案例教學法結合微信平臺在心內科臨床實習帶教中的應用

許祖建，戴小華 ，湯麗芬，劉貝倍

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內科，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生，安徽 合肥）

0 引言

醫(yī)學非常注重實踐，理論聯(lián)系實際是其精髓。心血管內科專業(yè)性強、病種多，心臟電生理和心電圖診斷等內容不易掌握。高尚的醫(yī)德、嫻熟的操作技術、清晰的診療思路、扎實的理論基礎，對于心內科醫(yī)生來說缺一不可。近年來由于心血管介入技術突飛猛進發(fā)展，要求心內科醫(yī)生必須具備扎實的解剖知識和嫻熟的操作技術，從而很好地為患者服務。醫(yī)學生學習科目多，專業(yè)性強，實習時間有限，選擇一種高效靈活的教學方法顯得尤為重要。傳統(tǒng)臨床教學模式是以教師為中心，強調知識點的掌握，忽視了臨床能力的培養(yǎng)。案例教學法就像一座橋梁，能把知識和能力有機地聯(lián)系起來。臨床病例情景模擬現(xiàn)實的診療場景，以問題為導向，促進學生開動腦筋，積極主動的尋求解決實際問題的方法與途徑。讓同學獨立思考，自發(fā)組織小組討論、查找資料，促進學習效果快速提升[1]。微信是一款能為智能終端客戶提供通訊服務的免費應用軟件，借助網絡能即時快速發(fā)送各種信息，如語音、圖片、視頻和文字[2]。病案教學法結合微信平臺為心內科實習學生提供豐富的學習資源和便捷的學習機會，提高學習效率，開闊眼界，又能集啟發(fā)式、參與式、討論式、團隊式于一體，具有高度的能動性和創(chuàng)造性[3]。本項目研究旨在突破教師“照本宣科”、滿堂灌，學生被動聽的教學模式，摸索和建立一種新的教學模式，既能使學生快速準確理解和掌握知識，又會運用工具獲取新知識；既能獲取知識，又能發(fā)展能力，還能促進臨床思維快速形成，從而解決臨床實際問題。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取 2017 年1 月至2017 年12 月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內科實習本科學生100 名，隨機分為實驗組和對照組，每組50 人。

1.2 方法

1.2.1 實驗組采用案例教學法結合微信平臺

（1）入科培訓 內容包括三級查房病史匯報規(guī)范、心內科病歷書寫規(guī)范、早晚交班規(guī)范、心內科常見技能操作規(guī)范（如心臟體檢、血壓測量、心電圖機操作、電除顫等）；（2）微信平臺，師生教學互動 學生4 人一個小組，小組成員之間分工協(xié)作，運用工具收集相關資料，最后匯總、分類、整理、歸納，對提出的問題預先討論，達成一致。制作多媒體課件，主要針對教學中的某個重點、難點或疑點內容進行講解，與學生隨時、隨地互動。教學內容包括學科新技術、新進展、臨床經驗，盡量做到圖文并茂，使學生增加感性認識；（3）典型病案分析首先建立典型病案庫。典型病案患者為我科住院或門診病人，資料收集盡量詳細，圖文并茂，真實反映臨床診治過程。常見中醫(yī)病名的每個證型至少一個病案。學生查找資料和相互交流討論時，教師要加強引導，在形成診斷的過程中逐步培養(yǎng)臨床思維能力；（4）提出問題，討論問題，點評案例 設計問題時要精心構思，以病為主線，循序漸進，邏輯性強，盡量貼近臨床實際。歸納學生、老師意見，逐類分析，最后形成一個比較統(tǒng)一的答案。討論側重于學生思想的表達，學生為主體，達到既準確掌握知識，又訓練思維方法的目的?？浦魅螌Π咐奶攸c歸納總結，肯定學生好的方法，好的思路，好的學習成果，指出以后的努力方向；（5）老師講授 按傳統(tǒng)的臨床帶教，對某個病人從流行病學、病因病機直到預防、新進展進行講授，但要突出重點。同時結合業(yè)務講座，講座的重點是學科新技術、新進展、臨床經驗；（6）診治演習 每次診治演練2 小時，每組2-3 人，以一個實習同學為主要演練對象，其他同學觀摩。演習結束后其他同學提出不足之處，提出修正方案；（7）臨床實踐 在臨床實踐中既要使學生掌握知識點，更要培養(yǎng)學生的臨床思維能力。在實踐過程中及時發(fā)現(xiàn)學生存在的不足，予以糾正。結合本科特點定期開展業(yè)務講座、教學查房，開闊思路。病房出現(xiàn)疑難、死亡病歷隨時討論。

