MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI檢測(cè)在乳腺癌診斷中的應(yīng)用

付子文，楊 華

(1. 重鋼總醫(yī)院 放射科，重慶 400081； 2. 重慶市中醫(yī)院 放射科，重慶 400021)

乳腺癌作為惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率，近年來發(fā)展呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅婦女生命健康[1]。乳腺癌患者早期臨床癥狀多表現(xiàn)為乳痛、可偶然觸及腫塊、乳頭糜爛或溢液等[2]，不具有典型特征，難以確診。早期診斷對(duì)提高臨床治療效果和改善患者預(yù)后具有積極意義。磁共振(magnetic resonance,MRI)技術(shù)對(duì)軟組織分辨率較高，其中包括MRI增強(qiáng)掃描(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)等，具有無輻射、成像清晰等特點(diǎn)，明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方式[3]。由于單一診斷可能導(dǎo)致部分漏診或誤診發(fā)生，影響后期治療，本研究對(duì)乳腺癌患者行DCE-MRI與DWI聯(lián)合檢測(cè)，以探究二者在乳腺癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月～2017年8月于本院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者81例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者均為首次入院，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌；(2) 術(shù)前接受MRI檢查，且未經(jīng)放化療及介入治療；(3)經(jīng)倫理會(huì)批準(zhǔn)及患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并其他惡性腫瘤者；(2) 不宜行MRI掃描者；(3) 影像學(xué)資料不完整或圖像質(zhì)量較差者。

患者年齡21～75歲，平均年齡(40.95±5.74)歲；病灶大小0.5 mm×0.6 cm～1.5 mm×2.0 cm，平均病灶大小0.8 mm×1.2 cm；病灶位置：左側(cè)37例、右側(cè)44例；類型：浸潤性導(dǎo)管癌32例、乳腺纖維瘤24例、黏液癌11例、浸潤性小葉癌8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例。

1.2 檢查方法

儀器：美國GE HD 1.5T磁共振掃描儀，使用8通道專用乳腺線圈進(jìn)行信號(hào)采集。所有患者均呈俯臥位，頭先進(jìn)，充分暴露雙側(cè)乳房并自然下垂于線圈當(dāng)中，保持自然呼吸。設(shè)置掃描序列為橫斷面T1WI、T2WI和矢狀面T1WI、T2WI+脂肪抑制序列，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)掃描，獲取形態(tài)學(xué)信息。

1.2.1DCE-MRI檢測(cè)與圖像分析

設(shè)置層厚5.0 mm，層距1.0 mm，TE 4.6 ms，TR 1.8 ms，F(xiàn)OV 30 mm×30 mm。先進(jìn)行平掃，隨后增強(qiáng)掃描，建立手背靜脈通道，給患者注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DPTA)對(duì)比劑(劑量為0.2 mmol/kg體質(zhì)量，速率為2.5 mL/s)，然后使用20～30 mL生理鹽水沖洗。間隔8 s后再連續(xù)無間隔掃描7次，30 s/次。掃描結(jié)束后，將后7次圖像與首次掃描圖像自動(dòng)減影，并進(jìn)行多平面重建處理與最大密度投影，得到病灶部位時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time signalintensity curves，TIC)。

依據(jù)Kuhl分型進(jìn)行良/惡性鑒別[4]：Ⅰ型即持續(xù)上升型，信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)性增強(qiáng)，可作為良性診斷依據(jù)；Ⅱ型即平臺(tái)型，信號(hào)早期強(qiáng)化，中后期維持信號(hào)強(qiáng)度；Ⅲ型即流出或輪廓型，信號(hào)早期強(qiáng)化，中后期信號(hào)逐步降低。Ⅱ型與Ⅲ型可作為惡性診斷依據(jù)。

1.2.2DWI檢測(cè)與圖像分析

采用單次激發(fā)回波平面成像技術(shù)(SE-EPI)軸位掃描+脂肪抑制，取b值1000 s/mm2，層厚4 mm，層距1.0 mm。所有圖像均上傳至GE Advantage Workstation工作站，對(duì)閾值進(jìn)行調(diào)節(jié)并定義感興趣區(qū)(ROI)，ROI面積≥5 mm2，避開血管壞死區(qū)域及囊變部位，選擇準(zhǔn)備分析圖像。在b=1000 s/mm2條件下，消除偽影并計(jì)算擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coeffcient，ADC)，反復(fù)測(cè)量3次后取平均值，即為該病灶A(yù)DC值。

