基于電話(huà)隨訪(fǎng)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年冠心病患者PCI 術(shù)后藥物治療依從性的影響

黃婷

（南寧市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南京）

0 引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。冠心病的治療方法主要為二級(jí)預(yù)防及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），二 級(jí) 預(yù) 防 主 要 內(nèi)容是戒煙和藥物治療[1]。據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡(jiǎn)本）》[2]，PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間要求，術(shù)后阿司匹林100mg/d 長(zhǎng)期維持，接受植入金屬裸支架（bare met al stents，BMS）的患者術(shù)后合用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1 個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12 個(gè)月。相關(guān)研究顯示[3]，PCI 患者術(shù)后1 年內(nèi)有近一半的患者服用抗血小板聚集藥依從性差，部分患者對(duì)PCI 術(shù)后服藥重視不夠，嚴(yán)重影響其預(yù)后。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)手術(shù)患者疾病恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的作用[4-5]。其中，出院后電話(huà)隨訪(fǎng)是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的延續(xù)性護(hù)理，近年在臨床上逐漸得到推廣應(yīng)用[6]。為了提高PCI 術(shù)后患者藥物治療依從性，2016 年1 月～2017 年3 月對(duì)PCI 術(shù)后患者實(shí)施電話(huà)隨訪(fǎng)，提高老年冠心病患者PCI 術(shù)后藥物治療依從性，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院心血管內(nèi)科2018 年1 月至2019 年12 月收治的冠心病行PCI 術(shù)后患者160 例，男78 例，女82 例，年齡65～86 歲，平均（75.2±11.6）歲。疾病類(lèi)型：隱匿型冠心病18 例，心絞痛型冠心病62 例，心肌梗死型冠心病51 例，心力衰竭型和心律失常型冠心病26 例，猝死型冠心病3 例。病程6 個(gè)月～21 年，平均（10.8±10.3）年。文化程度：大專(zhuān)及以上12 例，中專(zhuān)及高中45例，小學(xué)73 例，文盲30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PCI 術(shù)后好轉(zhuǎn)出院患者（靜息狀態(tài)下心率＞60 次/min，收縮壓＞90mmHg，舒張壓＞60mmHg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參加、伴有腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、血糖難控制合并糖尿病患者；②對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻斷藥、血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及他汀類(lèi)藥物過(guò)敏患者。將160 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組79 例和觀察組81 例。兩組患者一般資料比較，均P＞ 0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者出院后按醫(yī)囑均使用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物及他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療至少12 個(gè)月；根據(jù)患者是否存在高血壓、心律失常、心功能不全等疾病使用β-受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如貝拉普利）等，用藥時(shí)間根據(jù)患者具體病情而定，一般將血壓控制在140/90 mmHg 以下，無(wú)明顯心律失常，不存在心功能不全等臨床癥狀或體征。

1.2.2 干預(yù)方法

兩組患者均建立健康檔案及隨訪(fǎng)登記本。具體包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、病程、病情、支架植入數(shù)量、出入院時(shí)間、術(shù)后抗凝治療情況、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話(huà)等，并將隨訪(fǎng)人員的姓名，電話(huà)號(hào)碼及科室聯(lián)系方式制作成名片在出院時(shí)發(fā)放給隨訪(fǎng)患者。

1.2.2.1 對(duì)照組

出院時(shí)告知患者藥物治療必要性和注意事項(xiàng)，出院按醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，6 個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)1 次，了解治療情況及對(duì)患者進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面指導(dǎo)。

1.2.2.2 觀察組

①隨訪(fǎng)方式 在對(duì)照組基礎(chǔ)上由專(zhuān)人采用定期電話(huà)回訪(fǎng)方式干預(yù)患者藥物治療依從性。在患者出院后1 2 個(gè)月內(nèi)，出院后第1 周隨訪(fǎng)第1 次，無(wú)異常情況則前3 個(gè)月每月隨訪(fǎng)1 次，之后每?jī)蓚€(gè)月隨訪(fǎng)1 次，共隨訪(fǎng)8 次，如在隨訪(fǎng)過(guò)程發(fā)現(xiàn)服藥依從性欠佳則隨時(shí)給予增加隨訪(fǎng)次數(shù)。②隨訪(fǎng)內(nèi)容 強(qiáng)化藥物知識(shí)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗血小板聚集、他汀類(lèi)調(diào)脂等藥物的重要性；了解患者治療效果、病情變化并根據(jù)情況指導(dǎo)用藥，及時(shí)提醒定期返院復(fù)查；病情變化時(shí)做好用藥評(píng)估與指導(dǎo)，如：出現(xiàn)胸悶、胸痛等緊急情況時(shí)，指導(dǎo)評(píng)估胸悶、胸痛性質(zhì)后，舌下含服硝酸甘油的方法，藥物需定位放置，以便緊急情況下能及時(shí)含服到口，告知藥物的作用及副作用，如服用后癥狀不但未緩解反而加重提示病情嚴(yán)重，告知呼叫急救車(chē)及尋求醫(yī)院幫助的方法。用藥過(guò)程中出現(xiàn)皮下、牙齦、口腔及鼻黏膜出血時(shí)，指導(dǎo)患者來(lái)院或到鄰近醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查凝血情況，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，避免嚴(yán)重出血事件發(fā)生等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 藥物治療依從性

評(píng)價(jià)出院后12 個(gè)月兩組患者藥物治療依從性。根據(jù)是否按醫(yī)囑服藥分為完全依從（能堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥），部分依從（間斷遵醫(yī)囑或漏服），不依從（服用3 個(gè)月后停止用藥）。

