化療患者應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的制約因素分析及其對(duì)策的研究進(jìn)展

[摘要]經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已被廣泛應(yīng)用于臨床，而在對(duì)腫瘤患者接受多療程靜脈化療用藥時(shí)的外周血管保護(hù)更起到至關(guān)重要的作用，但臨床上仍有相當(dāng)一部分化療患者寧愿選擇外周淺靜脈留置甚至頭皮鋼針穿刺而未應(yīng)用PICC置管化療。通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)，從患者、醫(yī)護(hù)及管理層面綜述可能影響化療患者應(yīng)用PICC的制約因素及其相關(guān)對(duì)策，旨在使醫(yī)務(wù)人員和患者更充分地認(rèn)識(shí)PICC在靜脈化療中“一針治療的優(yōu)越性”，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員正確引導(dǎo)患者根據(jù)自身情況與意愿合理選擇PICC置管，為實(shí)施靜脈化療提供安全的血管通路保障。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管;化療患者;制約因素;對(duì)策;研究進(jìn)展

[Abstract] Peripherally inserted central catheter （PICC） has been widely used in clinic， and peripheral vascular protection plays a crucial role when tumor patients receive multiple courses of intravenous chemotherapy drugs， but there are still quite a number of clinical chemotherapy patients who prefer to use peripheral superficial vein indwelling or even scalp steel needle puncture instead of PICC catheterization. Through extensive literature， this paper reviews the restrictive factors and related countermeasures that may affect the use of PICC in chemotherapy patients from the perspective of patients， medical care and management. The aim is to enable medical staff and patients to fully understand the "superiority of a needle therapy" in PICC intravenous chemotherapy， in order to promote medical staff to correctly guide patients to choose a PICC catheter reasonably according to their own situation and willingness， and provide safe vascular access protection for the implementation of intravenous chemotherapy.

[Key words] Peripherally inserted central catheter; Chemotherapy patients; Restricting factors; Countermeasures; Research progress

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）于20世紀(jì)90年代引進(jìn)國(guó)內(nèi)，已成為化療患者最佳的靜脈給藥途徑，其能有效地保護(hù)患者血管并使患者免受反復(fù)穿刺的痛苦。PICC在國(guó)內(nèi)雖已得到了廣泛關(guān)注，但不少研究報(bào)道指出仍有相當(dāng)部分化療患者未應(yīng)用PICC[1-5]，而最近的研究顯示某三級(jí)綜合甲等醫(yī)院在近年其PICC應(yīng)用率更是低至11.72%[6]?？梢?jiàn)，PICC這種既保護(hù)患者血管又提高患者生活質(zhì)量的非手術(shù)置管技術(shù)，還沒(méi)有借助其強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)真正普及。因此，有必要在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，從患者的認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、維護(hù)等方面及在醫(yī)護(hù)與管理層面綜述主要影響患者應(yīng)用PICC的制約因素，在眾多的相關(guān)對(duì)策研究進(jìn)展中歸納出有效可行的對(duì)策以供更多的醫(yī)務(wù)人員借鑒，以促進(jìn)PICC的臨床應(yīng)用，從而使PICC這一技術(shù)惠及更多的患者，致力保障患者化療時(shí)靜脈給藥的安全。

1制約因素

1.1患者層面

1.1.1認(rèn)知方面? 眾多研究顯示[4，7-8]，許多患者并不了解PICC，也不了解化療藥物對(duì)血管的危害及外滲的嚴(yán)重后果，認(rèn)為化療只是普通輸液，而對(duì)PICC能保護(hù)血管最大限度地防范化療藥物外滲的優(yōu)越性更是缺乏充分認(rèn)知。張慧等[4，8]研究表明，有67.3%～83%患者因?qū)ICC不了解而拒絕置管。同時(shí)，田丹丹等[8]還指出患者學(xué)歷和居住地對(duì)PICC的了解存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，學(xué)歷較低尤其是初中學(xué)歷及以下和農(nóng)村患者對(duì)PICC則更是知之甚少，這可能主要是這些患者對(duì)知識(shí)信息的獲取能力和途徑有限，與徐佳奕等[9]的調(diào)查結(jié)果相似。也有不少患者認(rèn)為在身體里置入這么長(zhǎng)的導(dǎo)管，害怕會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)[10]。有研究對(duì)83例肺癌患者拒絕接受PICC置管進(jìn)行原因分析發(fā)現(xiàn)有88%患者因擔(dān)心置管危險(xiǎn)性而拒絕置管[4]，在陳紅梅等[3，11]的研究中也得到了證實(shí)。此外，也有患者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間將導(dǎo)管留置在身體內(nèi)，做家務(wù)、洗澡、睡覺(jué)等日常生活都不方便，而患者為此會(huì)焦慮和不安，進(jìn)而對(duì)置管產(chǎn)生猶豫[3-4]。顯然，患者所存在的這些認(rèn)知不足和偏差及由此產(chǎn)生的心理反應(yīng)是影響其應(yīng)用PICC不容忽視的制約因素。