乳腺癌良/惡性病灶鑒別結(jié)果由2名具有10年臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析判斷，意見不一致時(shí)可共同討論以得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法與病理結(jié)果的比較

經(jīng)手術(shù)病理診斷，81例乳腺癌患者中良性37例、惡性44例。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI檢測(cè)、DWI檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果詳見表1。

2.2 對(duì)比不同檢查方法的診斷效果

DCE-MRI與DWI聯(lián)合檢測(cè)的敏感度與準(zhǔn)確度顯著高于單一檢測(cè)(P<0.05)，詳見表2。

2.3 對(duì)比良/惡性病灶的TIC分型

惡性病灶以Ⅲ型為主，良性病灶以Ⅰ型為主，良/惡性病灶TIC分型分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4 對(duì)比良/惡性病灶的ADC值

惡性病灶的ADC值顯著低于良性病灶(P<0.05)，詳見表4。

2.5 ROC分析ADC值診斷乳腺癌良/惡性的效果

在b=1000 s/mm2條件下，ROC曲線結(jié)果顯示，ADC值診斷乳腺癌良/惡性AUC為0.923(95%置信區(qū)間為0.862～0.984，P=0.000)，最佳界限值為1.28×10-3mm2/s，此時(shí)靈敏度為86.5%、特異度為90.9%，約登指數(shù)為0.774。見圖1。

表1 不同檢查方法與病理結(jié)果的比較

表2 3種檢查方法的數(shù)據(jù)比較

*P<0.05

表3 良/惡性病灶TIC分型比較

表4 良/惡性病灶的ADC值比較

圖1 ADC值診斷乳腺癌良/惡性的ROC曲線

2.6 MRI檢測(cè)結(jié)果典型病例

典型病例1：患者45歲，乳腺纖維瘤，經(jīng)MRI顯示病灶邊緣不光滑，可見短毛刺征，以較高血流信號(hào)為主，DCE-MRI掃描ROI兩區(qū)(箭頭所示)，其TIC為Ⅱ型，如圖2所示。

典型病例2：患者53歲，浸潤性導(dǎo)管癌，經(jīng)MRI顯示病灶邊緣不光滑，可見毛刺，T1脂肪抑制序列左側(cè)乳腺上象限部位可見不規(guī)則腫塊(箭頭所示)，DWI檢測(cè)在ADC圖呈低信號(hào)，如圖3所示。

3 討論

乳腺癌是女性高發(fā)惡性腫瘤，目前雖可通過乳腺癌根治術(shù)、保乳術(shù)、術(shù)后放化療等手段治療[5]，但早期若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效治療，腫瘤易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者病情惡化，生存率及生存質(zhì)量明顯降低[6]。影像學(xué)檢查對(duì)乳腺癌早期診斷與分期具有重要價(jià)值[7]，其中X線鉬靶、超聲等傳統(tǒng)檢查方式雖可發(fā)現(xiàn)病灶[8]，但難以有效區(qū)分良/惡性病變，導(dǎo)致乳腺癌漏診或誤診較多，患者易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。近年來隨影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，MRI作為集多層面、多參數(shù)、多技術(shù)的成像方法，對(duì)軟組織分辨率極高，可清晰觀察和收集患者病灶形狀、強(qiáng)化方式、信號(hào)特點(diǎn)等信息，廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病診斷。有研究證實(shí)，MRI對(duì)乳腺癌診斷具有較高敏感性及準(zhǔn)確度，還可有效鑒別良/惡性病灶，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。

圖2 典型病例1的MRI成像結(jié)果a. DCE-MRI掃描ROI兩區(qū)；b. TIC為Ⅱ型

圖3 典型病例2的MRI成像結(jié)果a. T1脂肪抑制序列見不規(guī)則腫塊； b. ADC呈低信號(hào)

