控制健康風(fēng)險(xiǎn)。制定合理激勵(lì)機(jī)制使得被保險(xiǎn)人享受到“及時(shí)”獎(jiǎng)勵(lì)的滿足感，增強(qiáng)其參加激勵(lì)活動(dòng)、保持健康生活方式的積極性。通過分析國(guó)內(nèi)外商業(yè)健康險(xiǎn)引入健康管理的實(shí)踐情況，不同的激勵(lì)機(jī)制對(duì)其實(shí)踐效果有著較大的影響。一般來說，當(dāng)被保險(xiǎn)人能隨時(shí)查看可獲得的獎(jiǎng)勵(lì)情況，并能以最快的速度實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)的兌現(xiàn)時(shí)，被保險(xiǎn)人更愿意參與到激勵(lì)活動(dòng)中來。例如，美國(guó)保險(xiǎn)企業(yè)Oscar每天可以兌換亞馬遜購(gòu)物券，南非健康險(xiǎn)公司健行天下計(jì)劃與超市和健身房合作，給被保險(xiǎn)人提供優(yōu)惠折扣，從而推動(dòng)其健康管理，值得借鑒。

2.退保傾向及時(shí)止損。適當(dāng)?shù)拇痤}激勵(lì)小問卷，測(cè)試用戶對(duì)保險(xiǎn)公司健康管理計(jì)劃的認(rèn)可程度以及客戶獲得優(yōu)惠的欲望程度，增強(qiáng)用戶黏性。根據(jù)用戶與相關(guān)設(shè)備的交互程度，檢測(cè)到用戶的活躍度持續(xù)低迷時(shí)，可以適當(dāng)介入專業(yè)的保險(xiǎn)從業(yè)人員進(jìn)一步分析和引導(dǎo)。

在動(dòng)態(tài)核保與健康管理融合背景下，健康保險(xiǎn)可以通過健康管理在一定程度上改變保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的控制上的被動(dòng)局面，從而降低保險(xiǎn)公司的賠付率進(jìn)而降低保險(xiǎn)費(fèi)。因此，全面的健康保險(xiǎn)不僅使被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得到了轉(zhuǎn)嫁，而且也做到了對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生的預(yù)防。動(dòng)態(tài)的健康保障解決方案和數(shù)字化動(dòng)態(tài)核保將改變保險(xiǎn)公司評(píng)估、接受和管理新風(fēng)險(xiǎn)的方式，從而長(zhǎng)期維護(hù)客戶關(guān)系，提供良好的客戶健康保障服務(wù)。這樣的健康保險(xiǎn)創(chuàng)新核保方式不是為賠付而生，而是真正實(shí)現(xiàn)了健康保障。（作者單位：遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）