1.1.2經(jīng)濟(jì)方面? 目前，雖有國(guó)家惠及全民皆可享有醫(yī)保政策，即使有一定比例的報(bào)銷，但癌癥治療的花銷本來(lái)就大，而對(duì)于置管和護(hù)管額外所產(chǎn)生的不少費(fèi)用，無(wú)疑會(huì)增加患者的顧慮，特別是農(nóng)村無(wú)固定收入及無(wú)穩(wěn)定工作的患者更是擔(dān)心自身的經(jīng)濟(jì)承受能力有限。此外，還有研究[8]指出，年齡在18～60歲的人往往是家里上有老下有小的頂梁柱，經(jīng)濟(jì)壓力不容小噓，多數(shù)人會(huì)想著能省則省。許多研究顯示，PICC置管及攜管過(guò)程中定期護(hù)理所持續(xù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是迫使患者放棄置管的另一重要因素[3，5-6，12]。

1.1.3維護(hù)方面? 由于化療分多周期進(jìn)行，化療間隙期需帶PICC管回家，很多患者對(duì)后續(xù)維護(hù)存在顧慮。有些本地患者對(duì)每周要來(lái)一次醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)覺(jué)得麻煩，有些外地患者對(duì)當(dāng)?shù)豍ICC的維護(hù)技術(shù)不信任，也有的當(dāng)?shù)厣袩o(wú)PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，而邊遠(yuǎn)山區(qū)的外地患者更是覺(jué)得往返醫(yī)院的路途不容易，同時(shí)還要增加交通費(fèi)用的支出[12]，也有因無(wú)家人照顧或由于家人工作忙疏于照顧的患者擔(dān)心出院后因身體狀況差自己無(wú)能力單獨(dú)到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)[13]。在陳紅梅等[3-4]的研究中有66%～76%患者因出院后導(dǎo)管維護(hù)不方便而不愿意置管?？梢?jiàn)，院后帶管維護(hù)同樣也是制約患者應(yīng)用PICC的關(guān)鍵因素。

1.1.4支持方面? 患者是家庭的成員，是社會(huì)的個(gè)體，在治療過(guò)程中缺乏配偶或親友的支持易使患者產(chǎn)生消極的治病態(tài)度。那些家人持無(wú)所謂、不參與甚至不支持的態(tài)度，也缺乏身旁病友的評(píng)價(jià)認(rèn)同，如此情況下，患者不會(huì)積極主動(dòng)選擇P1CC置管[9，14]。賴麗芳等[5]對(duì)108例未實(shí)施置管的化療患者進(jìn)行影響P1CC置管依從性因素分析，指出家屬不認(rèn)同也是制約患者應(yīng)用P1CC的主要因素。

1.1.5血管方面? 陸杰榮等[15]發(fā)現(xiàn)，那些認(rèn)為自身外周血管條件較好的患者會(huì)堅(jiān)持先用外周靜脈，待到無(wú)法穿刺時(shí)才會(huì)考慮置管。有學(xué)者[8]也證實(shí)，但在其研究中主要是男性患者，他們認(rèn)為自己的血管一般比女性粗直，穿刺沒(méi)那么困難，并認(rèn)為輸液時(shí)間短，化療間歇期還得每周去維護(hù)很麻煩，沒(méi)必要為了每月一次的化療而置管?？梢?jiàn)，自身外周血管條件也是患者應(yīng)用PICC的影響因素所在。