1.2.2 對照組按照傳統(tǒng)教學模式培訓

以“入科培訓—老師講授—臨床實踐”為主線。

1.3 效果評價指標

實習結束后，進行出科基礎理論考核、病例分析及臨床實踐能力測試，總分均為100 分。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料結果以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生一般資料

其年齡、性別、學歷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組基礎理論考核、病例分析及臨床實踐能力測試比較

所有實習醫(yī)學生均完成實習大綱要求的相關內容。實驗組和對照組學生的理論考試成績分別是 85.1±8.2 分與 84.7±7.8 分，無顯著差異（P=0.215）。但在病例分析臨床實踐成績方面，實驗組學生的成績明顯高于對照組，病例分析成績分別為89.5±7.6 分與80.1 ±8.9 分， 實踐考核成績分別為90.6±4.6 分與81.3±9.1分，具有明顯差異（ P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組學生理論考核、病例分析及臨床實踐考核成績

表2 兩組學生理論考核、病例分析及臨床實踐考核成績

項目 對照組（分） 實驗組（分） 例數(shù) P理論考核 84.7±7.8 85.1±8.2 50 0.215病例分析 80.1±8.9 89.5±7.6 50 0.013實踐考核 81.3±9.1 90.6±4.6 50 0.001

3 討論

經過臨床實習階段后，醫(yī)學生就變成了臨床醫(yī)師，就要獨立接診患者。能不能成為一個合格的臨床醫(yī)師，臨床實習階段至關重要。傳統(tǒng)教學方法單一，重知識傳授輕能力及臨床思維培養(yǎng)，不能適應現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展的需要。我們需要轉變教學觀念，以“學生為中心”替代“以教師為中心”，教學相長，著重培養(yǎng)學生解決問題的能力，使 教、研、學一體化。隨著現(xiàn)代信息技術的發(fā)展，要求實習同學達到同樣的學習效果，所花費時間更少，對學習過程滿意度更高。

基于病例學習(case—based learning，CBL)的教學模式第一步就是完善心內科綜合性病例。病例應來自于臨床實際，具有典型性、啟發(fā)性、邏輯性，有利于培養(yǎng)實習生臨床批判性思維和解決問題能力。有多家醫(yī)學院校證實，CBL 相比基于授課學習(1ecture.based learning，LBL)的教學模式更有助于提高實習生臨床決策能力[4]。病例庫面向所有學生開放，每個實習同學都積極參與討論，營造了寬松的教學氣氛。我們教師也參與討論，當學生有疑問時進行解答，并適當提問對討論內容進行引導。通過對綜合教學病例庫的學習，實習同學對心內科常見病的治療方案及診療思維有了初步的認識[5]。本研究結果也顯示，雖然實驗組和對照組學生的理論考核成績無顯著差異，但病例分析和實踐考核成績實驗組顯示了明顯優(yōu)勢。說明案例教學法結合微信平臺對學員的溝通能力、分析能力、臨床問題處理能力等各方面能力都有進一步提高。

微信是一款優(yōu)秀的信息交流工具，是當前年輕人應用最多的通訊平臺，與教學有機結合，將極大方便學員的學習和熱情的激發(fā)[6]。使用微信平臺時我們遵循以下五個原則：①學科建設與教學相結合的原則；②專題學習與個案學習相結合的原則；③理論聯(lián)系實際的原則；④以學生為主體的原則；⑤學習資源精簡的原則。將教學和微信結合，優(yōu)勢明顯：①接受度高：微信操作簡單、精確度高、信息接受便利、消息推送及時、推廣范圍廣等特點。學生也可利用閑暇時間，隨時學習或鞏固知識，遇到難題及時提問，教師隨時解答，不受時間、空間限制[7]；②互動性強：基于微信的互聯(lián)網教學具有很多優(yōu)點，比如互動性、即時性、開放性、共享性、自主性及無紙化等，最顯著的特征就是互動性。并且互動性不受時間、空間限制[8]。師生通過建群，實時分享文字、圖片、影音資料，圍繞感興趣的話題深入討論，還可以分享工作中的趣聞，活躍氣氛；③個體化程度高：微信有一對一、多對一、多對多等特點，還有即時性和延時性的特點，學生的自主性強[9]。遇到疑難病例，實習生可以即時分享、提問，教師可以隨時解答，結合實際，因材施教[10]。

綜上所述，案例教學法結合微信平臺對于提高心內科臨床帶教質量具有很好的促進作用，在提高學員各方面能力上有一定優(yōu)勢，并且打破了時間和空間的局限性，靈活性更強，學員接受度高，可以在心內科臨床培訓的教學中推廣應用。