“在它們找到我們之前，找到它們”
2020-05-25 09:14雷瑞鵬邱仁宗
大眾健康 2020年5期
雷瑞鵬 邱仁宗
“史無前例的疫病”
許多人，尤其是一些決策者有一個(gè)錯(cuò)誤的觀念，即認(rèn)為隨著我們工業(yè)化、現(xiàn)代化和城市化的發(fā)展，隨著我們科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病就會(huì)自然而然地減少和消失。20世紀(jì)40年代，美國醫(yī)學(xué)史家西格里斯特在他的《文明與疾病》一書中指出，文明是疾病產(chǎn)生的一個(gè)因素，文明也許幫助我們控制某些疾病，但由于文明的種種因素，引發(fā)了更多更復(fù)雜的，傳播規(guī)模更大、影響面更廣的疾病。
從人類歷史總體來說，人類死于疫病的人數(shù)要比死于戰(zhàn)爭的多得多。而其中對人類的健康和生命危害最大的是動(dòng)物源疾病，又稱為人畜共患病，即動(dòng)物宿主傳播給人的疾病。動(dòng)物源傳染病具有動(dòng)物儲(chǔ)存宿主，為人類不斷提供新的傳染源。有些病原體起源于動(dòng)物，但也已進(jìn)化為主要或?qū)Ｓ械貍魅窘o人，在從動(dòng)物越過物種屏障傳播到人后，已經(jīng)適應(yīng)人對人傳播（如艾滋病病毒和SARS冠狀病毒），對人類特別危險(xiǎn)。
從歷史的角度來看，早期的狩獵者—采集者社區(qū)太小，無法產(chǎn)生足夠的易感宿主，來維持特定物種病原體的持續(xù)存在。人類社會(huì)的第一次關(guān)鍵性轉(zhuǎn)變，很可能是10000年～15000年前的牲畜馴化。這為疾病的突發(fā)提供了多種機(jī)會(huì)，首先是通過促進(jìn)跨物種傳播，其次是通過人類住區(qū)的擴(kuò)張，足以使諸如麻疹和天花之類的致病性病原體持續(xù)存在。
隨著定居點(diǎn)成為城市，到達(dá)了第二個(gè)轉(zhuǎn)變點(diǎn)：環(huán)境衛(wèi)生和病蟲害防治問題的增加，使傳染病大規(guī)模流行，例如黑死病和霍亂。移民、貿(mào)易、勘探和征服，則引起了第三次重大轉(zhuǎn)變。在此期間，一個(gè)地區(qū)的人類感染病原體，被帶到另一個(gè)地區(qū)的高度易感人群中，往往造成災(zāi)難性的后果。始于1 5世紀(jì)的地理發(fā)現(xiàn)時(shí)代，估計(jì)在1520年～1521年有1000萬人～1500萬人死于傳染病，美洲印第安人和太平洋文明被從西方輸入的天花和麻疹摧毀無遺。作為回報(bào)，梅毒螺旋體感染輸入到歐洲。
因此，人類傳染病的歷史可以說是人類人口變化、人的行為和技術(shù)的大規(guī)模改變引起的流行病學(xué)變化。人為的因素一直是人類流行病學(xué)變化的驅(qū)動(dòng)力，這種情況在今天仍然適用。最近突發(fā)和重新突發(fā)的疾病趨勢與人類歷史上其他趨勢不同的是，疾病的數(shù)量越來越多，暴發(fā)的規(guī)模越來越大。目前，每年以大約發(fā)現(xiàn)一種新疾病的速度，在過去30年中發(fā)現(xiàn)了30多種新病原體。考慮到人類歷史上總共鑒定了1415種人類病原體，當(dāng)前人類發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病的速度可能是史無前例的。
人類傳染病的歷史可以說是人類人口變化、人的行為和技術(shù)的大規(guī)模改變引起的流行病學(xué)變化。
“先發(fā)制人的策略”
我們還要進(jìn)一步看到，由于環(huán)境的改變，病原體本身的內(nèi)在生物學(xué)改變，以及科技和產(chǎn)業(yè)發(fā)展引起的外在生物學(xué)改變，使得有可能在人群之中產(chǎn)生和傳播動(dòng)物源疾病的機(jī)會(huì)越來越大。
動(dòng)物源疾病在人體內(nèi)突然出現(xiàn)的過程，經(jīng)歷了兩個(gè)轉(zhuǎn)變階段：人與感染原的接觸和感染原的跨物種傳播。另外還有兩個(gè)轉(zhuǎn)變階段，是持續(xù)性的人與人之間傳播和對人宿主的基因適應(yīng)。對人宿主的基因適應(yīng)，不是許多動(dòng)物源疾病在人體內(nèi)出現(xiàn)所必要的條件，但確實(shí)是某一個(gè)病原體暴發(fā)式大流行的前提條件。