1.2醫(yī)護(hù)層面

患者對(duì)PICC的了解和接受主要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的宣傳和建議，但在通常情況下，即使護(hù)士已對(duì)患者進(jìn)行化療及置管前的相關(guān)宣教，也要等到醫(yī)生與其溝通確認(rèn)才肯相信。而往往醫(yī)生就算知道化療藥物對(duì)血管損害的嚴(yán)重性，對(duì)PICC也有所了解，但認(rèn)為實(shí)施化療選擇何種靜脈通路是護(hù)士的工作，因此，醫(yī)生不會(huì)主動(dòng)與患者溝通，更不會(huì)主動(dòng)推薦使用，甚至不支持使用。然而有研究指出，醫(yī)生的決策對(duì)患者決策傾向有著權(quán)威性的影響[13]，醫(yī)生主動(dòng)與患者的溝通最有可能直接影響其遵醫(yī)行為[16]，也有研究實(shí)踐證明，醫(yī)生在患者應(yīng)用PICC中起著絕對(duì)的主導(dǎo)地位，缺乏醫(yī)生的支持其科室化療患者中PICC整體應(yīng)用率很低，甚至幾乎沒(méi)有應(yīng)用[6，17]。由此可見(jiàn)，醫(yī)生更是直接影響患者應(yīng)用PICC的制約因素。

1.3管理層面

目前，由于國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有相應(yīng)的制度法規(guī)來(lái)規(guī)范管理PICC的從業(yè)，各醫(yī)院PICC質(zhì)量監(jiān)控不統(tǒng)一，缺乏系統(tǒng)完整的質(zhì)量監(jiān)管體系，這樣很難保證PICC的護(hù)理質(zhì)量，從而極有可能增加PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可能耽誤患者治療計(jì)劃的實(shí)施，甚至涉及到醫(yī)療糾紛，增加了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[1，6，18]。此外，因各地方醫(yī)保政策不同，受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策制約，患者住院次均費(fèi)用成為醫(yī)院管理醫(yī)生的控制指標(biāo)，而導(dǎo)管價(jià)格的飆高和置管所產(chǎn)生的費(fèi)用直接影響到醫(yī)生對(duì)患者住院次均費(fèi)用的管理[6]?；谏鲜龅囊蛩?，都有使患者應(yīng)用PICC受到制約的可能。

2相關(guān)對(duì)策

2.1引導(dǎo)正確認(rèn)知

認(rèn)知是個(gè)體根據(jù)感知到的刺激與信息和判斷客觀事物的心理過(guò)程，是在過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)有關(guān)線索進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上形成對(duì)信息的理解、分類、歸納、演繹以及計(jì)算，反映人的思維能力[19]。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康教育，改變患者和家屬的觀念，正向引導(dǎo)認(rèn)知，采取集中講解、單獨(dú)指導(dǎo)、張貼圖片、發(fā)放手冊(cè)、邀請(qǐng)已置管患者介紹等多種形式，尤其是利用視頻、音頻等圖文并茂、聲色俱備的宣教手段，強(qiáng)烈的感觀刺激效果是傳統(tǒng)宣教方式所無(wú)法比擬的，可使患者和家屬更加直觀了解PICC，充分了解化療藥物對(duì)血管的損害，一旦化療藥物外滲，可能引起血管周圍組織炎癥、粘連，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)組織壞死和潰爛;而PICC對(duì)靜脈條件是有要求的，PICC置管應(yīng)盡量在第一次進(jìn)行化療時(shí)安置，而在后期則可能因?yàn)榛煏?huì)導(dǎo)致患者血管硬化，此時(shí)再行置管成功率已大大降低。同時(shí)，告知患者輸注化療藥物時(shí)選擇輸液工具的最低標(biāo)準(zhǔn)為靜脈留置針，特別是發(fā)皰性化療藥其留置針為一日性使用，即當(dāng)日化療藥物輸注完畢即拔除，PICC置管雖然昂貴，但已納入醫(yī)療報(bào)銷范圍，可按比例報(bào)銷，與患者分析計(jì)算，行PICC置管大概所需費(fèi)用與使用外周靜脈留置針?biāo)a(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，讓患者明白PICC置管及維護(hù)的費(fèi)用是完全可以承擔(dān)的[5，8]。研究表明，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)能夠使患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到PICC置管的安全性、必要性和長(zhǎng)期治療中的重要性，真正理解置管目的和意義，從而積極配合選擇置管[20]。