1.3.2 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪(fǎng)患者出院后12 個(gè)月發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常等主要不良心血管事件發(fā)生率及再住院率；出院后12 個(gè)月造影復(fù)查冠狀動(dòng)脈再狹窄率，冠狀動(dòng)脈血管支架植入部位狹窄＜50%為有效，冠狀動(dòng)脈血管支架植入部位狹窄≥ 50 %為無(wú)效（狹窄）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPPS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后藥物治療依從性比較

兩組患者出院后藥物治療依從性比較見(jiàn)表1。由表1 可見(jiàn)，觀察組患者藥物治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者出院后心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈再狹窄率、再住院率比較

兩組患者出院后心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈再狹窄率、再住院率比較見(jiàn)表2。由表2 可見(jiàn)，觀察組患者心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈再狹窄率、再住院率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 兩組患者出院后藥物治療依從性比較 （n）

表2 兩組患者出院后1 年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈再狹窄率、再住院率比較 n（%）

3 討論

3.1 良好的藥物治療依從性是PCI 術(shù)后二級(jí)預(yù)防的重要手段

冠心病PCI 術(shù)后患者合理應(yīng)用抗血小板聚集、他汀類(lèi)、β-受體阻滯劑等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物能明顯降低PCI 術(shù)后不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[7]，PCI 術(shù)后服用12 個(gè)月氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集藥、他汀類(lèi)調(diào)脂藥能明顯降低患者死亡率，良好的藥物依從性是冠心病PCI 術(shù)后二級(jí)預(yù)防的重要手段。本研究在治療過(guò)程了解到，患者對(duì)PCI 術(shù)后服用抗血小板聚集及調(diào)脂藥物的必要性、藥物的特點(diǎn)以及病情的發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識(shí)不夠，患者認(rèn)為PCI 手術(shù)治療成功后病情緩解即等同于已達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，不重視術(shù)后出院的藥物治療；另外，用藥過(guò)程出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)也是影響患者治療因素之導(dǎo)致患者藥物治療依從性差。

3.2 電話(huà)隨訪(fǎng)可提高老年患者PCI 術(shù)后藥物治療依從性

住院期間，冠心病患者每天在醫(yī)務(wù)人員的督促指導(dǎo)下基本能按醫(yī)囑定時(shí)服藥，PCI 患者出院后往往隨著時(shí)間的推移，住院期間得到的宣教知識(shí)逐漸淡忘，藥物治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)，老年冠心病患者PCI 術(shù)后藥物治療依從性觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：對(duì)照組老年患者PCI術(shù)后出院時(shí)，護(hù)士向患者交代藥物治療必要性和注意事項(xiàng)，出院后復(fù)診時(shí)只對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行指導(dǎo)，而未考慮患者是否繼續(xù)遵從藥物治療意愿。而觀察組在出院后由專(zhuān)人通過(guò)定期電話(huà)回訪(fǎng)方式干預(yù)患者藥物治療依從性，向患者說(shuō)明長(zhǎng)期服用氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑及他汀類(lèi)藥物的必要性和重要性，藥物作用及副作用，讓患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后1 年內(nèi)堅(jiān)持服藥是減少支架內(nèi)再狹窄和改善預(yù)后最重要的治療時(shí)期。王玲等[8]研究表明，在傳統(tǒng)疾病治療方案加上藥物隨訪(fǎng)咨詢(xún)服務(wù)等延伸護(hù)理干預(yù)，能使老年冠心病患者提高對(duì)疾病不良預(yù)后的認(rèn)識(shí)，提高其服藥依從性。隨訪(fǎng)過(guò)程中，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性用藥指導(dǎo)及疾病知識(shí)宣傳，能夠幫助患者逐漸正確認(rèn)識(shí)所患疾病、病情發(fā)展、藥物的療效及不良反應(yīng)，克服不良情緒，提高患者藥物治療依從性。

3.3 電話(huà)隨訪(fǎng)可降低老年患者PCI 術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈再狹窄率及再住院率

研究表明[9]，服藥依從性差導(dǎo)致的藥源性疾病占老年人入院原因5%～23%，占門(mén)診就醫(yī)老年人的1.75%，占老年人死亡的0.1%。對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病，未按照醫(yī)囑服藥增加10%～40%再入院率，而相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%～80%[10]，提示冠心病患者服藥依從性好可減少心血管不良事件發(fā)生率及再住院率。王志永等[11]長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究結(jié)果也顯示，PCI 術(shù)1 年后長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和小劑量氯吡格雷（25mg/d）同單用阿司匹林相比能明顯降低心源性死亡、非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛及缺血性腦梗死發(fā)生率，同時(shí)不增加出血事件的發(fā)生率，對(duì)白細(xì)胞、血小板無(wú)明顯影響，堅(jiān)持藥物治療也是防止再狹窄的重要措施。由表2 可見(jiàn)，對(duì)照組和觀察組出院后1 年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈再狹窄率、再住院率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)論

綜上所述，電話(huà)隨訪(fǎng)能有效提高出院老年冠心病患者PCI 術(shù)后藥物治療依從性，從而改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。在電話(huà)隨訪(fǎng)中護(hù)士應(yīng)積極調(diào)動(dòng)主管醫(yī)生共同參與，以便及時(shí)根據(jù)患者病情，進(jìn)行相關(guān)用藥調(diào)整與指導(dǎo)，改變患者對(duì)疾病和藥物理解的誤區(qū)，避免患者認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)而停藥，進(jìn)一步提高患者對(duì)藥物治療依從性。