DCE-MRI和DWI為常見的兩種MRI技術(shù)檢查手段，可為診斷乳腺癌及鑒別良/惡性病變提供重要數(shù)據(jù)信息。DCE-MRI可在任意角度斷層，進(jìn)行三維重建，因此其定位病灶更加準(zhǔn)確，能夠直接觀察病灶特點(diǎn)。良/惡性病變組織在血管通透性、間隙結(jié)構(gòu)及微循環(huán)等方面存在明顯差異[10]，而DCE-MRI可較好顯示深部病灶、精確判斷病灶強(qiáng)化程度，因此可提高良/惡性病灶診斷的準(zhǔn)確率[11-13]。此外，在應(yīng)用對(duì)比劑條件下，繪制不同TIC曲線并觀察信號(hào)變化情況，可對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行劃分[14]。但因DCE-MRI技術(shù)主要通過TIC及形態(tài)學(xué)綜合分析鑒別，多依賴于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)與主觀判斷，對(duì)醫(yī)師水平要求較高，存在一定應(yīng)用限制[15,16]。不同病理狀態(tài)下，水分子運(yùn)動(dòng)受彌散系數(shù)、生物膜等因素影響，存在明顯差異[17]。DWI作為一種新型成像技術(shù)，可精確檢測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)微小變化情況，而且采集圖像清晰顯示，便于定位病灶，可為臨床疾病診斷與鑒別提供依據(jù)，具有檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[18]。DWI在檢測(cè)方式方面優(yōu)于DCE-MRI，該技術(shù)圖像采集時(shí)間短，可避免使用造影劑，對(duì)人體無創(chuàng)，不良反應(yīng)較少且適用范圍更廣。此外，DWI技術(shù)利用ADC值作定量分析，準(zhǔn)確性較高，受到患者及醫(yī)師高度認(rèn)可，具有臨床應(yīng)用推廣的優(yōu)勢(shì)[19]。

本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI、DWI及聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確度分別為80.25%、83.95%、95.06%，且DCE-MRI與DWI聯(lián)合檢測(cè)敏感度與準(zhǔn)確度顯著高于單一檢測(cè)，表明DCE-MRI及DWI單一檢測(cè)在一定程度上雖可較為準(zhǔn)確地鑒別乳腺癌良/惡性病變，但敏感度與特異度均較低，不利于臨床早期發(fā)現(xiàn)和治療，而DCE-MRI與DWI聯(lián)合檢測(cè)取得了滿意成果，顯著提高了對(duì)乳腺癌的臨床診斷效能，該研究結(jié)果與彭建波等[20]認(rèn)為DCE-MRI聯(lián)合DWI可提高對(duì)乳腺癌良/惡性病變?cè)\斷特異度的結(jié)果相一致。本研究結(jié)果還顯示，良/惡性病灶的TIC分型分布相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中惡性病灶以Ⅲ型為主，良性病灶以Ⅰ型為主，進(jìn)一步證明了DCE-MRI在乳腺癌早期診斷與術(shù)前檢查中可發(fā)揮重要作用。推測(cè)良/惡性病灶分型存在差異的原因?yàn)閻盒圆∽兘M織代謝較高，微血管明顯多于良性病變，且其血管內(nèi)皮尚未成熟，血管通透性較高，使其表現(xiàn)為早期、快速及明顯強(qiáng)化等特點(diǎn)。但在臨床應(yīng)用過程中，Ⅱ型曲線良/惡性病灶存在有重疊現(xiàn)象，影響醫(yī)師診斷與治療，因此還應(yīng)結(jié)合其他方式聯(lián)合診斷以提高對(duì)乳腺病變鑒別診斷的準(zhǔn)確率。臨床應(yīng)用ADC值代替擴(kuò)散強(qiáng)度[20]，本研究檢測(cè)了在b=1000 s/mm2時(shí)的ADC值，結(jié)果顯示惡性病灶A(yù)DC值顯著低于良性病灶，提示ADC值對(duì)鑒別乳腺癌良/惡性病變性質(zhì)具有重要作用?？赡茉?yàn)閻盒圆≡钤鲋齿^快，細(xì)胞密度高于良性病灶，容積減少，水分子運(yùn)動(dòng)受限，使ADC值有所降低。另行ROC分析ADC值診斷效能，結(jié)果顯示ADC值診斷乳腺癌良/惡性截?cái)嘀禐?.28×10-3mm2/s，靈敏度為86.5%，特異度為90.9%，表明ADC值具有良好診斷效果，當(dāng)ADC<1.28×10-3mm2/s時(shí)可判斷病灶為惡性。

綜上所述，DCE-MRI與DWI檢測(cè)在乳腺癌診斷中具有重要價(jià)值，可通過分析TIC及ADC值進(jìn)行良/惡性病變鑒別，為臨床診斷與治療提供重要數(shù)據(jù)支持。但由于MRI檢查價(jià)格昂貴、限制條件較多，在實(shí)際應(yīng)用中還應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，必要時(shí)可結(jié)合其他手段聯(lián)合檢查，以提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性，協(xié)助制定手術(shù)方案。