高劑量瑞芬太尼對(duì)冠心病無痛胃鏡檢查患者循環(huán)系統(tǒng)及cTnI、BNP的影響

崔 林，王海霞，王建松，張 杰，王 敏

(1. 廊坊市第四人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河北 廊坊 065700； 2. 廊坊市第四人民醫(yī)院 麻醉科，河北 廊坊 065700；2. 廊坊市第四人民醫(yī)院 內(nèi)鏡科，河北 廊坊 065700； 4. 廊坊市第四人民醫(yī)院 病理科，河北 廊坊 065700)

胃鏡檢查是上消化道疾病診斷的首選技術(shù)，但由于其操作會(huì)給患者帶來不同程度的不適或痛苦，使許多患者對(duì)其產(chǎn)生恐懼，甚至延誤診斷與治療。無痛胃鏡通過靜脈麻醉使患者在平靜狀態(tài)下完成檢查，隨著患者對(duì)舒適醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，無痛胃鏡檢查的臨床應(yīng)用日益增加。丙泊酚靜脈麻醉是無痛胃鏡檢查中最為常用的方案，由于其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)用藥時(shí)需要較大劑量才能達(dá)到有效的麻醉深度，但大劑量丙泊酚可影響循環(huán)功能的穩(wěn)定。冠心病由于其特殊的病理改變，對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜的要求很高，在丙泊酚使用時(shí)伍以阿片類藥物可明顯減少丙泊酚用量和減輕對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制,提高麻醉鎮(zhèn)靜效果，故二者聯(lián)用為許多研究所推薦[1-3]。從藥理學(xué)的角度看，瑞芬太尼為短效阿片類藥物，起效迅速、半衰期短、重復(fù)用藥無蓄積[4]，但瑞芬太尼配伍丙泊酚在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用劑量還有待探討。本文旨在研究高劑量瑞芬太尼對(duì)冠心病無痛胃鏡檢查患者循環(huán)系統(tǒng)及心肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有患者對(duì)研究方案知情并簽署知情同意書。選取2017年6月～2019年3月我院擬行無痛胃鏡檢查的冠心病患者96例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均有典型心絞痛癥狀、心律失常、心肌梗死史以及ST-T段心電圖改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肝腎及凝血功能正常；② 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；③ 近期無冠心病急性發(fā)作及呼吸系統(tǒng)感染; ④ 口服冠心病藥物1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并病毒性心肌炎、肥厚型心肌病、心功能Ⅲ級(jí)以上等不適宜行靜脈全麻的患者；② 合并甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等可能影響循環(huán)穩(wěn)定的疾病; ②既往對(duì)麻醉藥過敏，或有癲癇、精神疾?。虎?胃鏡檢查前口服影響心率(HR)、血壓的藥物及鎮(zhèn)痛藥。

按照數(shù)字列表法將納入患者隨機(jī)分為2組：LR組(丙泊酚+低劑量瑞芬太尼，n=48)和HR組(丙泊酚+高劑量瑞芬太尼，n=48)。LR組：男27例、女21例；年齡47～72歲，平均 (67.45±8.26)歲；病程1～11年，平均(4.96±1.28)年；平均BMI(22.3±1.9)kg/m2；HR組：男26 例、女 22例；年齡45～73 歲，平均( 68.35±7.98)歲；病程1～12 年，平均(5.13±1. 19)年；平均BMI (22.6±2.3) kg/m2。2組患者在性別比、年齡、病程、BMI、疾病分型等基線資料均衡 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者禁食禁飲8 h，入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧3 L·min-1，開放靜脈通路，檢查前口服達(dá)克羅寧膠漿，連接多功能監(jiān)護(hù)儀。LR組靜脈緩慢輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)161203-2；HR組同) 0.2 μg·kg-1，2 min后勻速靜脈輸注丙泊酚 (西安力邦制藥公司，規(guī)格0.2 g·20 mL-1，批號(hào)20170326) 1.5 mg·kg-1，待患者睫毛反射消失、循環(huán)穩(wěn)定后即行胃鏡檢查，術(shù)中以2 ng·mL-1的血漿濃度靶控輸注(雙通道TCI模式)丙泊酚。HR組靜脈緩慢輸注瑞芬太尼(來源和批號(hào)同LR組)0.5 μg·kg-1，丙泊酚靜脈輸注、靶控輸注的來源、批號(hào)、劑量同LR組。2組均在檢查結(jié)束時(shí)停止丙泊酚輸注。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓[收縮壓(SBP)下降超過基礎(chǔ)值的30%]、竇性心動(dòng)過緩[心率(HR)低于60次·min-1]、低氧血癥[血氧飽和度(SpO2)低于90%]時(shí)，則給予相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 比較2組患者睫毛反射消失時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量。

(2) 觀察2組患者檢查前(T0)、檢查開始即刻(T1)、檢查開始后 5 min(T2)、10 min(T3)、檢查結(jié)束即刻(T4) SBP、HR及RPP。RPP=SBP×HR。同時(shí)，觀察以上時(shí)間節(jié)點(diǎn)心電圖ST-T 的改變情況。ST段回升0.05～0.1 mV,或倒置T 波變淺≥50%，或平坦T 波變?yōu)橹绷ⅲ瑸楦纳?，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無改善。

(3) 抽取2組患者治療前后空腹靜脈血2 mL，分離血漿，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿肌鈣蛋白I(cTnI)水平，試劑盒由博奧賽斯生物科技公司提供；采用Triage MeterPro熒光免疫分析儀測(cè)定血漿腦鈉肽(BNP)水平，試劑盒由美國Biosite公司提供。

(4) 記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉效果比較

HR組睫毛反射消失時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、丙泊酚用量低于LR組 (P<0.05)，2組蘇醒時(shí)間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2 2組各時(shí)點(diǎn) SBP、HR及RPP 比較