2.2重視人文關(guān)懷

人文關(guān)懷是一種人性化、規(guī)范化、人道主義護(hù)理服務(wù)的行為，使患者從真正意義上獲取人文的關(guān)懷及服務(wù)，達(dá)到生理、心理、精神上的滿足[21]。護(hù)士應(yīng)從整體護(hù)理的角度出發(fā)，不僅要注重知識(shí)和技術(shù)的宣教，還應(yīng)關(guān)注患者心理和社會(huì)的需要，給予患者充分尊重和理解，主動(dòng)與患者多交談，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和安慰的口氣關(guān)心關(guān)懷患者，了解其顧慮的內(nèi)容，給予正確的信息支持，有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)輔導(dǎo)，舒緩患者對(duì)置管的緊張、恐懼及抵觸情緒，使患者能以積極的心態(tài)自愿配合PICC置管[22-23]。

2.3關(guān)注有效支持

社會(huì)支持是一種有效資源，能幫助患者提高治療依從性，會(huì)影響患者的行為及對(duì)治療方案的選擇。家庭是實(shí)現(xiàn)社會(huì)支持的重要資源，不但可以給患者經(jīng)濟(jì)支持，同時(shí)還可以予患者精神鼓舞，這種積極的幫助可以有效提高患者對(duì)PICC置管的意愿[24]。而病友間相互理解、相互支持、正向的信息交流分享，也會(huì)為患者傳遞正能量，改善患者的行為和心理，減輕患者的擔(dān)憂，有利于患者對(duì)置管的積極選擇[25]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)給予患者詳盡的專業(yè)指導(dǎo)支持。可見(jiàn)，家人、朋友、醫(yī)務(wù)人員是患者獲得家庭與社會(huì)及專業(yè)多位一體支持不可或缺的資源，足夠有效的社會(huì)支持更加有利于調(diào)動(dòng)患者的積極應(yīng)對(duì)。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員在為患者提供專業(yè)信息的同時(shí)，也應(yīng)注重引導(dǎo)患者家屬積極參與，鼓勵(lì)病友間正向交流，讓患者獲得更多的社會(huì)支持，發(fā)揮社會(huì)支持在患者治療中的積極作用。

2.4規(guī)劃帶管維護(hù)

大多數(shù)患者都存在維護(hù)不便的煩惱，為消除患者因維護(hù)不便而放棄置管，護(hù)士應(yīng)幫助患者在置管前完成維護(hù)規(guī)劃。目前，構(gòu)建以省/市級(jí)醫(yī)院為中心、以縣級(jí)醫(yī)院為中心以及以醫(yī)院-社區(qū)-家庭為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)模式正在快速發(fā)展全面覆蓋，使基層醫(yī)院PICC維護(hù)服務(wù)的開(kāi)展得到強(qiáng)有力的保障，帶管患者在家門口就能享受到同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)[26]。因此，一般當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、縣級(jí)及以上醫(yī)院均可進(jìn)行PICC管道維護(hù)，護(hù)士在患者置管前告知其所在地周邊的維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，對(duì)于特別邊遠(yuǎn)的山區(qū)患者，在院時(shí)讓家屬參與維護(hù)，使患者家屬了解維護(hù)的流程，出院時(shí)將PICC管維護(hù)以視頻方式傳遞給患者家屬，并利用網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺(tái)進(jìn)行雙向互動(dòng)交流，實(shí)施全程監(jiān)督和指導(dǎo)。蒙美好等[26-27]的研究也早已證實(shí)居家維護(hù)的可行性。

