“長處方”用藥，風(fēng)險控制很重要

蔣天武

新冠肺炎發(fā)生以來，慢性病患者的管理迎來了新的挑戰(zhàn)。要居家不出門，但藥又不能停……怎樣盡量減少這一人群的感染風(fēng)險，又能為他們提供安全、有效的醫(yī)療用藥服務(wù)呢？還好，“長處方”來了……

國家醫(yī)療保障局辦公室2月2日發(fā)布通知指出，疫情期間，高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月。于是，慢性病人終于不用在出不出門的問題上左右為難了，一波人順利開啟“拎大包購長藥”的神操作。

那么，“長處方”適用于哪些慢性病患者，取藥用藥上又有哪些注意事項(xiàng)？如何確?！伴L處方”的安全呢？

“長處方”少跑路

其實(shí)“ 長處方” 并不是新冠肺炎疫情之后產(chǎn)生的。2018年11月26日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確指出要探索慢性病長期處方管理。《意見》指出，“對評估后符合要求的慢性病患者，一次可開具1 2周以內(nèi)相關(guān)藥品”。

2014年實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，來自基層百姓的不滿意反映最多的就是慢性病的用藥問題。通常，慢性病患者每次只能開兩周的藥量，但簽約之后，一次最多可以開8周的藥量。早在2015年8月，上海就已開始試點(diǎn)“慢病長處方”。2017年，杭州正式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出“長處方”服務(wù)，并建設(shè)了區(qū)域智慧云藥房平臺，提供藥品第三方免費(fèi)配送服務(wù)。目的只有一個，就是為了讓患者少跑路。

“長處方”的適用人群有哪些？主要是診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約患者。目前在杭州市天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共有17種慢性病病種可配取長期處方，包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、帕金森病、阿爾茨海默病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、腹透、精神分裂癥、情感性精神病及高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥、慢性前列腺增生、慢性肝病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

“長處方”的適用人群有哪些？主要是診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約患者。

疫情防控期間，很多省市繼續(xù)實(shí)施甚至臨時擴(kuò)大“長處方”政策，即對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約居民，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可滿足用藥需求;繼續(xù)實(shí)施“延伸處方”政策，即對經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后回社區(qū)的簽約居民，家庭醫(yī)生可延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期用藥醫(yī)囑中相同藥品，以進(jìn)一步方便居民就醫(yī)，從而避免市民集中到大醫(yī)院就醫(yī)，降低交叉感染的風(fēng)險。

風(fēng)險控制要抓好

新冠肺炎疫情期間， 杭州市醫(yī)療保障局決定臨時性擴(kuò)大“長處方”管理范圍，不再局限于簽約患者及原定的疾病種類，盡可能地減少患者就診次數(shù)，避免人員聚集。借著疫情，很多人了解到了“長處方”的便利性，但對其中存在的風(fēng)險認(rèn)識不足，在此有必要提醒一下。

①醫(yī)生開具慢性病連續(xù)處方，要謹(jǐn)慎評估疾病風(fēng)險，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。根據(jù)疾病的臨床指南和公共衛(wèi)生服務(wù)要求，我們制定了定期復(fù)查評估項(xiàng)目，比如對2型糖尿病患者，每月要檢測體重、測量血壓、測定空腹及餐后2小時末梢快速血糖;每3個月增加檢測足背動脈測量、糖化血紅蛋白檢驗(yàn);每6個月檢測血生化、頸部血管B超檢查等。

②機(jī)構(gòu)建立慢性病“長處方”回訪制度，對患者服藥期間的情況進(jìn)行跟蹤隨訪。比如患者陳女士，有2型糖尿病病史10年，血糖控制良好，同意配取12周“長處方”。醫(yī)生在回訪時發(fā)現(xiàn)，陳女士的單位組織一次體檢，體檢結(jié)果顯示尿蛋白（+），考慮患者需要進(jìn)一步檢查明確是否為新發(fā)并發(fā)癥，所以有必要到醫(yī)院復(fù)診或?qū)？凭驮\。