T0時(shí)2組SBP、HR及RPP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T3、T4時(shí)HR組SBP、HR及RPP低于LR組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組各時(shí)點(diǎn)ST段與T波改善情況比較

HR組T1、T2時(shí)ST段與T 波改善情況優(yōu)于LR組(P<0.05)，見表3。

2.4 2組檢查前后cTnI、BNP檢測(cè)情況

兩組檢查前cTnI、BNP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與檢查前比較，LR組檢查后cTnI、BNP水平升高(P<0.05 )，而HR組無明顯變化(P>0.05)。HR組檢查后cTnI、BNP水平低于LR組(P<005)，見表4。

表1 2組麻醉效果比較

a.與LR組比較，P<0.05

表2 2組各時(shí)點(diǎn) SBP、HR及RPP 比較

a. 與LR組比較，P<0.05

2.5 2組不良反應(yīng)情況

2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，HR組術(shù)中一般體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低于LR組(P<0.05)，2組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表5。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)ST段與T波改善情況比較[n(%)]

a. 與LR組比較，P<0.05

表4 2組檢查前后cTnI、BNP檢測(cè)情況

a. 與檢查前比較，P<0.05；b.與LR組比較，P<0.05

表5 2組不良反應(yīng)情況[n(%)]

a. 與LR組比較，P<0.05

3 討論

胃鏡檢查是常用的上消化系統(tǒng)檢查手段，然而，清醒狀態(tài)下胃鏡置入對(duì)咽喉、食管及胃黏膜的傷害性刺激對(duì)心肌血循環(huán)的影響較大，所以冠心病合并上消化道不適的患者常選擇無痛胃鏡，但鎮(zhèn)靜/麻醉本身具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，而心律失常、心肌梗塞等心血管并發(fā)癥占有較高的比例[5]，因此，選擇合理的麻醉藥物及劑量對(duì)于提高冠心病患者胃鏡檢查的安全性和舒適性具有重要意義。

丙泊酚是無痛胃鏡檢查中的最為常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速等特性，但鎮(zhèn)痛作用較弱，需大劑量給藥才能達(dá)到一定的麻醉深度，而大劑量給藥對(duì)循環(huán)呼吸的影響較大，表現(xiàn)為血壓下降、心率變慢、紫紺等，且呈劑量依賴性機(jī)制[6]，有一定心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不適合單獨(dú)用于冠心病患者[7]，臨床上常與其他麻醉物配伍應(yīng)用以減少丙泊酚的使用量。瑞芬太尼為清醒鎮(zhèn)靜常用藥物，具有起效快、效價(jià)高、消除半衰期短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[8]，其主要通過非特異性水解酶代謝，且代謝過程不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別等影響[9]。既往研究已證實(shí)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可提高無痛胃鏡檢查的麻醉/鎮(zhèn)靜效果及安全性[10，11]。但較少見到瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于冠心病患者無痛胃鏡檢查的研究報(bào)道。本研究旨在研究不同劑量瑞芬太尼對(duì)冠心病患者循環(huán)系統(tǒng)及心肌氧耗、心肌損傷等的影響，探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用藥時(shí)瑞芬太尼的合適應(yīng)用劑量。

本研究中，HR組睫毛反射消失時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)中一般體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低于LR組(P<0.05)，提示較高劑量的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方案更為有效，符合其劑量依賴性的特點(diǎn)，而2組蘇醒時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明0.5 μg·kg-1的使用劑量不會(huì)過度延長患者的無意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)可證明此劑量的安全性。SBP、HR是反映血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定的常用指標(biāo)，通過HR- SBP乘積(RPP)可間接了解心肌氧耗的多少，正常時(shí)低于12000，但高于12000提示可能發(fā)生心肌缺血[12]。循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)可導(dǎo)致冠心病患者心肌供血不足，甚至誘發(fā)心肌損傷[13]。本研究顯示，隨著胃鏡檢查的進(jìn)行，2組 SBP、HR及RPP 開始有所波動(dòng)，考慮可能與胃鏡的操作刺激有關(guān)；HR組的變化相對(duì)穩(wěn)定，而LR組T3、T4時(shí)波動(dòng)較大，HR組T3、T4時(shí)SBP、HR及RPP水平低于LR組(P<0.05)，同時(shí)HR組T1、T2時(shí)ST-T段、T波改善情況優(yōu)于LR組(P<0.05)，說明較高劑量的瑞芬太尼有利于穩(wěn)定冠心病患者胃鏡檢查期間的血流動(dòng)力學(xué)，減少心肌氧耗、減輕心肌缺血再灌注損傷。cTnI是對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都很高的標(biāo)志物，心肌完整時(shí)，cTnI 不易透過細(xì)胞膜,但當(dāng)心肌受損時(shí)，肌細(xì)胞漿內(nèi)的cTnI快速釋放入血，短時(shí)間內(nèi)其血清水平可顯著升高。BNP是由心臟組織分泌的多肽類激素，當(dāng)心臟負(fù)荷增大時(shí)，BNP分泌增加，可作為心功能異常的評(píng)價(jià)指標(biāo)，cTnI和BNP均為歐洲指南推薦的心肌損傷標(biāo)志物。本研究顯示，與檢查前比較，LR組檢查后cTnI、BNP水平升高(P<0.05 )，而HR組無明顯變化(P>0.05)，HR組檢查后cTnI、BNP水平低于LR組(P<005)，表明高劑量的瑞芬太尼麻醉方案用于冠心病無痛胃鏡檢查，引起心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，0.5 μg·kg-1瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于冠心病無痛胃鏡檢查麻醉效果滿意，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)及心肌酶譜的影響較小，值得臨床推廣。