2.5推動(dòng)醫(yī)護(hù)合作

醫(yī)護(hù)一體合作模式拋棄了傳統(tǒng)醫(yī)患、護(hù)患之間互不相干的工作模式，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)、護(hù)、患三位一體的整體化工作新模式，護(hù)士參與查房，與臨床醫(yī)生緊密配合，針對(duì)患者病情、血管條件及治療方案等共同進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)有必要置管的患者，先由醫(yī)生給患者提出置管建議，在征得患者同意后簽署置管知情同意書(shū)，并開(kāi)具置管醫(yī)囑，然后由護(hù)士對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的PICC知識(shí)宣教，再聯(lián)系?？谱o(hù)士實(shí)施PICC置管?？梢?jiàn)，通過(guò)醫(yī)生參與置管的宣教，利用其扎實(shí)豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，保證了宣教內(nèi)容的質(zhì)量和可信度，也滿足了患者的心理需求，讓患者充分感受到在醫(yī)院的整個(gè)過(guò)程有切實(shí)對(duì)自己負(fù)責(zé)的醫(yī)生及護(hù)士，并為其提供專業(yè)化、人性化、個(gè)體化的服務(wù)，使患者自覺(jué)自愿接受PICC置管[28]。

2.6完善制度監(jiān)管

設(shè)立專門的PICC資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)，做好PICC資格認(rèn)證及再認(rèn)證工作，嚴(yán)格資質(zhì)準(zhǔn)入，規(guī)范PICC的從業(yè)，并由衛(wèi)生行政管理部門組織相關(guān)學(xué)術(shù)組織和專家編寫(xiě)統(tǒng)一的符合現(xiàn)有醫(yī)療制度和水平的PICC臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，建立系統(tǒng)完整的PICC質(zhì)量監(jiān)管體系，采用靜療、管道專項(xiàng)護(hù)理管理等多種質(zhì)量監(jiān)控方式，實(shí)施PICC安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制，以保證PICC的護(hù)理質(zhì)量。而當(dāng)患者因PICC置管引發(fā)相關(guān)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)院應(yīng)組織多學(xué)科多部門介入處理，既可界定醫(yī)、護(hù)、患三方在其中的責(zé)任，也更好地促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛的有效處理和防范。同時(shí)，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢(shì)下醫(yī)院制訂的管理政策既應(yīng)體現(xiàn)以“患者為中心”，同時(shí)也應(yīng)充分考慮一線醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，從而在管理層面促進(jìn)PICC的臨床應(yīng)用[1，6，18]。

3小結(jié)

綜上所述，從患者、醫(yī)護(hù)及管理層面分析歸納了化療患者應(yīng)用PICC的制約因素及其相關(guān)對(duì)策，從原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2014年實(shí)施的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》看PICC貌似是護(hù)士與患者的事情[29]，但越來(lái)越多的研究顯示，醫(yī)生和制度監(jiān)管等因素在患者應(yīng)用PICC中更起著不可或缺的重要作用。由此，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)靜脈治療衛(wèi)生行標(biāo)達(dá)成正確共識(shí)、推動(dòng)醫(yī)護(hù)合作和加強(qiáng)信息溝通，讓患者及家屬充分了解和接受PICC，為患者實(shí)施安全靜脈化療提供有力保障。同時(shí)，隨著國(guó)家法治的日趨完善，依法執(zhí)業(yè)將越來(lái)越規(guī)范，而醫(yī)療高速發(fā)展的時(shí)代到來(lái)，也將使PICC技術(shù)下沉至基層惠及更多的患者，PICC的從業(yè)和監(jiān)管也勢(shì)必得到衛(wèi)生行政管理部門的重視和完善。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中，通過(guò)全面的評(píng)估，根據(jù)患者的生理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)狀況、自身意愿等個(gè)體情況有針對(duì)性地溝通并給予正確的專業(yè)指引，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自己的安全治療，但不可一味要求患者應(yīng)用PICC，應(yīng)尊重患者，讓患者根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行權(quán)衡選擇，如果患者確無(wú)置管意愿，應(yīng)配合患者選擇更為適宜其本身且安全有效的其他靜脈輸液裝置。總之，最大限度地降低靜脈化療藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)以保障患者安全是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力的終極目標(biāo)。

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（收稿日期：2019-05-15? 本文編輯：任秀蘭）