③ 患者要積極配合， 出現(xiàn)不適及時咨詢家庭醫(yī)生或到醫(yī)院就診。比如患者楊女士，有高血壓病史，長期服用施慧達(dá)，血壓控制穩(wěn)定，申請配取1 2 周“ 長處方” 。她服藥1 個月后突然出現(xiàn)血壓波動，早晨自測血壓到了152mmHg/90mmHg，于是電話聯(lián)系簽約醫(yī)生。醫(yī)生在詢問中得知，楊女士按時服藥，但近期天氣轉(zhuǎn)冷，較少進(jìn)行戶外活動;也無明顯頭暈、頭痛等不適癥狀。醫(yī)生建議楊女士繼續(xù)監(jiān)測血壓，若多次測量值仍偏高，或出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，就應(yīng)該立即到門診就診，進(jìn)行評估后調(diào)整用藥。

用藥建議須記牢

對于采用“長處方”的患者，在用藥上也有幾點(diǎn)建議。

首先，每種藥物都有各自的服藥講究。比如，高血壓藥建議晨服，胃藥是餐前服用，降脂藥則睡前服用等。王先生是一位2型糖尿病患者，靠口服降糖藥控制血糖。開具“長處方”后，醫(yī)生在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)王先生餐后血糖偏高，經(jīng)仔細(xì)詢問，發(fā)現(xiàn)他正在服用的阿卡波糖片，屬于葡萄糖苷酶抑制劑，本來建議他吃飯時與食物同時嚼服，以達(dá)到最好的降糖效果，而王先生在吃飯時經(jīng)常會忘記吃藥，就自行調(diào)整成飯后服用了，結(jié)果造成血糖沒有得到很好的控制。對這種情況，我們通常會建議患者將糖尿病藥物放在餐桌上，吃飯的時候一眼就能看到，及時服用。

其次， 避免漏服、錯服或重復(fù)服藥。老年慢性病患者通常記性不佳，經(jīng)常會有患者復(fù)診時間未到就前來配藥，一問都說家里的藥已經(jīng)吃完了。很多患者都有這種情況：明明早上已經(jīng)吃過降血壓的藥，過了一會就完全忘記了，臨近中午又服用一顆，容易造成血壓降得過低， 出現(xiàn)頭暈等不適。我們通常建議患者服藥后及時在日歷上打鉤備注;或使用藥盒，將服用的藥品進(jìn)行分裝標(biāo)識。

再次，“長處方”藥品要注意存放。通常醫(yī)生對于胰島素的“長處方”開具都比較謹(jǐn)慎，就是因?yàn)橐葝u素在存放上需要特別注意。我們會跟患者反復(fù)交代清楚，未使用的胰島素需要貯存于2℃ ～ 8℃ 的冰箱內(nèi)， 不要放在冰箱門上，也不要挨著冷凍室的內(nèi)壁側(cè)，以免振蕩或溫度偏低影響藥效。使用中的胰島素可以在室溫（ 小于25℃）保存最長4周。曾經(jīng)碰到過患者將胰島素放入冷凍室，使用時取出解凍后注射，此時蛋白質(zhì)凝固變性完全失效。還有患者將使用中的胰島素也存放在冰箱內(nèi)，注射時溫度過低，造成注射部位疼痛。

疫情防控期間臨時擴(kuò)大了“ 長處方”應(yīng)用的范圍，但任何“長處方”的開具都需要經(jīng)過臨床評估，對診斷明確、病情穩(wěn)定的患者才可以配取。但因?yàn)榧膊∽兓牟淮_定性及治療的個體化差異，建議患者服藥過程中，特別是服藥初始過程要關(guān)注藥物的療效及不良反應(yīng)，出現(xiàn)任何不適都要及時聯(lián)系醫(yī)生。