目前，我們了解到動(dòng)物源疾病發(fā)生的過程包括：動(dòng)物源病毒已經(jīng)發(fā)生進(jìn)化，它們能維持在它們野生動(dòng)物宿主內(nèi)，跨越物種障礙傳播到在分類學(xué)上不同的宿主內(nèi)，引起增殖性感染，啟動(dòng)引起疾病的病理過程，并通過在第二宿主物種內(nèi)反復(fù)感染，產(chǎn)生大規(guī)模的患病率和死亡率，成為具有國家性、地區(qū)性或全球性的健康問題。
最近20年，感染病毒的儲(chǔ)存宿主和中間宿主以加速的步伐迅速轉(zhuǎn)移地點(diǎn)，預(yù)示在動(dòng)物源病毒構(gòu)成人類公共衛(wèi)生威脅方面的大轉(zhuǎn)變。目前人群的增加速率，人和動(dòng)物增加的規(guī)模變化，以及環(huán)境改變的速率，創(chuàng)造了一種人與人之間以及不同的人類群體與動(dòng)物群體之間史無前例的全球性接觸機(jī)會(huì)，這是未來風(fēng)險(xiǎn)的清晰無疑的預(yù)兆。
從上所述可引出一個(gè)規(guī)范性結(jié)論，就是我們要為下一次以及下一次以后的動(dòng)物源疫病的流行做好準(zhǔn)備，即要時(shí)刻準(zhǔn)備著下一次的大流行。我國儒家典籍《禮記·中庸》說：“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢?！焙螞r突發(fā)公共衛(wèi)生事件、動(dòng)物源傳染病大流行這樣重大的問題！如果我們早做準(zhǔn)備，也許動(dòng)物體內(nèi)的病原體就不至于溢出到人體內(nèi)。即使發(fā)生溢出事件，也有可能局限在局部地區(qū)不至于形成疾病的暴發(fā)！
但我們認(rèn)為，還有一個(gè)關(guān)鍵問題沒有提及，即我們在為大流行所做的準(zhǔn)備中應(yīng)該采取什么樣的策略？從各國的情況看，大家采取的是一種防御性策略或稱保守策略。但我們擬建議采取另一種策略，即進(jìn)攻性策略或稱“先發(fā)制人策略”。因?yàn)槠P(guān)系，我們下面只討論這種戰(zhàn)略的兩個(gè)部分，即預(yù)防和控制動(dòng)物源病毒從動(dòng)物宿主溢出到人，以及預(yù)防和控制動(dòng)物源病毒在傳播到人后在人群中引起暴發(fā)。
“追蹤SARS的范例”
武漢病毒研究所研究員石正麗，自從SARS大流行后16年來堅(jiān)持對引起SARS的病毒進(jìn)行追蹤研究，目前已經(jīng)鑒定出幾十種致命的類似SARS的病毒。2013年，她的團(tuán)隊(duì)在昆明郊區(qū)的蝙蝠洞，發(fā)現(xiàn)有一冠狀病毒株來自菊頭蝠，與廣東果子貍身上發(fā)現(xiàn)的有97%相同的基因組序列。2020年1月7日，她的團(tuán)隊(duì)確定武漢發(fā)現(xiàn)的新病毒確實(shí)引起了不明肺炎患者的疾病。該病毒的基因組序列與研究人員在云南菊頭蝠中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒具有96%的同源性。
石正麗正在計(jì)劃一個(gè)全國性項(xiàng)目，以系統(tǒng)地對蝙蝠洞中的病毒進(jìn)行采樣，其范圍和強(qiáng)度要比其團(tuán)隊(duì)先前的嘗試大得多。她說：“蝙蝠傳播的冠狀病毒將引起更多暴發(fā)，我們必須在它們找到我們之前找到它們?！?/p>
石正麗所做的工作， 是我們所建議的預(yù)防和控制跨物種傳播溢出效應(yīng)的進(jìn)攻性策略的一個(gè)范式。她的工作提示我們：
①猖獗一時(shí)的SARS以及現(xiàn)在接近尾聲的新冠肺炎只是冰山一角。如果我們不能走在病毒即將越過物種障礙接觸人體前面，采取有效隔斷措施，那么下一次冠狀病毒的溢出和暴發(fā)仍然是不可避免的，因此必須落實(shí)預(yù)防為主的方針
②要落實(shí)預(yù)防為主的方針，我們就要尋根溯源，追查到冠狀病毒的儲(chǔ)存宿主。我們必須以石正麗為榜樣，對可能感染冠狀病毒的蝙蝠的洞穴進(jìn)行普查，進(jìn)行取樣測試。
③對于可能是儲(chǔ)存宿主的蝙蝠，其有可能通過自然（如野生動(dòng)物棲息地縮?。┗蛏鐣?huì)（對野生動(dòng)物的捕獵、運(yùn)輸、加工）的因素，而與其他野生動(dòng)物密切接觸，使后者稱為第二宿主或中間宿主進(jìn)行研究，并對病毒在動(dòng)物之間傳播是否發(fā)生了基因改變進(jìn)行研究。
④因?yàn)槿酥苯咏佑|蝙蝠洞穴而感染冠狀病毒的機(jī)會(huì)不多，但接觸第二宿主的野生動(dòng)物可能較多，要研究促使病毒跨越物種障礙傳播給人的生物因素和非生物因素。這是一項(xiàng)預(yù)防冠狀病毒在我國再次暴發(fā)的基礎(chǔ)性研究。用一句話來表達(dá)，就是要建立以野生動(dòng)物為基礎(chǔ)的檢測系統(tǒng)。建立這樣的檢測系統(tǒng)，將要求國家投入大量的資源，需要做艱苦的調(diào)查研究工作，不能立竿見影，不應(yīng)該懷著急功近利的心態(tài)。
基于動(dòng)物的對動(dòng)物源疾病的檢測，將給個(gè)人、家庭、社會(huì)和國家?guī)砭薮蟮囊嫣帯?/blockquote>
“從動(dòng)物到人的阻斷”
跨物種傳播，即溢出這一術(shù)語，是指一個(gè)外來病毒一旦進(jìn)入第二宿主種群中的一個(gè)個(gè)體時(shí)完成病毒周期的能力：①吸附、滲透以及從病毒外殼脫離或分離的能力;②轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)化和復(fù)制;③組裝和釋放?，F(xiàn)在我們要集中注意的是，如何防止野生動(dòng)物身上的冠狀病毒進(jìn)入人群的個(gè)體。為此，我們就要建立和加強(qiáng)對以野生動(dòng)物為基礎(chǔ)的病毒在動(dòng)物不同物種之間傳播的檢測。與通常在固定地區(qū)進(jìn)行觀察或守候的監(jiān)測不同，檢測是對特定地區(qū)的特定威脅進(jìn)行觀察的行動(dòng)，并伴隨著數(shù)據(jù)的收集。
我們過去對動(dòng)物源疾病進(jìn)行的，往往是溢出后的檢測和基于人的檢測。這些檢測對于進(jìn)行治療以及采取進(jìn)一步措施防止或減少病例增加是必要的，但不能預(yù)防疾病從野生動(dòng)物傳播到人的案例發(fā)生。預(yù)防病原體從第二宿主或中間宿主動(dòng)物溢出到人，唯有靠我們對在儲(chǔ)存宿主內(nèi)病原體的生態(tài)情境和生物學(xué)相互作用的深入研究和理解。
基于動(dòng)物的對動(dòng)物源疾病的檢測，將給個(gè)人、家庭、社會(huì)和國家?guī)砭薮蟮囊嫣帯?/p>
① 一旦動(dòng)物源疾病的特征得以了解，在擁有必要的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的國家，立即就能在地區(qū)和國家層面啟動(dòng)或建立系統(tǒng)的檢測工作，系統(tǒng)收集可能傳染到人引起疾病的數(shù)據(jù)。
②可及早地對有可能傳播到人的動(dòng)物源疾病發(fā)出早期警報(bào)，以便一個(gè)國家的其他地區(qū)或其他國家做好應(yīng)對措施。
③幫助國家及時(shí)采取干預(yù)措施防止發(fā)生病毒溢出。
目前我們控制動(dòng)物源疾病的方法，忽視了對野生動(dòng)物生態(tài)學(xué)和病原體維持和傳播的研究，因此也就忽視了我們有可能在溢出到人之前阻斷病原體的傳播。其根本原因是，我們的預(yù)防和控制采取的是基于人的防御性策略。有必要以攻為守，將我們的努力轉(zhuǎn)向動(dòng)物源疾病的老巢，即野生動(dòng)物的儲(chǔ)存宿主。這使我們能夠在經(jīng)過調(diào)查研究后獲得動(dòng)物源病毒在野生動(dòng)物儲(chǔ)存宿主內(nèi)維持和傳播周期的信息和數(shù)據(jù)，就可以采取相應(yīng)的干預(yù)措施，通過破壞這個(gè)周期來防止或大大減少動(dòng)物源病原體的跨物種傳播或溢出的機(jī)會(huì)。
進(jìn)攻性策略的根本目標(biāo)，是阻斷野生動(dòng)物與人的接觸，在這兩種不同物種之間建立一道不可逾越的屏障。最近全國人大常委會(huì)通過的全面禁止食用野生動(dòng)物的禁令是非常重要的。然而，我們要注意到，數(shù)千年食用野生動(dòng)物的習(xí)俗難以在一夜之間扭轉(zhuǎn)過來，在加強(qiáng)教育的同時(shí)，需要采取一系列措施防止使野生動(dòng)物的交易和食用成為一本萬利的地下產(chǎn)業(yè)。另外，還需要補(bǔ)充其他措施，例如禁獵，讓居住在蝙蝠洞穴附近的村落遷移出去等。
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